CHAPITRE III

Symptôme et Diagnostic

La lecture des observations précédentes nous a montré à quelles funestes erreurs d’interprétation ont pu donner lien les sylnptômeis observés dans les cas de sphacèle des fibromes gravidiques et combien le diagnostic d’une pareille affection est difficile:

Cappie, croyant à une hémorragie interne, pratiquait un avortement dont les conséquences furent désastreuses.

Krukenberg, après avoir hésité longtemps sur la situation de l’utérus qu’il plaçait tantôt à droite, tantôt à gaucho de la ligne médiane, se contentait finalement du diagnostic de suppuration, et son intervention, trop timide, loin de l’enrayer hâtait le dénouement fatal.

Braun, Bouilly, Ribemont-Dessaignes pensaient à un kyste de l’ovaire à pédicule tordu.

Dans le cas de Grosse enfin, les difficultés d’examen étaient telles que l’on écarta non seulement l’ hypothèse de fibrome mais encore celle de grossesse.

Cette question du diagnostic est donc capitale, une intervention rapide et énergique pouvant seule sauver la malade. Il nous faut donc chercher des signes cliniques capables de

nous mettre sur l,a voie du diagnostic et de nous y maintenir.

Lorsqu’un fibrome subit la mortification, en général il augmente de volume. La circulation en effet, n'y est pas brusquement supprimée ; il y a d’abord gêne puis arrêt de la circulation de retour avant que le cours du sang artériel ne soit interrompu à son (our. De cet engorgement veineux résulte l’accroissement rapide de la tumeur que la’ grossesse amplifie encore dans une certaine mesure. En même temps, la consistance dure et élastique du myome devient moins ferme, la tumeur se ramollit, donne en certains points l’impression de la fluctuation. Puis les symptômes péritonéaux apparaissent.

La douleur ne fait jamais défaut. Généralement localisée an niveau du fibrome, exaspérée par la pression si légère soit-elle, rendant parfois tout mouvement impossible, elle ne cède pas toujours au repos. C’est elle qui avertit la malade du danger que court sa grossesse, c’est pour elle que l’on va consulter le médecin.

La fièvre manque rarement mais elle est parfois très discrète. Intense, à type irrégulier, précédée de violents frissons dans le cas de Krukenberg elle ne fut marquée dans celui de Ribemont-Dessaignes que par de légères élévations de 1°. 1°5... Ce sont là les (deux types extrêmes, le premier correspondant au fibrome gravement infecté; le second à une nécrose probablement aseptique. En général, cette hyperthermie quelle que soit son intensité, est remarquable par sa persistance; elle se maintient pendant des semaines (montant peu à peu, cependant que l’état général s’aggrave.

Les douleurs deviennent insupportables, le plus petit frôlement au niveau de la tumeur est intolérable, les vomissements, rares au début, augmentant de fréquence, le ventre est ballonné, la malade n’a plus de repos et dépérit à vue d’œil. La rétention d’urine, la constipation ne sont pas rares.

Lorsque la maladie est arrivée à ce stade, l’avortement est presque inévitable. L’irritation locale produite par le fibrome

sphacélé excite les fibres utérines et T expulsion du fœtus en est la conséquence fatale. L’utérus, privé de la barrière de son épithélium est alors livré sans défense à l’infection, heureux encore quand la rétention placentaire et la putréfaction du délivre ne viennent pas aggraver la situation. Le péritoine lui-même, s’il a résisté jusqu’alors, cède le plus souvent sous l’effort des contractions utérines: C’est i' irruption des germes infectieux d,ans la cavité péritonéale, c’est la septicémie dont rien ne pourra arrêter la marche foudroyante.

Tel est, brièvement esquissé, le tableau symptomatique du sphacèlc des fibromes gravidiques. Y a-t-il là des éléments suffisants pour le diagnostic de cette redoutable complication ?

Et d’abord, les commémoratifs doivent être étudiés avec le plus grand soin. En présence d’accidents douloureux au CGurs d’une grossesse, le médecin devra rechercher les antécédents fibromateux. Existait-il une tumeur abdominale avant la gravidité, y a-t-il eu des métrorragies, comment étaient les règles, y a-t-il eu des grossesses antérieures et comment se sont-elles passées? Autant de questions qu’il est nécessaire d’approfondir.

S’enquérir ensuite de la date présumée de la grossesse, en rechercher les signes, ramollissement du col, battements du cœur fœtal, gonflement des seins, sécrétion lactée.... Comparer le développement de l’ abdomen avec son développement normal à cette époque de la gravidité;

Le palper abdominal et le toucher vaginal pratiqués méthodiquement apporteront toujours des éléments précieux pour le diagnostic. Cet examen devra parfois être pratiqué sous chloroforme en raison de l’hyperesthésie. Il faudra tenir grand compte de cette dernière car nous la retrouvons très nette dans ton tes nos observations (sauf celle de Krukenberg où le fibrome s’était développé en arrière de l’utérus).

On cherchera à fixer les limites de l’utérus gravide. L’auscultation attentive si la grossesse est assez avancée, la pal-

pation révélant une différence de consistance, la percussion qui montre le plus souvent des nuances dans la sonorité; la localisation de la douleur enfin et la zone d’hyperesthésie permettront cette délimitation.

La tumeur étant isolée, étudier sa consistance.

Est-elle inégale ou uniforme, ferme ou molle, y a-t-il de la fluctuation ? Est-elle lisse ou bosselée ?

Est-elle indépendante de l’utérus ou fait-elle bloc avec lui? Il est important de préciser chacun de ces points.

La coloration des téguments pourra également éclairer le diagnostic. M. Chavannaz qui a attiré l’attention sur ce point a toujours observé dans les cas de fibromes sphacéléis une teinte jaunâtre peu fréquente chez les fibromateuses et se rapprochant de celle qu’on rencontre chez les cancéreux ou encore chez certains infectés. Cet aspect spécial du revêtement cutané joint à la douleur localisée au niveau de la tumeur et aux poussées fébriles constitue pour M. Chavannaz une véritable triade symptomatique, en l’absence, bien entendu, de tout écoulement sanieux ou purulent.

Nous voyons maintenant quelles sont les affections susceptibles de nous égarer et s’il nous est possible de les éliminer.

Si l’on ignore la présence du fibrome et si l’on a f a^it le diagnostic de grossesse, l’accroissement rapide du volume du ventre peut faire songer à un hydramnios. La gravité des symptômes et les renseignements fournis par l’examen écarteront promptement cette hypothèse.

La grossesse tubaire nous retiendra plus, longtemps. La rupture de la trompe peut, en pareil cas, causer des troubles tout à fait analogues à ceux des fibromes gravidiques sphacélés: Douleur, symptômes péritonéaux, tumeur faisant corps avec l’utérus. Nous avons vu que, dans le cas observé par M. Chavannaz, le véritable diagnostic fut mis en balance avec celui d’hématocèle antélatéro-utérine et que ce fut ce dernier qui l’emporta. Cependant la température monta jusqu’à 39° et, comme M. Chavannaz, nous croyons qu’en l’oc-

currence c’était là le seul signe capable d’éclairer le diagnostic, la résorption d’un épanchement sanguin entraînant rarement une élévation de température aussi forte.

Bien plus souvent, les troubles occasionnés par la gangrène du fibrome seront mis sur le compte d’un kyste de l’ovaire (Braun, Thorn, Bouilly...). La torsion du pédicule ou la suppuration du kyste entraînant en effet dans ce cas les mêmes symptômes péritonéaux que nous avons constatés, vomissements, douleur \ ballonnement du ventre, température. Le ramollissement du fibrome donnant l’impression de fluctuation vient encore à l’appui de ce diagnostic qui ne saurait être écarté facilement. Le palper combiné au toucher, en permettant de constater .,l’ indépendance de la tumeur vis-à-vis de l’utérus apporte un argument en faveur de la tumeur ovarienne. Le durcissement de la tumeur pendant les contractions utérines plaide au contraire en faveur du fibrome (Lepage et Mouchette). D’ailleurs, quel que soit le diagnostic préféré, l’intervention s’impose et l’ouverture de la cavité abdominale, en fixant le diagnostic, dictera au chirurgien la conduite à tenir. \

Les affections cancéreuses de l’appareil génital pourront être éliminées le plus souvent en raison de la marche rapide de la maladie, de l’âge de la patiente, de F absence de ganglions et du retentissement en général moins grave sur l’état général.

Parmi les autres affections dont la brusquerie des symptômes pourrait éveiller l’idée, nous citerons F appendicite que la recherche du point de Mac Burney, les symptômes intestinaux et l’examen de l’appareil génital permettront d’écarter; les coliques hépatiques et néphrétiques dont les localisations douloureuses sont assez spéciales pour qu’un examen attentif suffise à les éliminer; l’étranglement interne enfin qui s’annonce également par des symptômes péritonéaux alarmants mais où le météorisme, le hoquet et les troubles intestinaux donneront la clef clu diagnostic.

En résumé les principaux signes qui permettront de sup-

poser le sphacèle dans un fibrome gravidique sont F accroissement rapide et le ramollissement de la tumeur, la douleur localisée à son niveau, l’atteinte assez sérieuse de l’état général caractérisée par la coloration jaunâtre des téguments et les poussées fébriles souvent très discrètes d’ailleurs. Lorsque le médecin est averti ,de la présence de la tumeur fibreuse antérieurement à la grossesse, sa tâche se trouve encore facilitée. Dans le cas contraire, en serrant de près le passé de la malade et en la soumettant à un examen méthodique et minutieux, nous pensons qu’on peut arriver au diagnostic.

Pronostic

Le pronostic est toujours grave.

Le diagnostic n’a-t-il pas été fait, et le médecin, partisan d’une douce expectation, laisse-t-il évoluer la grossesse dont les symptômes actuels ne lui paraissent pas devoir troubler le cours? ;

Les risques courus par la malade sont grands car, outre Finfection péritonéale qui est à craindre, l’inévitable avortement, offrant aux germes septiques la plaie saignante de la muqueuse utérine, vient ouvrir les portes à la septicémie et hâter le dénouement fatal. En outre, épuisant la malade par les hémorragies qu’il entraîne, il lie les mains au chirurgien et enlève â la femme sa seule chance de salut.

Si, au contraire, le diagnostic a été fait à temps, si le sphacèle n’est pas trop étendu, l’état général peu atteint, le médecin est en droit d’attendre la guérison d’une intervention rapide et énergique. Cette intervention est cependant toujours délicate en raison des dangers d’infection péritonéale, d’hémorragies et aussi à cause des adhérences souvent très fortes que la tumeur a contractées avec les organes

voisins.

Traitement

Nous ne trouvons pas d’opinions très précises au sujet des fibromes gravidiques sphacélés, la plupart des auteurs n’envisageant point la possibilité de cette complication. En ce qui concerne les autres troubles causés par ces fibromes deux camps sont en présence, préconisant deux méthodes de traitement tout à fait opposées: Ce sont les interventionnistes et les abstentionnistes.

Les accoucheurs et la plupart des chirurgiens sont pour l’ expectation: Pinard. Lepage, Brindeau, Routier, Quénu, Segond, Delbet se rangent à cette opinion. Warnier est du même avis, estimant que les risques que court la mère ne sont pas suffisants pour mettre je bistouri à la main et même s’il y -a doute, ce doute doit profiter à l’enfant.

Cependant, presque tous ces auteurs pensent qu’en présence de symptômes alarmants, l’intervention s’impose. C’est ainsi que, pour Pozzi, l’intervention devient légitime pendant la grossesse lorsque surviennent des accidents graves pouvant compromettre la vie du malade.

Parmi les interventionnistes, il nous faut citer Bœcker, dont nous avons déjà parlé, Schrœder et son école, Kaltenbach. Faure. Labadie-Lagrave, Schwartz, Legueu.. Richelet dont l’opinion semble résumer celle de cette école déclare qu’il y a lieu de sacrifier une grossesse problématique à une intervention sûre et que, dans certains cas, le chirurgien doit agir préventivement s’il veut sauver la fem- Ine Bœcker est très affirmatif au sujet de l’intervention dans les complications qui nous occupent. La nécrose est, pour lui, la complication la plus terrible. « Elle évolue sourdement jusqu’à la gangrène et se révèle alors par des phénomènes infectieux de haute gravité. On rejettera toute expectation lorsqu’on aura des motifs sérieux de la soupçonner.»

D’autres auteurs, moins exclusifs, ont essayé de préciser les indications opératoires.

Frank en arrive à conclure que les hémorragies, F accroissement rapide du fibrome et surtout la nécrose sont de nature à légitimer l’intervention « Nous pouvons poser comme règle, dit-il, que les my ornes seront l’objet d’opérations seulement si nous pouvons présumer qu’ils causeront des troubles de la grossesse, de F accouchement ou des suites Ide couches.

Il est clair qu’on entreprendra mainte opération pour prévenir ces troubles. Tliorin, Mackenrodt, Seeligmak semblent tout disposés à intervenir dans ces conditions et Font fait maintes fois.

Nous voyons donc que si les avis sont partagés en ce qui concerne les fibromes bénins ou n’entraînant pas de graves désordres, en revanche, dès que le sphacèle entre en jeu, il n’y a plus de division et les plus farouches abstentionnistes votent eux-mêmes pour le traitement chirurgical. En quoi va-t-il consister?

Ici, nous retombons dans les divergences de vues. Pour certains, l’opération de choix est la myomectomie que d’autres repoussent, préférant fi a cure radicale; nous trouvons des partisans de la voie vaginale alors que' la plupart n’admettent que la laparotomie.

Il est cependant une opération, autrefois vantée, que tous repoussent avec la même énergie; C’est l’opération palliative, avortement ou accouchement prématuré. Nous n’insisterons pas sur cette méthode désastreuse dont les risques sont trop grands, le bénéfice trop douteux pour qu’on puisse y songer un seul instant. Les résultats obtenus par Cappie et Braun (qui avaient pour excuse d’ignorer l’existence du fibrome) montrent suffisamment les dangers d’une pareille intervention.

Pour les opérations curatives, deux voies d’accès s’offrent au chirurgien: la voie abdominale et la voie vaginale,

Nous envisagerons d’abord cette dernière qui, assez dé-

laissée jusqu’à ces dernières années, offre pourtant de réels avantages et est nettement indiquée dans un certain nombre de cas que nous allons essayer de préciser.

Pour les myomes pédiculés du col, faisant saillie dans la cavité vaginale, la question ne se pose même pas; il faut intervenir par les voies naturelles et pratiquer l’ énucléation de ce myome, opération facile, peu grave, et qui offre le grand avantage de permettre, dans les cas heureux, la continuation de la grossesse. L’observation de Thorn (Obs. X), plaide nettement en faveur de cette méthode. Un myome du col, facilement accessible, fut énucléé, ce qui rendit possible l’accouchement retardé par cet obstacle et sauva

la mère% l’enfant ayant déjà succombé.

Il est un autre cas où la voie vaginale doit être préférée à la laparotomie: lorsque le sphacèle du fibrome a causé l'avortement et que le chirurgien doit intervenir après l’expulsion du fœtus. Mais alors la myomectomie n’est plus suffisante pour protéger la mère contre l’infection. L' hystérectomie est ^lors nécessaire.

Cette opération, quoique favorisée par l’élasticité et la souplesse des tissus ramollis par la grossesse, devra cependant être menée avec précaution, les parois utérines amincies se déchirant avec la plus grande facilité. L’emploi des fortes pinces de J.-L. Faure, donnant une large prise au chirurgien permettent d’éviter ce danger. Nous avons vu que Martin, appelé pour un fibrome sphacélé, aussitôt après un accouchement, dut se contenter d’enlever par morcellement la tumeur putréfiée et qu'il obtint la guérison. C’est là un cas particulièrement heureux et nous ne croyons pas qu’il soit prudent d'imiter cette conduite que l’auteur avoue d'ailleurs n’avoir suivie qu’à regret.

Enfin, même dans le cas de fibrome interstitiel dans un utérus gravide, on peut encore songer à la voie vaginale; c’est naturellement à rhystérectomie que l’on aura recours en pareille circonstance mais il faut, pour mener à bien cette opération, que la grossesse soit peu avancée, le fibro-

me pas trop volumineux, les difficultés d’abaissement de l’utérus par le vagin augmentant avec le volume de cet organe. La rupture utérine est toujours à craindre, l’hémorragie par décollement du placenta (surtout si le fibrome est situé sur le segment inférieur) est également possible, mais ces dangers ne sont pas suffisants pour déconseiller une méthode cpii offre, par ailleurs, des avantages trop réels. Nous pensons donc qu’en présence d’un fibrome gravidique sphacélé, on devra toujours penser à une opération vaginale lorsque la grossesse n’a pas dépassé le cinquième mois et quand la tumeur n’est pas trop volumineuse.

En toul autre cas, la voie abdominale, large et claire, per-

mettant au chirurgien un examen précis qui est en quelque sorte la révision du diagnostic, doit être préférée. Laissant toute liberté pour les détails de l’intervention, elle fournira à l’opérateur tous les éléments nécessaires au choix de cette dernière. Myomectomie? Hystérectomie? Quelle sera la méthode d’élection?

La myomectomie offre l’avantage de permettre la continuation de la grossesse tout en supprimant le fibrome: Elle devrait donc être l’opération idéale. Mais c’est aussi une opération difficile et dangereuse au cours de la grossesse, en particulier lorsqu’il s’agit de fibromes interstitiels. Elle laisse en effet, la paroi utérine plus mince, moins résistante, et de cet affaiblissement peuvent résulter des complications graves telles que; avortement, hémorragie dans la loge, accouchement prématuré, rupture utérine. L’hémorragie est également à craindre, dans les cas de fibrome à large pédicule en rapport de voisinage avec l’insertion placentaire. Enfin quand la tumeur est infectée, il n’est guère prudent de conserver un utérus dont les rapports vasculaires sont trop intimes avec le myome pour que l’infection ne l’ait pas atteint quelque peu. Nous avons vu que M. Chavannaz, après aoir pratiqué avec succès une myomectomie abdominale, se décida

à sacrifier 1 utérus, la tumeur ayant été reconnue sphacélée. Au contraire Bouilly (Obs. VII) et Laroyenne (Obs. XV)

ayant fait l’opération conservatrice pour des fibromes infectés virent leurs malades succomber peu de jours après.

Nous croyons donc que la myomectomie est rarement indiquée pour les fibromes gravidiques sphacélés. Cependant on peut y songer lorsque le fibrome est pourvu d’un mince pédicule, lorsqu’il est unique et surtout indemne de tout processus microbien. Les succès de Ribemont-Dessaignes (Obs. VIII) et de Thorn (Obs. XI) dans des casToù'ees conditions se trouvaient réunies sont assez encourageants sur ce point.

En tout autre cas, il vaut mieux suivre le conseil de Bœcker « fa laparotomie étant chose grave, préférez, lorsque vous êtes acculé, rhystérectomie qui supprime toute crainte de récidive ». Ici encore nous avons le choix entre deux méthodes, ablation totale ou subtotale. Sacrifieronsnous l’utérus tout entier ou laisserons-nous le col?

C’est à l’opérateur qu’il appartient de choisir la méthode qu’il croit offrir le plus d’avantages ou le minimum de dangers. Sa conduite variera selon le degré du spliacèle et le plus ou moins d’intimité des rapports entre la tumeur et l’utérus.

(Si le dôme vaginal peut être laissé en place, on doit préférer cette façon de faire rqui présente l’avantage de simplifier l’ opération, de réduire au minimum les chances d’infection par le vagin et qui pour l’avenir laisse à la femme un vagin normal. L’existence de la grossesse n’augmente en rien la difficulté de cette opération; Schrœder disait même que l’ élasticité du col et des ligaments la rendaient plus aisée pendant la grossesse qu’en dehors de cette époque. Kaltenbach fut le premier (1880) à pratiquer cette méthode d’amputation supravaginale » qu’il estimait indiquée dans tous les accidents menaçant la vie de la mère

Mais le dôme vaginal avec une petite portion du col 11e peut pas toujours être laissé en place impunément, lorsque par exemple, cette partie du col est infectée ou seulement suspecte. Dans ce cas, l’hytérectomie totale s’impose, la thermocautérisation n’étant pas une garantie suffisante contre un

Bablet

moignon utérin soupçonné d’infection. Cette opération n’est pas plus dangereuse que la précédente; la mortalité y est sensiblement la même mais ici encore le chirurgien devra redoubler de précautions s’il veut obtenir de bons résultats. La protection du péritoine par des compresses sera pratiquée avec plus de soin que jamais, la péritonisation sera faite minutieusement, le drainage sera prudent.

Faite dans de telles conditions l’ hystérectomie totale ou partielle amènera le plus souvent la guérison. Nos observations montrent d’ailleurs que, dans tous les cas où elle fut tentée pour des fibromes gravidiques plus ou moins sphacélés, le succès fut complet. Les rapports de Zweifel, Reymond, Bonaniy, Dénions, et Chavannaz en font foi.