PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE

Tout ce que nous avons vu jusqu'ici laisse prévoir quel rôle important doit jouer le sphincter lisse dans la genèse des troubles de la miction qui accompagnent les lésions cervico-prostatiques. Ce sont ces bases anatomiques et anatomo-cliniques qui vont nous permettre de préciser, dans la mesure du possible, le mécanisme des obstructions du col vésical. Ce sont elles aussi qui nous permettront de tirer des déductions thérapeutiques logiques, tant au point de vue des indications que de la technique opératoire elle-même.

Cette physiologie du sphincter lisse, restée longtemps à l’état d'étude de laboratoire, revêt aujourd'hui un intérêt pratique direct : celui de poser le traitement opératoire moderne des obstructions cervico-prostatiques. M. HrErrz-BoyERr ne cesse de le répéer (et cela depuis près de vingt ans) : « Le sphincter lisse de la vessie ne domine pas seulement la pathologie de cette région cervico-prostatique, — elle en commande également la chirurgie, étant à la base même des techniques opératoires : elle a permis autrefois leur réalisation sanglante, comme ce fut le cas pour l'opération par énucléation de FREYER (et cela à l’insu de FREYER lui-même!) — elle guide aujourd’hui et justifie les procédés plus récents de destruction limitée par voie endoscopique ». Cette affirmation, qui résume notre thèse, va trouver sa démonstration dans ses deux derniers chapitres. consacrés à la physiologige pathologique et aux conclusions thérapeutiques qui en découlent.

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Le rôle capital au sphincter lisse parait d’ailleurs tout naturel : placé à la sortie de la vessie, au début de l’urèthre, il doit nécessairement et profondément influer sur le bon écoulement de l'urine.

La chirurgie moderne a d’ailleurs bien mis ce rôle en évidence : dans l’opération de FREYER, correctement exécutée, on enlève toujours, avec l’adénôme, le sphincter lisse; —— on l’enlève aussi dans l’ablation du col du Pr. Mario. Dans les deux cas, le résultat thérapeutique est atteint, les troubles de rétention supprimés.

Mais si ce role du sphincter lisse est capital quant à la physiopathologie des rétentions, il n’est pas cependant exclusif.

En effet, à son action si importante et d'ordre uniquement dynamique, peut s'associer un effet d'ordre mécanique, résultant des déformations statiques du canal cervico-prostatique. Si on y ajoute encore l’influence de la congestion locale, et plus encore celle de l'infection, soit aiguë, soit et surtout chronique, on voit que la physiopathologie des obstructions cervicales est fort complexe.

D'autre part, les perturbations fonctionnelles sont elles-mêmes très variées, allant de la simple pollakKiurie à la rétention complète, en passant souvent par un stade intermédiaire de rétention incomplète.

Tout cela explique que les théories émises à ce sujet aient été multiples; et il est raisonnable d’admettre que chacune de ces explications, dans des cas donnés et dans une certaine mesure, est conforme à la réalité.

En tous les cas, d’un point de vue plus général, il est intéressant de constater que, là comme dans le reste de la chirurgie, la tendance actuelle est « plus physiologiste qu’anatomiste», plus dynamique que statique : évolution logique pour M. Herrz-Boyer. Il

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y à apporté sa contribution et en montre une justification dans le fait indiscutable aujourd’hui et en apparence paradoxal que « des interventions partielles par voie endoscopique, faites sur la région cervicale par la haute fréquence puissent donner des résultats aussi complets sur la rétention >». Nous en montrerons plus loin la raison, qui est précisément d'ordre physiologique.

Nous rappellerons seulement pour mémoire qu’on a envisagé autrefois, pour expliquer les accidents de rétention chez les prostatiques, un rôle prépondérant de la vessie: parésie vésicale de CIVIALE, sclérose vésicale de GUYON, que le maître de Necker rapportait à un état d’artério-sclérose (conception qui a été exposée dans la thèse de LAUNOIS).

Il est bien évident que la rétention chronique, surtout prolongée, ne peut exister sans que surviennent des modifications de la vessie. Il est non moins évident aujourd’hui que ces modifications sont l’effet et non la cause; la vessie, en effet, reprend sa tonicité dans une très large mesure, souvent après la simple mise au repos par la sonde à demeure, mais surtout et presque toujours après l’intervention.

Dans l’adénôme, c’est un fait classique et banal. Chez les « prostatiques sans prostate >, ALBARRAN, qui parlait d’inhibition réflexe du muscle vésical, puis avec lui NoGUËs; ensuite Morz et ARRÈSE l’avaient déjà bien observé. Les modifications de la vessie sont, dans tous ces cas, l'effet de la rétention. Il faut donc en chercher la cause au niveau du col : logiquement, on doit donc dire : rétention cervico-prostatique, et non plus rétention vésicale des classiques.

La THÉORIE MÉCANIQUE, la première en date, et qui pendant longtemps a paru susceptible de tout expliquer, est manifestement insuffisante pour justifier la rétention chez la majorité des prostatiques. Nous en