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en pareil cas, il existe souvent des augmentations de volume de la prosiate intra-vésicales insoupçonnées, beaucoup plus importantes que le toucher rectal ne pouvait les faire supposer (à vrai dire, on pouvait déjà le prévoir par l’augmentation de longueur de l’urèthre constatée à la sonde : augmenta- «tion pouvant aller jusqu’à 20, 21 et même 22 centi- « mètres).

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« Mais l’endoscopie nous montre mieux encore : dès «ce moment, elle met hors de doute un état de souf- «france permanent, une lutte incessante de la paroi « musculaire vésicale, qui se traduit par la formation « de colonnes et de cellules, ébauche des diverticules « vésicaux futurs. À cette altération de la paroi vé- « sicale s’ajoute un autre trouble sus-jacent, souvent «latent, de «forcement» des voies urinaires supé- «rieures, qui aboutira inéluctablement à leur dilata- «tion. ALBARRAN a décrit lumineusement, avec son « maître GUYON, ce retentissement des rétentions vé- «sicales sur les reins sus-jacents. > Nous avons vu, à la fin de notre chapitre de physiologie pathologique, que ce forcement était particulièrement accentué, grave, dans le cas d’obstacle relevant d’une lésion inflammatoire chronique.

« C’est ce que j'appelle la « période de bataille >» se «livrant d’un côté entre l’obstacle prostatique situé « à la sortie de la vessie alors encore à peu près sur- « monté, et de l’autre côté le muscle vésical qui, cha- « que jour, à plusieurs reprises, doit s’efforcer de vain- «cre cet obstacle, de le « forcer ». Une telle lutte, ré- «pétée chaque jour, est nécessairement fâcheuse «pour la vessie et pour les reins. Or, aujourd’hui, «grâce à une opération endoscopique, encore mi- « nime à ce moment, donc facile et rapide, nous som- «mes à même d'y mettre fin; et, à mon avis, nous ne «saurions nous résigner à assister impassibles à ce « duel: ne s’agit-il pas là, d’ailleurs, d’un exemple

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« typique de cette chirurgie « préventive et idéale » «sur laquelle l’an dernier j'attirais l’attention dans «mon allocution présidentielle au Congrès d'Urolo- «gie? Elle répond à cette chirurgie physiologigque « dont le Pr. DuvaL a ‘tracé un si lumineux tableau au « Congrès Français de Chirurgie et qui doit être le but « de nos efforts, chirurgie par principe le plus pré- «coce possible pour ne pas laisser la fonction « s’abimer.

« Il est de toute évidence qu’en agissant dès le dé- «but par destruction endoscopique sur ces déforma- «tions prostatiques encore peu développées, on pré- « serve l’avenir et il devient même possible, à l’aide «de quelques décharges du courant destructif de « haute fréquence, si puissant, d’agir sur les alentours « du petit adénôme et sur l’ensemble des acini envi- <ronnants qui ne sont pas encore frappés d’hypertro- < phie; on pourra, de cette façon, tuer pour ainsi dire «< dans l'œuf la possibilité qu’ils deviennent un jour «le noyau procréateur d’un nouveau processus adé- «nomateux. Cette considération sera encore plus va- «lable pour le processus inflammatoire, puisqu'on « pourra alors détruire complètement le foyer infec- «<tieux causal. C’est là, croyons-nous, un argument «élémentaire, mais capital, en faveur de l’interven- «tion endoscopique, à cette période de début. Grâce «à la haute fréquence, cette possibilité d’enrayer le « développement des formations adénomateuses, «qu’elles soient déjà existantes ou seulement en puis- « sance, est aujourd’hui facilement réalisable et vrai- «ment inoffensive.

«D'autre part, ces obstacles minimes comme vo- «lume et intéressant avant tout la région cervicale ne «sont-ils pas provoqués souvent, nous le savons main- « tenant, par ce qu’on appelle « la maladie du col» et «qui n’est qu'une cervicile englobant plus ou moins «le sphincter lisse et résultant de la localisation du

col d’une prostatite chronique d'origine diverticulaire, cas qui, dans leur ensemble, relèvent essentiellement de lPélectro-chirurgie.

« Enfin, pour tous ces obstacles cervico-prostatiques, on agit ainsi du même coup sur le sphincter lisse, cet agent si important du trouble fonctionnel, et qu'on pourra seclionner ou reséquer, annihilant ainsi pour l'avenir une cause possible de nouvelle rétention. J’attache la plus grande importance à cette suppression de l’anneau sphinctérien.

I. — « Une seconde indication de cette destruction endoscopique de la prostate se trouve, avons-nous dit, chez les gens très vieux. Cette deuxième caté-

gorie répond à ces cas des « TRÈS TARD »; SOUS ré-

serve de recourir à des séances au besoin répétées mais jamais très longues, les résultats sont remarquables et pourront rendre une existence presque

normale à des vieux de quatre-vingts ans et plus. Or,

il est bien évident que pour de tels cas il ne pourrait être question de prostatectomie hypogastrique par énucléation: elle est possible alors anatomiquement, mais cliniquement trop dangereuse.

B. —— « Telles sont donc, aux deux termes de l’évolution de la maladie, très tôt ou très tard, les deux indications fermes de la méthode endoscopique. Mais entre ces deux pôles extrêmes, il reste LA

€ GRANDE MAJORITÉ DES PROSTATIQUES, ayant, entre

99 et 75 ans, avec des hypertrophies de volume très variable, des accidents très variables aussi et pour lesquels nous savons que le volume de la prostate ne joue pas toujours un rôle capital : tous les urologues expérimentés (je l’ai rappelé à plusieurs reprises) savent qu'une petite prostate peut donner des rétentions définitives, et qu’une grosse prostate peut, pendant des années, laisser la vessie se vider à peu près bien.

«< Pour les prostatiques de cette catégorie qui vien «nent nous consulter, et qui constituent la majorité «des patients, quelle doit être notre conduite actueller «Autrefois, l’indication était simple et nette, et nous «n'avions le choix qu'entre le sondage ou la simple «cystostomie définitive ou le FREYER. Aujourd’hui, «l'entree en scène de la méthode uréthro-cystoscopr- «que a rendu ie choix plus délicat et plus difficile, ex «la question se pose d'en fixer exactement et sans pas- «sion les indications et de montrer la place qu’elie « doit occuper.

« Disons tout de suite, avant d’aller plus loin, qu’il ne sau- «rait êire question ici que de la méthode endoscopique « moderne utilisant les courants coupants. Je ne saurais 4 trop le repéter, ayant le premier pratique ceite technique. «avec les anciens courants coagulants, de domaine de ia imie- « thode endoscopique resiait très limité. C’est ce que j'avais « exposé tres fermement dans la thèse de mon élève Clouaru «en 1926. On ne saurait irop répéter que des courants cou- « pants, à lampe ou à eciateur, ont élargi granaenrenr, ue- « puis 1927-28, son mode d’action.

« Aussi bien, peut-on aujourd'hui établir, «sais «passion » et sans parti pris, le domaine qui doit équ:- « tablement revenir à la chirurgie endoscopique; üi «est possible de fixer les limites dans lesquelles nous « devons y recourir, tout en restant objectif devant «les avantages respectifs des techniques sanglanie « par énucléation et électrique par la haute fréquence. «On le peut d'autant plus, que va intervenir aujour- « d’'hui, avant toute considération dans la décision x « prendre, une notion nouvelle sur laquelle je me suis «efforcé d’attirer l’attention par une série de pubn- «cations sur la < maladie divarticulaire de la pros- «tate : c’est l'existence fréquente, maintenant possi- «ble à reconnaître pré-opératoirement, d’hypertre- «phie prostatique non adénomateuse, résultant de « l'existence des cavités diverticulaires incluses dans «la prostate, stagnantes et enflammées entraînant un «processus de péridiverticulite prolongée évoluant

soit vers la sclérose, soit vers l’hypertrophie de la glande, et simulant alors un adénôme, qui est en réalité une prostatite chronique hypertrophiante. Au reste, chez l’homme âgé surtout, ce processus in-

flammatoire (que l’on rencontre aussi chez les jeu-

nes) peut parfaitement coexister avec la présence de formations adénomateuses adjacentes. (1). Le critérium de ce processus pathogénique néo-formant inflammatoire, qui est une complication non rare de la maladie diverticulaire de la prostate, aujourd’hui autonomisé, est révélé par les techniques récentes si précises de l’URÉTHROGRAPHIE, qui montre, dans ces cas, avant tout, l'existence de géodes ou cryptes, communiquant avec l’urèthre par un canal

étroit, enfractueux dans la majorité des cas. Mais

l’'URÉTHROCYSTOSCOPIE permettra d’en compléter le diagnostic par des signes que je résumerai brièvement ici, renvoyant pour plus de détails à ma communication de la Société Française d'Urologie de juillet 1935. Ces signes uréthroscopiques sont:

« 1°) L'absence de saiïllies latérales convexes qui, dans l'hypertrophie adénomateuse vraie, caractérisent la traversée. de l’urèthre prostatique, saillies rappelant tout à

« fait l'aspect de deux fesses étroitement serrées et où l’on

ne retrouve pas l'aspect caractéristique de l'hypertrophie adénomateuse simple des deux triangles à sommets opposés ou en sablier : les bords latéraux de la cavité pros-

« tatique sont fonmés dans ce cas de deux berges rectili-

gnes, plus ou moins écartées l’une de l’autre. — 2°) C’est l'aspect du col vésical, soulevé en masse suivant un plan horizontal, et ne formant pas la saillie convexe pénétrant plus ou moins profondément dans la cavité vésicale, si caractéristique d’un lobe médian adénomateux. — 3°)

(1) Herrz-BoYEr. A propos de l’Anatomie Pathologique de la

Prostatite Chronique Hypertrophitante Péridicerticulaire. Relations et comparaison des lésions inflammatoires et adénomateuses du Col Utérin et de la Prostate: Métrites Adénomateuses. Prostatites Adénomateuses, — Bull. de la Soc. Franc. d'Urol. Fév. 1936, p. 71.

« C’est le manque d’élasticité dans les variations de vacuité «ou de remplissage de la cavité prostatique examinée sous « distension liquide. — 4°) C'est aussi la couleur de la cavité < prostatique élargie : alors que dans l’hypertrophie adé- «nomateuse (non enflammée) la cou'eur de la paroi est «rose foncé, allant même au rouge, avec des reflets bril- « lants; dans la prostatite chronique hypertrophiante, l’as- < pect est au contraire blafard, jaune, grisâtre souvent, et < même tout à fait gris dans la prostatite chronique scléro- <'hypertrophiante.

< En s’appuyant sur tous ces signes, on pourra poser «le diagnostic de PROSTATITE CHRONIQUE HYPERTRO- € PHIANTE PÉRIDIVERTICULAIRE. Or, en pareil cas, je «< n'hésite pas à affirmer qu'il y a à une INDICATION FOR- € MELLE À L'EMPLOI DE LA MÉTHODE ENDOSCOPIQUE, qui « l'emporte de beaucoup sur ia méthode sanglante.

« Toute une série de raisons justifie cette préférence «pour la méthode endoscopique. Les unes sont en « quelque sorte d'ordre négatif, en ce sens qu'elles « sont basées sur les inconvénients du Freyer pour ces «cas; les autres, d'ordre positif, s'appuient sur les «avantages évidents de la chirurgie endoscopique.

« Les voici précisées :

« a. Les inconvénients du Freyer, tels que j'ai pu les «observer dans ce cas, sont les suivants :

«1°) L’énucléation est le plus souvent difficile, car «il n'y « pas ulors de vrai plan de clivage. Si nous «nous reportons à l’anatomie pathologique, nous «voyons l'importance du rôle du sphincter lisse «comme plan de clivage dans le processus adénoma- «teux vrai. Au contraire, dans le faux adénôme, en «réalité prostatite hypertrophiante diffuse envahis- « sant indifféremment le tissu prostatique, le plan de «clivage n'existe plus, et le chirurgien le plus expé- « rimenté devra peiner dix, quinze, vingt minutes par- « fois pour enlever ce soi-disant adénôme, et cela avec

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tous les dangers d’une anesthésie prolongée, si elle n'est pas régionale.

«2° La conséquence directe en est que cette opération difficultueuse devient forcément brutale : le chirurgien est forcé d’arracher, et la cavité créée sera déchiquetée.

«3°) Il en résulte que ce sont des cas qui saignent, ceux où l'hémorragie est le plus à craindre, aussi bien immédiatement que dans les jours qui suivent.

« 4°) Mais surtout, et c’est là le danger le plus grave, cette opération difficultueuse, brutale, va s'exercer en un milieu infecté. Et on comprend aisément que, pour désinfecter ces petites géodes, ces cavernules prostatiques jusqu'ici méconnues, il ne faut pas compter sur la cystostomie même la plus prolongée, sur les lavages de vessie, pas plus que sur les antiseptiques absorbés par voie buccale; le seul traitement possible et efficace est leur mise à plat par évidement à la haute fréquence.

« On imagine sans peine quel essaimage dangereux, du fait de ce foyer infecté et toxique, fera le doigt du chirurgien en pareil cas, et combien la cavité anfractueuse. déchiquetée, qui en est l’aboutissant, va créer un milieu admirablement disposé pour l’infection, la résorption de tous les microbes.

«On ne saurait alors être surpris des suites parfois graves que l’on observe après le Freyer dans de tels cas : fièvre prolongée, accidents de phlébite pelvienne ou à distance, métastases septiques vers les points les plus divers, notamment phénomènes pulmonaires infectieux, qui feront que le malade aura de la peine à se rétablir, ou même ne se rétablira pas, la mort étant parfois l’aboutissant de ces complications au bout de plusieurs mois. Le chirurgien ne s’expliquait pas, le plus souvent, une telle évolution : je crois en indiquer ici la raison, et, par là

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