ANATOMIE PATHOLOGIQUE

I — L'étude anatomo-pathologique de l’'ADÉNÔME PÉRI-URÉTHRAL par rapport au sphincter lisse est particuliérement intéressante: elle a permis de préciser et de confirmer certains détails anatomiques, et par là de régler d’une façon logique et correcte la technique de la prostatectomie sus-pubienne.

Il est curieux de constater combien étaient erronées, pendant les premières années où fut pratiquée cette intervention, les notions sur les rapports de l’adénôme avec le sphincter lisse. L'opération de FREYER (21 nov. 1900) — (dont il revendiqua âprement la paternité, bien qu’il semble qu’elle ait été faite avant lui en Amérique par FuLLER dès 1895, et même par GONZALEZ au Mexique) — fut une opération absolument empirique au point que « l’auteur ignorait lui-même ce qu'il faisait » (Papin et VER- LiAC). Ses notions anatomo-pathologiques, l’interprétation qu’il donnait de ses gestes opératoires et du résultat même de son intervention étaient non seulement fausses mais contradictoires. «Enucléation complète de la prostate avec sa capsule, en dehors de sa gaine, en laissant l’urèthre intact, cela fut », nous dit-il, « ma pratique dans mes premières opérations ».

Pour lui en effet, le plan de clivage se trouve entre la capsule, « intimement lié à la masse prostatique dont elle ne peut être séparée même par la dissection — et la capsule extérieure ou gaine, qui contient les plexus veineux péri-prostatiques ».

Il écrit d’autre part avoir constaté, sur la plupart

des pièces enlevées par lui, « une espèce de rainure « circulaire, bien nette, à la ligne de jonction entre « les portions intra et extra vésicales de lorgane. « Cette particularité provient de l’étranglement de « l’excroissance par les fibres tranchantes de la « gaine qui agissent à la manière d’une faucille sur « le pourtour de la masse prostatique faisant hernie « dans la vessie, et aussi — ajoute-t-il — par le mus- « cle sphincter ». Cette dernière affirmation est contradictoire puisque entre le sphincter et le bord tranchant de la gaine se trouve précisément la prostate elle-même.

Cependant, il est surpris, par aïlleurs, « de voir une très grosse prostate, extraite par la voie souspubienne, relativement petite » et, après avoir pratiqué un nombre important d'interventions, il semble être devenu moins totalitaire. Il écrit en effet en 1908 : « quand la prostate sort en entier, les conduits « éjaculateurs peuvent être déchirés (!). Mais dans « la grande majorité de ma dernière série d’opéra- « tions, la portion de l’urèthre en arrière du veru « a été enlevée avec la prostate, tandis que la partie « de l’urèthre prostatique qui est le point terminal « des conduits éjaculateurs demeure intacte. »

THOMSON WALKER, qui a beaucoup étudié cette question, écrit en 1904 que « très souvent une por- « tion de la prostate hypertrophiée force son che- « min à travers la lumière du sphincter vésical ». Il a bien vu également qu’ « à l’union des portions intra « ou extra vésicales la tumeur est marquée d’un pro- « fond sillon » et il ajoute : « J'ai déjà montré qu’il « est dû à la striction du sphincter vésical hyper- « trophié ». Cependant, se conformant aux idées de « Freyer, il conclut lui aussi à l’énucléation totale de « la prostate : « à la partie toute supérieure de la « cavité laissée par la prostatectomie, on voit une « couche de fibres circulaires en continuité avec la

« couche moyenne du muscle vésical, — à la partie « inférieure, le sphincter strié. Entre ces deux cou- « ches musculaires, la gaine est nue et exposée. »

CUTHBERT VWALLACE fut le premier à montrer (1902) que cette pseudo capsule à l’intérieur de laquelle on décrivait le plan de clivage, est en réalité « du tissu « prostatique comytrimé, laminé », et qu’il est im- « possible d'énucléer la prostate en laissant en place « l’urèthre ». Mais son opinion resta ignorée ou combattue en Angleterre. D'autre part, quand il parle de plan de clivage dans l’énucléation des masses adénomateuses, il ne fait jouer aucun rôle au sphincter lisse.

C'est en-France que, dans une série de travaux devenus classiques, fut établie la topographie de ladénôme péri-uréthral au point de vue anatomique puis chirurgical.

ALBARRAN (1898), puis ALBARRAN et Morz (1902) avaient montré les premiers l’importance des glandes imédiatement sous-muqueuses dans le dévelopvement de l’adénôme prostatique. Mais dans ce premier travail, ce rôle semble limité aux glandes souscervicales, aux dépens desquelles se développerait le lobe médian.

Morz et PEREARNU (1905) aïlant plus loin, établis- « sent que les productions adéno-myomateuses, lé- « sions essentielles de l’hypertrophie prostatique, se « développent foujours aux dépens des glandes cen- « trales, péri-uréthrales, qui sont séparées de la « vraie prostate par le sphincter lisse. Dans les hy- « pertrophies moyennes ou grosses, la prostale pro- « prement dite est refoulée à la périphérie. Elle est « plus ou moins atrophiée et constitue la pseudo « capsule » décrite dans la prostatectomie par voie périnéale.

Mais ils décrivent à tort deux variétés de lobe médian lequel se développerait aux dépens, soit des

glandes sous-cervicales, soit de la portion pré-spermatique de la prostate.

« Si ces deux variétés d’adénôme sont associées, elles sont séparées au début par une portion du « tissu musculaire de la vessie. Plus tard elles sont « en rapport direct par amincisement et atrophie de « la couche musculaire, et on ne saurait dire la part « de chacune dans le dévelopement du lobe mé- « dian. »

CuNEO dans un mémoire remis à la Société de Chirurgie en 1910, parlant de la commissure préspermatique, écrit que « Motz et Pérearnu rattachent aux glandes péri-uréthrales une région glandu- « laire qui fait indiscutablement partie de la pros- « tate. Elle tend à se confondre en bas avec les glan- « des péri-uréthrales du véru, mais sur la plus grande « partie de son étendue, elle est nettement séparée de « la prostate par le sphincter lisse ». Aïnsi donc pour lui « l’adénôme se développe tout entier en de- « dans et au-dessous du sphincter vésical qu'il re- « foule excentriqwement ».

Marquis, la même année (1910), précise ce point de façon absolue : « l’origine de l’hypertrophie de « la prostate est, dans la grande majorité des cas, « non pas prostatique mais «sous-uréthrale » et le « terme d’hypertrophie prostatique, quoique consa- « cré par l’usage, doit, par souci de la vérité, être le « plus souvent remplacé par celui de tumeur sous- « uréthrale ».

Au même moment, c’est-à-dire en 1909-1910, M. Herrz-BoYER, alors chef de clinique d’Albaran, et chargé comme tel à Necker du cours de perfectionnement opératoire, insistait dans ses démonstrations sur les trois faits suivants :

1° Avec l'adénôme enlevé par la technique de FREYER est loujotrs enlevé aussi le sphincter lisse de

la vessie, qui forme un anneau complet autour de la prostate hypertrophiée.

2° C’est ce sphincter lisse circulaire qui crée le PLAN DE CLIVAGE, le « bon » plan de clivage, le seul permettant au doigt énucléatur insinué en arrière de lui d'enlever la prostate hypertrophiée sans rien arracher ni même déchirer.

3° C’est grâce à la disposition de ce sphincter sur la ligne médiane postérieure, c’est grâce au ramassement de ses fibres à ce niveau en un faisceau transversal compact, que la technique de FREYER par la vote postérieure (la seule employée alors) est possible et si facile, permettant comme le faisait FREYER de terminer l’énucléation parfois en moins de dix secondes.

Ce sont d’ailleurs ces trois propositions que nous avons entendu répéter au cours de notre internat chez M. Herrz-BoyEer. C’est leur importance primordiale dans l’acte de la prostatectomie sanglante qui nous a, en grande partie, incité à faire du sphincter lisse de l’urèthre l’objet de notre thèse.

Malgré ces précisions topographiques, malgré la certitude que, dans l’opération de FREYER on énuclée les masses adénomateuses et non la prostate, l’accord n’est pas encore fait à cette époque sur la situation du plan de clivage, sur Le rôle du sphincter lisse. Certains auteurs parmi lesquels M. CHEvassu soutiennent que l’énucléabilité des adénômes ne prouve aucunement leur origine péri-uréthrale : le plan de clivage, à leur avis, se trouve autour de la capsule qui s’est constituée au cours du développement de ces adénômes, comme cela se passe au niveau du sein.

Le Pr. MAKRION reprenant la question à la XV° Session de l'Association Française d'Urologie (1911) donne en faveur de l’origine extra-prostatique des