DES MUSCLES SPINAUX

Avant de parler du signe des spinaux, il est utile de rappeler quelques notions anatomiques sur la conformation, la situation, les rapports et la physiologie des muscles spinaux. Cette étude rapide permettra de comprendre comment ces muscles, par une excitabilité d’origine réflexe sans doute, peuvent entrer en action de manière à constituer le signe qui porte leur nom.

On peut diviser les muscles de la région lombodorsale en trois groupes. Sur un premier plan audessous de la peau, nous rencontrons le grand dorsal.

Ce muscle triangulaire s'étendant de la région spinale dorso-lombaire et de la crête iliaque, jusqu’à l’'humérus, ne nous intéresse pas pour ce que nous avons à démontrer.

Au-dessous de ce muscle, au niveau de la région lombo-dorsale proprement dite, se trouve le muscle petit dentelé postérieur. Ce muscle petit dentelé

postérieur recouvre les muscles spinaux du moins au niveau de la région lombaire supérieure. Au-dessous de ce muscle, en effet,se trouve une gouttière large et profonde qui s’étale de chaque côté de la colonne vertébrale entre la série des apophyses épineuses el les côtes. Cette gouttière est remplie par trois formations musculaires importantes affectant une direction longitudinale, et s'étendant comme la gouttière elle-même du sacrum à la région cervicale. Ce sont :

1° Le muscle iléo-costal ou sacro-lombaire ;

2° Le muscle long dorsal ;

3 Le muscle transversaire épineux.

De ces trois muscles les deux premiers sont situés sur un plan superficiel : l’iléo-costal en dehors, le long dorsal en dedans. Le troisième est au-dessous : ce sont les deux premiers seuls qui nous intéressent. Ils font partie de ce qu’on appelle la masse musculaire commune, mais ils s’en différencient nettement par leurs fibres musculaires propres et leurs \insertions respectables.

Le muscle iléo-costal ou sacro-lombaire prend naissance sur la crête iliaque, sur la tubérosité iliaque, et sur l’aponévrose qui le rattache à V'apophyse épineuse des vertèbres lombaires et sacrées. De là, il se porte verticalement en haut et atteint bientôt la douzième côte. Il continue ainsi son trajet jusqu’à la nuque.

Le long dorsal forme la portion superficielle et interne de la masse commune. Il se détache plus

spécialement des apophyses épineuses des vertèbres lombaires, de la crête sacrée et de la partie interne de l’aponévrose spinale. Comme l’iléo-costal en dedans duquel il est situé, il s'élève verticalement en haut, parcourt toute la région dorsale et s'arrête à la région cervicale. Il s’insère sur les seize groupes vertébraux costaux qu’il longe, en leur donnant un faisceau épineux, un faisceau transversaire pour l’apophyse transverse, un faisceau costal pour les vertèbres munies de côtes.

A la région lombaire, les insertions du long dorsal se modifient : les faisceaux épineux font défaut, les faisceaux transverses se fixent aux tubercules apophysaires, les faisceaux costaux aux sommets de l’appendice costiforme.

Tels sont le trajet et les insertions de ces deux muscles qui nous permettront d'établir notre diagnostic de pleurésie.

Envisagés au point de vue de leur action,ces muscles sont essentiellement extenseurs de la colonne vertébrale. Par leur contraction ils renversent cette colonne en arrière ou bien ils la redressent quand elle a été fléchie. Par leur élasticité et leur tonicité ils luttent constamment contre le poids des viscères qui, constamment aussi, tend à incliner le corps en avant. Quand ces muscles se contractent d’un seul côté, ils impriment à la colonne vertébrale un mouvement d’inclinaison latérale et aussi un mouvement

de rotation.

G. Lauriat. 3

Le signe des spinaux comprend en réalité un ensemble de signes qui ont tous pour cause première la contraction spasmodique des muscles spinaux. Du côté de l’épanchement pleural, les muscles, par une action réflexe, conservent une tonicité exagérée, même quand le corps est à l’état de repos, quand ils n’ont plus à exercer leur action physiologique.

Les spinaux ont en effet, nous l’avons vu, un rôle important dans le maintien de la station verticale, et aussi dans la flexion ou le redressement de la colonne vertébrale. Mais leur action cesse quand le corps est au repos, couché par exemple sur un plan horizontal. L'action des muscles d’un côté cesse, quand le corps s’hyperfléchit de ce côté, tandis que ceux du côté opposé sont contraciés pour essayer de corriger l’hyperflexion.

Or, chez un pleurétique, les spinaux correspondant à la plèvre lésée sont en contraction per-

mauerte, que le corps soit en station verticale ou’à

l’état de repos. On peut très bien s'en apercevoir par différents procédés.

Examinons le dos d’un pleurétique. On l’aperçoit comme figé, comme paralysé du côté malade. On remarque en outre que ce côté présente à la vue une masse musculaire étendue en largeur, occupant toute la région dorso-lombaire, limitée en dedans par les épines des vertèbres dorsales, en dehors par un bord parfois légèrement saillant, en haut par les premières côtes, en bas par le bord supérieur de los iliaque et l'articulation sacro-iliaque. Cette masse, visible souvent à l’œil nu, est due à la contraction des deux muscles spinaux, le long dorsal en dedans, l’iléo-costal en dehors. Ces deux muscles, par leur contraction réciproque, rapprochent leurs bords contigus, effaçant ainsi l’espace laissé libre entre eux. Ils forment alors une masse commune saillante, fortement élargie. Les deux muscles entrent en action avec une force égale. Chez un individu sain, seul le long dorsal est en tension en vue de la conservation de l'équilibre. L’iléo-costal n'intervient qu’accessoirement quand, par exemple, on imprime au corps des mouvements de rotation ou de flexion. On le voit se contracter ou se relâcher à tour de rôle, faisant varier ainsi la largeur de la masse musculaire. |

Chez un pleurétique, au contraire, la masse musculaire est immuable. Elle garde toujours la même largeur.

Les deux muscles se contractent à parts égales et

gardent toujours leur tonicité durant tout le cours de la maladie.

Il suffit d’ailleurs de comparer le côté sain et le côté malade pour se rendre compte de la différence de contraction.

Quelquefois le signe n’est pas très visible, surtout chez des gèns gras, dont le dos est fortement arrondi. Le palper peut permettre alors de se rendre bien compte de cet élargissement de la masse musculaire. Que nous indique-t-il? Il nous permet de délimiter la masse élargie. D'autre part il nous montre la tonicité musculaire augmentée.

On sent très bien que le creux, la gouttière qui. existe à l'état normal entre les deux muscles existe plus, que la masse est continue, commune. D'autre part on sent la masse contractée, élargie. On peut à la rigueur la limiter en dehors avec les doigts.

On se rend compte plus nettement de la contraction spasmodique de ces muscles en fléchissant le dos du côté malade d’abord, puis du côté sain.

Du côté malade on remarque :

1° Quela masse musculaire est plus facilement sentie ;

2° Qu'elle est en contraétion,qu'elle ne perd pas sa tonicité malgré l’hyperflexion du corps de ce côté.

Faisons la même chose du côté sain, la masse musculaire est facilement sentie aussi, on s'aperçoit qu’elle est moins large que du côté opposé, et que

es muscles sont relâchés.

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Tels sont les deux grands signes, les deux principaux fournis par les muscles spinaux :

Signes de la vue et du palper. Sensation de caoutchouc dur au palper.

A côté de ces deux signes primordiaux il existe un signe secondaire qui peut manquer quelquefois,mais dont la présence ne rend que plus net le signe des spinaux : cest le signe du réflexe ou du marteau.

Pour le mettre en évidence il faut percuter avec un marteau la région dorsale entre le bord interne de l’omoplate et la colonne vertébrale, à deux ou trois travers de doigt en dehors des apophyses épineuses à la hauteur des cinquième, sixième, septième vertèbres dorsales. Dans ces conditions, on a deux sortes de sensations: une tactile, l’autre visuelle. |

Celle-ci se révèle par une contraction réflexe, visible à l’œil nu, de tout le faisceau moyen du long dorsal, et qui part du point percuté pour aboutir en bas aux attaches épineuses lombaires. Nous avons pu nous rendre compte de ce signe chez 14 malades sur 25 atteints de pleurésie.

Nous devons avouer cependant que cette contraction peut exister du côté sain. C’est ainsi que chez deux malades nous l’avons observée des deux côtés. Mais elle est beaucoup moins nette. Cette contraction peut exister aussi en dehors de tout épan- | chement pleural, chez tout malade dont la réflectivité musculaire est exagérée, notamment chez des

cachectiques, des alcooliques, des neurasthéniques.

Ce symptôme n’a donc de valeur que si les deux premiers signes de la vue et du palper existent aussi. Il ne fait que renforcer leur valeur.

La sensation tactile, bien que fournissant une donnée moins objective, est plus importante. Nous avons déjà vu que la palpalion de la masse musculaire lombaire donnait, du côté de la pleurésie, immédiatement au-dessous de la douzième côte, une sensation de tension élastique, en même temps que d’élargissement de la masse. Cette sensation s’accuse par la percussion au marteau des attaches supérieures du long dorsal. Tantôt le muscle semble vibrer comme une masse de caoutchouc dur que l’on frapperait, tantôt ses fibres se contractent sous le doigt. Si cette contraction est forte elle peut être visible sous la peau comme nous venons de le décrire, et alors le signe pleural se présente à son complet.

Il nous faut remarquer,en passant ,que le signe du marteau est seulement dû à la contraction réflexe du long dorsal. L’iléo-costal, beaucoup plus en dehors que le point percuté, n’entre pas en Jeu.

Tel est le signe des spinaux dans son ensemble.

Ilse divise donc en trois signes principaux: 1° signe de la vue : élargissement de la masse musculaire ; 2 signe du palper : sensation de contraction de la masse (sensation de caoutchouc dur); % signe du marteau: contraction réflexe visible et sentie à la main.

Deux questions se posent maintenant:

1° Ce signe existe-l-il dans toutes les pleurésies ?

2° Existe-t-il à l’état complet ?

À la première question nous répondrons mieux par des preuves, en reproduisant quelques observations de pleurésie chez lesquelles nous lavons toujours rencontré, D'autre part, la statistique établie par Ramond le prouve nettement. Sur 76 cas de pleurésie aiguë, le signe a toujours été rencontré.

Ce signe existe-t-il toujours au complet ? Les deux signes de contraction et d’élargissement existent toujours. On les sent surtout netlement à la palpation. Quant au signe réflexe, il est inconstant et n’est pas de plus spécial à la pleurésie,comme nous l'avons dit plus haut.

Il arrive parfois que le signe des spinaux est légèrement ébauché du côté sain. Ramond a bien étu- dié ce phénomène :

« Le fait, quoique rare, nous avait tout d’abord surpris, dit-il. Cependant une observation attentive nous montra qu’il coexistait alors avec une forte matité correspondante du triangle de Grocco. On sait en effet que, dans beaucoup de pleurésies, il existe en arrière, à la base de la plèvre saine, une aire de matité triangulaire, dont la signification n'est pas encore précisée. Or, sur 7 cas que nous avons observés, il nous est arrivé 3 fois de trouver par la ponction une petite quantité de liquide dans le cul-de-sac inférieur de cette plèvre supposée normale. Nous n’avons pas la prétention d'expliquer de la même façon tous les cas où existe le signe de Grocco, mais nous sommes en droit de conclure que lorsque

tonte

le signe des spinaux existe à l’état d’ébauche du côté réputé sain, il est permis de suspecter l’existence d’un léger épanchement pleural concomitant (1).

Ainsi donc, le signe des spinaux existe du côté supposé sain, parce qu’en réalité un épanchement ignoré s est produit dans le cul-de-sac de la plèvre. Nous attirons fortement l'attention sur ce signe révélateur d’une pleurésie latente. Il ouvre les yeux du praticien et le pousse à rechercher soigneusement les autres signes d'épanchement.

La durée du signe des spinaux dépasse celle de la pleurésie de trois semaines à un mois. Le signe peut donc servir à élablir un diagnostic rétrospectif d'épanchement. Ramond prétend qu'il l’a observé plus tardivement: six mois, neuf mois et même trois ans dans un cas exceptionnel. « [l semble, ajoute-t-il, que la persistance du signe soit d’un pronostic relativement fâcheux. Il indiquerait que le processus inflammatoire survit à l’épanchement et que la guérison de la pleurésie n’est qu'apparente.

Nous pouvons ajouter encore que le signe des spinaux est aussi très précoce et qu'il existe dès le début de le pleurésie.

Nous donnons ci-dessous quelques observations de pleurésies prises dans les différents services des

hôpitaux.