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adénômes, entre autres arguments, ceux-ci qui nous intéressent particulièrement :

« Sur les pièces d’autopsie — blocs vesico-uréthro- « prostatiques - prélevés sur des prostatectomisés « dont l’hypertrophie était peu accentuée, — on voit « que les mases adénomaeuses, en contact intime « avec les deux côtés de l’urètre, sont séparées, en « arrière, des masses glandulaires par une capsule » &« —— « l'épaisseur de cette capsule, sa constitution « musculaire, la différencient de la capsule banale « qui sépare un adénôme de la glande mère » — « « l’adénôme se développe en dedans du sphincter.. « Sur les coupes, il est impossible de trouver trace, « ni du sphincter vésical, ni des glandes uréthrales « en dedans de l’adénôme ».

Et M. MarioN conclut : « Beaucoup de considéra- « tions et de faits plaident en faveur de l’origine «< extra-prostalique de l'hypertrophie de la prostate. « La prostate étant éliminée, seules les glandes sous- < muqueuses de l’urèthre peuvent être mises en « cause, surtout si on considère la situation des adénômes par rapport au sphincter lisse ». Mais, ajoute-t-il, « on ne peut encore généraliser ».

PapiN et VERLIAC, en 1920, écrivent : « Un fait es- « sentiel, et que personne ne peut plus nier aujour- « d’hui, c’est que la fumeur périuréthrale n'est pas « la prostate transformée ».

Quelques années plus tard, dans l'Encyclopédie Française d'Urologie, au chapitre « Prostate » rédigé par M. MarioN, on trouve les lignes suivantes: « Lors- « qu’on tombe sur des hypertrophies de petit vo- « lume il arrive qu'on voit la capsule constituée par « des fibres musculaires pures disposées circulaire- « ment autour des adénômes et représentant sans « aucun doute le sphineter vésical lisse ».

Notre maître, M. HErTZz-BOYER nous a souvent montré de ses pièces personnelles, dont quelques-unes en-

Grosse Hypertrophie Adénomateuse, localisée strictement aux deux lobes latéraux, enlevée en bloc « par énucléation » par la voie postérieure (technique type de Freyer).

On voit bien sur la face postérieure les fibres du SPHINGTER LISSR ramassées en un faisceau compact de fibres transversales sur la ligne médiane, fibres qui vont s’éparpiller et devenir obliquement étalées pour aller embrasser, puis pénétrer les deux lobes adénomateux hypertrophiés. Le sphincter est toujours enlevé avec l’Hypertrophie adénomateuse, dite « prostatique », lorsque l’énucléation a été faite correctement: c’est en arrière de lui que se trouve toujours le bon « plan de clivage ».

States

levées devant nous, où la chose apparaît de façon indiscutable. Il insiste sur ce que c’est le sphincter lisse, el uniquentent lui, qui constitue Le bon plan de clivage, et nous verrons au chapitre thérapeutique les déductions qu'il en tire pour la technique à suivre au cours de lénucléation.

Tels sont, longuement exposés, mais établis de façon indiscutable, les rapports topographiques du sphincter lisse avec l’adénome péri-uréthral. Nous allons maintenant étudier les modifications que va entraîner ce dernier sur l’anneau musculaire.

Le processus pathologique de l’hypertrophie de la prostate est adéno-fibro-myomateux, avec prédominance possible de l’un ou l’autre de ces éléments. Nous avons vu que, dans les petites ou moyennes hypertrophies enlevées d’un seul bloc, le sphincter lisse est souvent nettement visible formant à la tumeur une ceinture musculaire. Dans les hypertrophies de gros volume au contraire, qui sont des formes adénomateuses pures ou presque pures, le sphincter lisse est distendu, dissocié, et on en retrouve plus de trace, à moins de pratiquer l’énucléation en masse à la manière de FREYER et aussi de le rechercher avec soin. Enfin il est d’autres cas où, l’élément fibreux prenant quelque importance, le sphincter va se trouver plus ou moins envahi : mais alors il s’agit, pour M. HErrz-BoYErR ou bien d’adénôme infectés, opérés trop tôt, avec adhérences inflammatoires périadénomateuses, ou surtout de cas de prostatite chronique hypertrophiante, le plus souvent d’origine péridiverticulaire que nous envisagerons plus loin.

II. — LA MALADIE D COL DE LA VESSIE qui à fait l’objet de nombreux rapports au cours de ces dernières années, semblait jusque tout récemment réu-

PCIe

nir tous les faits cliniques étiquetés auparavant « prostatisnte sans prostate ». Mais cette entité clinique a pour substratum anatomique des lésions variées et de nature assez différente, ce qui explique la confusion qui a longtemps régné dans ce domaine, et les nombreuses classifications des auteurs américains (Randall, Young, Chetwood, Buerger, Trabuc- CO);

Deux ordres de lésions peuvent tout d’abord être dégagés, parce que bien individualisés ;

d’une part, les adénômes microscopiques, non perceptibles au toucher rectal, ne donnant aucune déformation du col visible à l’uréthro-cystoscopie, caractérisés seulement par des troubles de prostatisme et qui ne peuvent être décelés qu’à l’examen histologique de la pièce : tumeurs soit adénomyomateuses où l’architeciure du sphincter lisse est modifiée (muscle dissocié ou hypertrophié), — soit adénomateuses pures et pouvant troubler par leur voisinage, comme nous le verrons, le fonctionnement, le dynamisme du sphincter.

D'autre part, l’hypertrophie congénitale de ce sphincter, décrite par le Pr. MarioN, anomalie par excès et d'ordre purement musculaire.

Pour M. LEGUEU, il s'agirait là d’aspects extrêmes de la « maladie prostatique >» siégeant dans une région instable, non encore parfaitement évoluée et se développant, avec une prédominance marquée ou à l’exclusion des autres, au niveau des tissus glandulaire, musculaire ou conjonctif.

Les autres lésions pouvant servir de substratum anatomique à la maladie du col répondent à ce qui a été décrit sous les termes les plus hétéroclites : valvules de MERCGIER, fibroses, sténoses du col, « barres médianes », « contractures » des Américains.

Le terme de « barre médiane » utilisé pour la pre-

rase

mière fois par GUTHRIE ne répond pas à une entité anatomique. Il ne désigne qu'un aspect cvstoscopique. Pour BUERGER ce terme est à rejeter car il na aucune signification précise.

Quant au terme de « contracture » on le trouve déjà dans les travaux de CIVIALE, de Roux, de VEL- PEAU, qui l’employaient avec le sens strict de trouble fonctionnel. Il fut repris, il y a plus de trente ans en Amérique, par KEYES senior et depuis ses compatriotes en ont très largement usé. Il faut lui donner alors, essentiellement, le sens de sténose fibreuse.

En 1897, FuLLER comparait la « contraction chronique du col de la vessie » au torticolis, leur reconnaissant un même substratum anatomique : infiltration scléreuse interstitielle par infection subaiguë ou chronique. Pour BUERGER, le terme « contracture » du col comprend tous les processus pathologiques se développant dans la région du sphincter vésical qui se manifestent par une rigidité du col et ne peuvent être classés dans les néoplasies (fibromes, adénômes, cancer). Pour CHETWOOD, YOUNG, « contracture du col » — sténose fibreuse.

Cette fibrose peut être congénitale : YOUNG en a décrit quelques cas caractérisés par un épaississement de la sous-muqueuse avec infiltration conjonctive du sphincter sans hypertrophie de celui-ci.

Plus souvent (BUuERGER), chez des sujets ayant dépassé la cinquantaine, on trouverait cette fibrose à l’état pur. La lésion histologique prédominante est, dans ces cas, l’envahissement du sphincter lisse par du tissu scléreux, l’infiltration pouvant être intra ou péri-fasciculaire. Cette altération est généralement diffuse : dans la plus grande partie du muscle, les faisceaux sont largement séparés par un tissu conjonctif dense ou œdémateux. « On peut même voir la transformation fibreuse complète du sphincter lisse » (MarION). C’est parmi ces cas qu’on pourrait ranger

la « Prétendue atrophie de la prostate » des auteurs allemands (thèse de Paris 1914, inspirée par M. Ma- RION). |

« Cette prétendue atrophie correspond en réa- « lité ». nous dit PARIS, « à des hyperplasies du col, « musculaires, pures ou musculo-fibreuses plus que « musculo-glandulaires : au total, avec des diffé- « rences de proportion, formations analogues à la- « dite hypertrophie de la prostate. »

Mais, à côté de ces faits d’hyperplasie, de « maladie prostatique » tous les auteurs sont d'accord pour dire que dans la majorité des cas il s’agit d’une sclérose inflammatoire, insistant sur le rôle très fréquent et prépondérant de l'infection.

Au point de vue histologique, on trouve alors souvent un double processus inflammatoire : l’un récent, caractérisé par une infiltration leucocytaire, — l'autre ancien, caractérisé par de la sclérose, dissociant les fibres et les faisceaux musculaires qui, même, peuvent disparaître complètement dans de larges zones.

Dans la « maladie du col », où les lésions semblent localisées, cette infection subaiguë ou chronique se borne souvent à de l’uréthrite postérieure, à de la cystite cervicale, la région est relativement peu bouleversée en dehors du sphincter, et « on peut encore, une fois incisée la paroi vésicale, trouver facilement un plan de clivage et isoler la zone sphinctérienne » (MARION).

IX. — Mais habituellement l'infection est plus diffuse : il s’agit alors d’un Prostatite véritable, bien souvent de PROSTATITE CHRONIQUE surtout HYPERTRO- PHIANTE, dont la pathogénie vient de s’éclairer grandement depuis les travaux de M. Herrz-Bovyer.

RÉ Se

Au point de vue anatomique, les lésions alors constatées sont seléro-inflammatoires, caractéristiques d’une infection subaiguë ou chronique. Tout naturellement, et ce fait est capital, ces lésions pourront siéger dans tout l’ensemble de la prostate, en dedans comme autour du sphincter lisse.

1° Ces lésions de prostatite chronique peuvent apparaître, et de façon fréquente, au cours de l’évolution des adénômes péri-uréthraux faisant alors disparaitre en grande partie le plan de clivage qu’on trouve normalement autour du sphincter lisse et rendant plus difficile l’intervention.

CUTBBERT WALLACE écrivait déjà en 1902 : « Il y « a malheureusement des cas de grosse prostate qui « ne présentent pas des tumeurs facilement énu- « cléables, et dans lesquelles tout essai d’ablation « conduit à déchirer l'organe et à en arracher des < morceaux »; et il ajoutait: « il ne semble pas actuellement exister de méthode sûre de diagnostic avant que l’ablation ne soit commencée. »

YouNs, dans un mémoire très, documenté publié avec son élève GÉRAGHTY trouve, sur une quantité importante de prostates hypertrophiées enlevées chirurgicalement, un pourcentage non négligeable de prostatite sans adénôme.

En effet, de par son caractère très fréquemment hypertrophiant, la prostatite chronique simule Padénôme, mais nous avons vu qu'elle lui est également souvent associée. Cette association pose une autre question, celle de lorigine inflammatoire de ladénôme. Déjà CIECHANOWSKI, puis après lui LE Fur, Morz, avaient soutenu cette origine inflammatoire de l’«hypertrophie de la prostate ». Cette opinion a été combattue dans la suite par de nombreux auteurs. M. Herrz-Bovkr a été amené à l’envisager avec CHAMmPY en invoquant, par comparaison et du fait d'une documentation plus ancienne et plus riche, ce

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