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« Dañs la miction volontaire et sur demande, le facteur le plus effectif est constitué par le relâchement volontaire du col vésical : affirmé par REYrisH (1) en 1897, non accepté alors, on l’a maintenant sous les yeux avec l’uréthroscopie postérieure » (LE- MOINE 1924).

Nous sommes ainsi amenés à aborder la question si complexe de 1a PHYSIOLOGIE DE LA MICTION.

Comme le montrent sans discussion les constatations endoscopiques, comme d’ailleurs le faisait prévoir l’anatomie, c’est la lèvre postérieure du col qui, se retirant en arrière, ouvre l’orifice vésico-uréthral. MERCGIER l'avait déjà vu, qui disait que la musculature cervicale fonctionne comme une soupape et non comme un sphincter.

Mais comment est produit ce recul de la lèvre postérieure? Une première condition à ce recul est l’inhibition du sphincter. Pour O. SCHWARTZ il y aurait décontraction active, «détonisation». Ensuite la vessie, qui est entrée en contraction du fait de sa sensibilité à la distention, va, par l’action de ses fibres verticales, exagérer et compléter le relâchement de l’anneau sphinctérien.

VERSARI, DRAGONAS attribuent ce rôle aux fibres longitudinales postérieures de la couche externe. Cette couche a une double action : dans un premier temps, elle redresse ses courbures, diminue la capacité vésicale et comprime son contenu (ses extrémités sont fixes au niveau du col, plus solides que sa circonférence qui se modifie) — ensuite, quand le contenu vésical devient incompressible, quand la ré-

(1) Reyfish introduisait une sonde métallique jusque dans la vessie qu’il remplissait de liquide. Il retirait alors la sonde jusqu'à ce que son œil soit ljuste au-dessous du col. Le sujet étant prié d’uriner, le liquide s’écoule aussitôt par la sonde; dès que l'effort de la miction cesse, l'écoulement s’arrête.

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sistance du contenu est plus grande que la résistance du col, la mécanique change : la circonférence devient fixe, la couche longitudinale obligée de se raccourcir rapproche ses extrémités, tirant sur le col — elle est donc l’agent dilatateur du col.

D’autres auteurs, SAPPEY, le Pr. MarioN, attribuent ce rôle aux fibres plexiformes qui constituent en partie sinon en entier le muscle trigonal de YouxG et WESsox. « Dans leur direction », dit M. Marion, « ces faisceaux présentent nécessairement un angle à ouverture postérieure au niveau du point où de vésicales elles deviennent uréthrales, de sorte qu’au moment où elles se contractent, elles tendent à se redresser et font effort sur le bord postérieur du col pour l’entr'ouvrir. À l’uréthroscope, quand on commande au sujet d’uriner, on peut voir le bord postérieur du col se creuser en gouttière, en même temps que le trigone se soulève ».

Ce soulèvement du trigone, si net à l’endoscopie, joue un rôle important que nous signalons en passant. Sur la vessie au repos, l’angle vésico-uréthral est à peu près droit. La vessie étant en contraction, l’angle antérieur reste droit, mais l’angle postérieur tend à s’effacer de par le soulèvement du trigone. La région pré-uréthrale du col reçoit la force hydraulique perpendiculairement, dans une direction inuüile pour l’ouverture. La région rétro-uréthrale au contraire, plus ou moins inclinée vers le bas, reçoit cette force dans une direction plus ou moins tangentielle, favorable à l’ouverture. C’est ainsi qu’est réalisée la forme en entonnoir de la région juxta-cervicale de la vessie, bien visible sur les cystoradiographies en déplétion.

Le Pr. MariON termine ainsi le chapitre de physiologie de son rapport sur la « maladie du col »

(Londres 1933) :

« En résumé, le mécanisme d'ouverture du col est « complexe, il faut y faire intervenir :

« 1° Une augmentation de pression produite par « la contraction de la musculature vésicale (due elle- « même à une sensibilité spéciale à la distension).

«2° Une inhibition nerveuse réalisant l’assouplisse- « ment du sphincter.

« 3° L'ouverture de ce sphincter, mis en état de « relâchement, d’une part par les fibres vésicales lon- « gitudinales, et surtout par les fibres plexiformes. »

Il nous reste à voir le rôle du système nerveux dans tous ces phénomènes. L'étude de l’innervation vésico-uréthrale est uniquement d'ordre physiologique. Anatomiquement en effet, il est impossible de suivre et de différencier les terminaisons nerveuses dans les {tuniques de ces organes.

Depuis les recherches de COURTADE et J. F. GUYON (1896), on admet que le detrusor (fibres verticales de la vessie) est innervé par le para-sympathique (nerf pelvien de Eckart venant de S' S', souvent aussi de S2), alors que le sphincter reçoit son innervation du sympathique (plexus hypogastrique prenant son orisine au niveau de la moelle lombaire supérieure), de même que le muscle du trigone (YoUuxG et WESSON, LEMOINE). L’innervation du bas-fond vésical serait mixte (MACHT).

Ces deux systèmes provoqueraient la contraction des muscles des secteurs qu’ils desservent. On admet de plus que chacun distribue des fibres d’inhibition dans le champ de son antagoniste. Ainsi serait réalisé un système d’innervation croisée.

Cela étant donné, les physiologistes interprètent ainsi les différents temps de la miction :

< Le remplissage de la vessie provoque des con-

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« tractions vésicales qui déclanchent un relâchement « de l’urèthre. L’urine pénètre dans l’urèthre, et en < passant à travers le canal, le relâche encore plus, « tout en provoquant des contractions vésicales qui persistent pendant toute la durée de la miction. » C’est la série des réflexes de Barrington (Ch. DuBois in Roger et Binet).

Il existe d'autre part un système de neurones périphériques intra-muraux, dans l'épaisseur de la paroi vésicale, point de départ de réflexes courts (LE- MOINE) dont le rôle serait important dans les rétentions d’urine (FONSECA).

On voit donc que la contention de l’urine dans la vessie aussi bien que la miction sont des phénomènes complexes dans lesquels le sphincter lisse de l’urèthre, s’il joue un rôle très important, est loin d’être seul en cause, car il est en liaison physiologique étroite avec le trigone et l’urèthre prostatique.

GUYON avait coutume de dire que « le sphincter lisse n’est que le complice de la miction ».

Notre maître M. HErrz-BoYER, — qui fait jouer à ce sphincter, dans les phénomènes pathologiques d'obstruction du col, un rôle si important de par la mise en jeu de son spasme — insiste en revanche sur ce que son rôle dans la miction normale est accessoire, en tous cas nullement indispensable. En effet, dans la prostatectomie sanglante exécutée suivant la technique de Freyer, on l’enlève toujours et la miction n’en n’est nullement troublée : preuve péremptoire que la bonne évacuation de la vessie peut se faire sans lui.

Autre argument montrant l’importance relative de ce sphincter : il ne constitue pas, entre le réservoir vésical et l’urèthre postérieur, une barrière infranchissable dans l'intervalle des mictions. Nous avons vu en effet que, l’urèthre postérieur étant rempli

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d'urine, le sujet peut empêcher la miction en refoulant cette urine dans la vessie par la contraction volontaire du sphincter strié. Ce véritable brassage, grâce auquel les parois de l’urèthre postérieur peuvent entrer en contact répété avec l’urine dans l’intervalle des mictions, est riche en déductions. Il justifie la formule de CATHELIN, que la pathologie de l'urèthre postérieur se confond avec celle du col vésical, et explique, pour M. HErrz-BoyEr, le mécanisme de l'infection secondaire, par voie descendante, des formations diverticulaires de la prostate : elle se réaliserait ainsi au cours des bactériuries, si fréquentes, d’origine hématogène, où le contenu vésical est toujours riche en microbes.

Enfin, une autre preuve que le sphincter lisse n’est pas indispensable est donnée par les résultats de la belle intervention qu'a imaginée le Pr. MariIoN pour la réfection de l’urèthre féminin : l’orifice uréthral étant déplacé en un point de la vessie où la patiente n’a plus de sphincter, celle-ci reste pourtant continente.