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même, avoir mis en lumière la contre-indication formelle du Freyer dans ces cas.

« De l'exactitude de ce que je viens d'exposer, j'ai une preuve dans le fait suivant : depuis que j'ai établi cette discrimination sur les malades de mon service de Lariboisière, et que j’ai séparé avec soin ces malades non justiciables du Freyer, mais qui révèlent du traifement endoscopique, la mortalité dans la méthode de Frever s’est encore abaissée ; alors que nous étions arrivé à ce pourcentage aujourd’hui habituel de 2 ou 3% de morts, nous avons pu constater que pour les six derniers mois, d’octobre 1934 à avril 1935, correspondant à la présence de l’une de mes équipes d’internes bi-annuelles, une mortalité tombée à zéro. Tout en rendant hommage à la collaboration de mes jeunes internes et de mon personnel soignant, également à la technique du Frever suivie dans le service, je crois que la cause essentielle de cette statistique exceptionnellement heureuse tient avant tout au choix minutieux avec lequel je m'attache à réserver le Freyer aux cas d'hypertrophies adénoimateuses simples, tous les autres cas étant opérés par voie endoscopique.

b. «Les indications de la résection endoscopique, avons-nous dit, ne sont pas tellement d'ordre négatif. La chirurgie transuréthrale, dans ces cas de prostatite hypertrophiante, a une série d'avantages qui, eux, sont nettement positifs. En voici lénuméralon :

« 1°) Ces cas-là re saignent pas, ou saignent très peu sous l’'électrode, et l’on sait combien, au cours de la destruction endoscopique, le petit suintement sanguin difficilement évitable peut gêner et prolonser l’opération, qui a tant d'intérêt à être courte.

« 2° Les tranches successives de section par rabotage ou trépanation se font aisément sur ce tissu fibreux, résistant, qui se laisse bien couper — au

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«lieu du tissu mou et fuyant, succulent parfois, de « l’adénôme.

« 3°) En général, ce sont de moins grosses hyper- «trophies, et où, par conséquent, la besogne, forcé- «ment un peu lente par voie endoscopique, est plus «aisée.

« 4°) Mais surtout intervient cette action « antirésorbante », « antishockante », que j’ai essayé de ca- «ractériser pour le bistouri électrique, et qui aura ici un effet particulièrement précieux: on comprend <qu'en travaillant à la haute fréquence on ne risque «pas d’essaimer les foyers infectieux diverticulaires intra-prostatiques et que, bien au contraire même, «on les désinfecte au fur et à mesure qu’on détruit «la prostate. On ne saurait trop insister sur cette ac- «tion désinfectante si heureuse du bistouri électrique «qui constitue un nouvel et capital avantage.

« 5°) Il est enfin un dernier argument intéressant, « mais plus discutable, c’est que le fait de supprimer «Le foyer diverticulaire, cause initiale du processus «néoformant (en effet, cette résection endoscopique «de la prostate hypertrophiée par péridiverticulite « doit toujours s’accompagner alors de lFévidement « du ou des diverticules), permet d'espérer pour l’ave- «nir une guérison définitive. Or, en ce qui concerne « l'adénôme pur, c'est là une des objections — d’ail- « leurs importante des adversaires de la méthode: « Puisque vous ne détruisez pas tout, pourquoi les «acini restés en place ne deviendraïient-ils pas à leur «tour de véritables adénômes dans les années sui- «vantes ?» Cet argument tombe dans le cas de pros- «tatite chronique hypertrophiante diverticulaire, car «ici le processus consructif nocif se trouvera sup- «primé pour l'avenir, par le fait même qu’on détruit «le diverticule qui a été la cause des accidents pri- «mitifs, lesquels ne devraient plus pouvoir se repro- « duire.

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«De tout ce que nous venons d'exposer. il ressort «une conclusion certaine, c’est à savoir qu'en pré- «sence du diagnostic de prostatite chronique hyper- <liophiante diverticulaire il faut recourir à la mé- «thode endoscopique.

« C. — Il nous reste à envisager la conduite à tenir «< dans tous les autres cas de cette catégorie intermé- < diaire, la plus importante, de PROSTATIQUES porteurs « d’ADÉNÔMES authentiques et sur laquelle porte ac- «tuellement la discussion. Que faut-il choisir : le «Freyer? la résection endoscopique? »

Et c’est encore bien là le sujet même de notre travail, car voici que, dans la décision à prendre, M. Heitz-Boyer va faire encore intervenir la notion essentielle du sphincter lisse.

«La décision à prendre est, à mon avis, affaire « de «bon sens », de préférence personnelle, d’habi- «tude de la technique endoscopique, de tournure « d’esprit. L’un aimera les solutions rapides et plus «brutales: l’autre s’accommodera de techniques plus « longues, plus difficultueuses peut-être, maïs en prin- « cipe plus inoffensives.

« Une solution unique est d'autant plus difficile à «indiquer, en pareil cas, que la méthode ancienne, «sanglante, par énucléation, n’a pas cessé de se per- « fectionner, et que l’on peut dire qu'aujourd'hui cette «opération n’est pas plus grave qu’une hernie. L'acte « opératoire sanglant bien préparé, au besoin par une «cystostomie prolongée, est rapide, simple, facile. « Sans doute objectera-t-on les suites douloureuses im- «médiates! Mais, je le proclamais déjà il y a trois <ans à propos de la discussion sur le Steinach, je puis «affirmer qu'avec le mode de tamponnement que «j'emploie depuis douze ans, tamponnement fait à « l’aide de petites mèches dont le tassement est con- «trôlé par deux doigts rectaux et qu'on ne laisse ja-

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« mais faire saillie dans la cavité vésicale, les patients «ont des douleurs plus que modérés, pratiquement <inexistantes: je ne dirai pas qu'elles sont nulles, car «même sans le tamponnement n’y en a-t-il pas?

« Par contre, au passif de la méthode endoscopique «(et l'ayant créée et pratiquée depuis des années, «alors qu’elle n'était pas très en faveur — et cela, je «le reconnais, en partie avec raison — je peux en re- « vendiquer quelque expérience), je dois reconnaître « que la destruction de la prostate par les voies natu- «relles est certainement plus longue, plus difficile : «c’est par trente, quarante, cinquante minutes qu’il «faut compter chaque séance opératoire, si la pros- «tate est volumineuse, et si le patient est très fra- « gile, plusieurs séances sont nécessaires. Il faut d’au- «tre part une instrumentation irréprochable, des soins « préopératoires minutieux, un séjour au lit suffisam- «ment prolongé ensuite: je sais bien que l’on peut « faire autrement, et c’est ainsi qu'ont agi les néophy- «tes, ceux qui manquent d'expérience: mais si, neuf «fois sur dix, l’on n’a pas d’ennuis, un dixième cas «vous montrera qu'on à eu tort d'agir sans prendre «toutes ses précautions.

« Nous efforçant de tirer une conclusion de tout cela «en ce qui concerne cette catégorie de prostatiques, « la plus nombreuse, je le répète, nous dirons : l’avan- « tage de la méthode endoscopique, c’est que, chez un «sujet un peu âgé, elle n’est jamais schockante, et « de plus, elle n'est pas douloureuse, n’entraînant pas «de suites opératoires pénibles. En revanche, à part « le cas tout à fait exceptionnel de lobe médian pé- « diculé existant seul, elle ne peut jamais faire qu'une <besogne incomplète, et laisse du tissu prostatique. « Pour le présent, l’objection est secondaire, car, de «plus en plus, je suis convaincu que l'opération en- « doscopique agit avant tout en supprimant ou anni- <hilant le sphincter lisse, que je m'efforce toujours

« de couper dans ma destruction (1). Mais pour l’ave- « nir, il est certain que le tissu adénomateux restant « peut toujours continuer à pousser et à donner des

«accidents. »

Pour terminer notre thèse, envisageant d’une facon très générale la question de ces obstructions cervicoprostatiques, tout en mettant toujours au premier rang, dans les décisions à prendre, le rôle du sphincter lisse, nous ferons nôtres les conclusions ultimes de M. Herrz-BoYER, par lesquelles il termine lui-même cette communication princeps :

«Il me semble possible de fixer ainsi actuellement « les indications opératoires respectives des deux tech- «niques, sanglante ou endoscopique :

"«1°) « Très tôt », « très tard » : recourir à la DESTRUC- « TION PAR LES VOIES NATURELLES; telles sont les deux «premières indications formelles en faveur de la «technique endoscopique quant à l’adénôme. Relèe- «vent également de cette technique les obstructions «localisées ou prédominantes au col : « maladie du

«col» — soit par hyperplasie glandulaire (adénôme « microscopique), ou musculaire (hypertrophie du col «du Pr. MARION), — soit par cervicite, d'autant plus

«que, dans ce cas, la cause si fréquemment divertieu- «laire est elle-même traitée radicalement par le bis- «touri électrique.

«2°) Pour les cas intermédiaires, les plus nom- « breux :

(1) Nous rappelons combien M. Heirz-BoyYER attribue d’importance à la suppression de cet anneau sphinctérien pour expliquer et aussi pour prévoir les effets heureux de ces opérations endoscopiques limitées: on pourra en effet présumer un tel résultat quand, lors de la vérification de l’opération endoscopique, on verra que les deux saillies des lobes latéraux «en fesses» pourront désotmais s’écarter largement sous l'influence de la distension liquide que nécessite toute exploration endoscopique.