V. — Les causes cérébrales

Après avoir étudié les causes oculaires ou périphériques du strabisme, nous devons étudier les causes de siège cérébral. Il est à peine besoin de faire remarquer que les causes périphériques ne peuvent retentir sur la convergence que par l'intermédiaire du cerveau. En effet, la relation de la convergence et de l'accommodation, ainsi que le réflexe de convergence, s'établissent nécessairement par des connexions nerveuses centrales. Mais d'autres causes siègent primitivement dans le cerveau.

Je dois d'abord relever une erreur qui tend à s'introduire. On peut remarquer que, depuis la publication de mes travaux, plusieurs auteurs attribuent le strabisme à une lésion des centres coordinateurs des yeux et en particulier du centre de la conver-

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gence. J'ai dit que la cause immédiate de la déviation est un trouble d'innervation de la convergence, je n'ai jamais dit que le strabisme dût être attribué à une lésion d'un centre d'innervation de la convergence. J'ai fait remarquer que la fonction de convergence n'est pas localisable dans un seul centre. Elle résulte de connexions nombreuses, entre les centres moteurs, sensitifs ou volontaires, pour la mise en jeu des différents facteurs qui actionnent la convergence. Ce sont ces différents facteurs qui sont altérés dans le strabisme, et eux-mêmes, le plus souvent, ne le sont que secondairement. Sans doute, la convergence, envisagée comme acte musculaire, suppose un centre inférieur d'association qui siège soit dans les noyaux bulboprotubérantiels, soit, plus probablement, dans le voisinage de ces noyaux. Mais ce serait se faire une idée bien fausse du strabisme de croire qu'il résulte d'une lésion de ce centre qui, s'il est altéré, ne l'est que secondairement et tardivement, par défaut d'usage.

La lésion du strabisme n'est donc pas localisable dans tel ou tel centre. En second lieu, c'est une nouvelle erreur de parler d'une lésion au sens que l'on attribue à ce mot. C'est un vice de développement. Sans doute, dans certains cas dont nous allons parler, il peut y avoir une lésion ; mais cette lésion intervient en entravant le développement de l'appareil de vision binoculaire, au même titre qu'un vice de réfraction, une taie de la cornée, qui agissent comme obstacle à la fonction. Le vice de développement porte sur les connexions qui unissent les différents départements cérébraux prenant part à la vision binoculaire. Ces connexions s'établissent par l'intermédiaire des neurones. On ne pourra connaître la modification de structure cérébrale qui sert de substratum anatomique au strabisme que lorsqu'on connaîtra les connexions des neurones qui, normalement, président à la vision binoculaire. Selon toute vraisemblance, nous sommes loin de cette époque.

En attendant, il faut éviter de sortir d'une erreur pour tomber

STRABISME CONVERGENT

dans une autre, et c'est une nouvelle erreur d'attribuer le strabisme à une lésion des centres d'innervation de la convergence, erreur d'autant plus dangereuse que cette conception pathogénique séduira par sa simplicité.

De tout temps, on a invoqué les convulsions comme cause de strabisme. J'ai fait remarquer qu'on les trouve assez souvent mentionnées dans l'étiologie du strabisme hypermétropique, que le trouble cérébral, qui n'est pas toujours bien grave, peut agir en empêchant l'établissement des rapports nouveaux entre la convergence et l'accommodation, rapports nouveaux qui sont nécessaires pour que la vision binoculaire soit possible chez les hypermétropes, et qui s'établissent par l'intermédiaire du cerveau.

Dans quelques cas, le trouble cérébral devient le facteur prépondérant, sinon unique, du strabisme. On voit, chez des enfants qui ont eu des accidents méningitiques, ou qui présentent les caractères de l'hydrocéphalie plus ou moins accusés, une forme de strabisme qui ne diffère pas essentiellement du strabisme amétropique. Il peut être périodique, ce qui exclut l'idée de paralysie des muscles ; la déviation s'exagère, comme dans le strabisme ordinaire, sous l'influence de la fixation, des émotions, de la vive lumière. La synergie de l'accommodation et de la convergence joue évidemment un certain rôle dans la pathogénie de ce strabisme, mais il est accessoire. Il n'y a pas de vice de réfraction notable, pas de taie de la cornée, aucune cause oculaire qui explique la déviation. L'acuité visuelle est habituellement mauvaise, mais l'état de l'œil n'explique pas cette mauvaise acuité. Ces faits sont d'ailleurs rares; mais ils permettent d'admettre une variété de strabisme concomitant, d'ordre exclusivement cérébral.

Dans d'autres cas, une déviation oculaire, offrant les caractères d'un strabisme concomitant, paraît avoir eu pour origine une paralysie congénitale. L'interprétation de ces faits ne présente pas de difficulté. Le strabisme concomitant, je le répète, n'est

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pas une maladie, il ne relève pas d'une lésion accidentelle, il est un vice de développement reconnaissant pour cause un obstacle à la vision binoculaire dans la première enfance. Mais une paralysie musculaire constitue, au premier chef, un obstacle à la vision binoculaire, qui retentit, au même titre qu'un vice de réfraction ou qu'une taie cornéenne, sur le développement de l'appareil. Ce qui le prouve, c'est que dans les paralysies congénitales on ne trouve pas de diplopie, ce qui démontre que le développement de l'appareil sensoriel fait défaut, comme dans les cas ordinaires de strabisme concomitant. Une paralysie oculaire de la première enfance, même quand elle guérit, peut donc être une cause de strabisme. A plus forte raison quand elle ne guérit pas ou qu'elle guérit incomplètement. On a alors des formes mixtes où il n'est pas toujours facile de distinguer ce qui revient au strabisme concomitant et au strabisme paralytique.

On reconnaîtra l'origine paralytique à la réduction de l'amplitude des mouvements; mais cette réduction n'est caractéristique que si elle est limitée à un œil, ou, tout au moins, à une seule direction des deux yeux. Dans le strabisme concomitant pur, qui débute peu après la naissance, les mouvements peuvent être très réduits du fait des rétractions fibreuses; mais cette réduction porte sur les deux yeux et ne prédomine pas notablement dans une seule direction du regard.

On a admis, chez l'adulte, la transformation du strabisme paralytique en strabisme concomitant, mais elle est beaucoup plus rare que chez l'enfant. Si l'on y fait attention, on verra que, le plus souvent, l'individu était prédisposé à cette transformation par l'amétropie et les causes ordinaires du strabisme. Il en est ainsi pour les autres cas, d'ailleurs très rares, de strabisme concomitant chez l'adulte, qui se développent, en apparence, sous l'influence d'une maladie nerveuse, d'une maladie quelconque, ou même d'une chute ayant amené une perte de cannaissance, comme j'en observe un cas en ce moment. On

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trouve toujours que ces malades avaient antérieurement les causes qui développent le strabisme. C'est un strabisme latent qu'une cause accidentelle met en évidence. Dans d'autres cas, on apprend même que les sujets ont louché dans l'enfance, c'est un strabisme qui reparaît plutôt qu'un strabisme qui s'établit,

C'est ainsi qu'il faut interpréter le strabisme névropathique de Valude (1). Les névropathies, quelles qu'elles soient, ne peuvent pas, à elles seules, développer le strabisme. L'hystérie peut bien développer un strabisme spasmodique par contracture excessive de la convergence, mais il s'agit d'un état passager. Le strabisme, ainsi que Charcot l'a fait remarquer, est rare dans l'hystérie. Si l'on observe un strabisme concomitant vrai, chez une hystérique, il ne faut pas se hâter de le mettre sur le compte de la névrose. C'est ce qui ressort d'une observation intéressante de Lapersonne (2).

Lombroso et Féré ont remarqué la fréquence du strabisme dans les familles de névropathes; mais c'est moins la maladie actuelle d'un névropathe qu'il faut considérer comme cause de strabisme, que son hérédité qui l'a prédisposé à un développement cérébral défectueux. C'est à cause des rapports qui l'unissent au développement cérébral que le strabisme a pu être considéré comme une tare nerveuse.

De Micas vient d'établir, par une statistique récente, l'influence du facteur « tare nerveuse » dans le strabisme, mais il conclut, comme je l'ai fait déjà, que c'est moins l'état nerveux du sujet qui intervient, que celui des ascendants (3). Les états nerveux qui interviennent le plus fréquemment sont l'idiotie, l'aliénation mentale, l'épilepsie.

D'après ce qui précède, on s'explique très bien la fréquence du

(1) Valude, Du strabisme névropathique (Congres de Berlin, 1890).

(2) De Lapersonne, le Strabisme hystérique (Recueil d'ophtalmolotiie, 1891, n° 7).

(3) De Micas, le Facteur «tare nerveuse» dans le strabisme (Annales d'Oculistique, février 1899).

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strabisme dans la syphilis héréditaire, signalée récemment par Fournier (1).

La syphilis héréditaire constitue certainement une cause importante parmi celles qui entravent le développement cérébral dans la première enfance. Elle peut agir comme l'hérédité nerveuse, comme l'alcoolisme, par un mécanisme qui nous échappe. Mais elle peut agir en outre en déterminant directement des lésions de l'appareil visuel, portant sur la partie sensorielle ou motrice, en provoquant des paralysies oculaires, par exemple, lesquelles, ainsi que nous venons de le dire, constituent, même lorsqu'elles guérissent, des obstacles au développement de la vision binoculaire. Enfin, la syphilis peut agir par les lésions oculaires qu'elle détermine. C'est ainsi qu'Antonelli explique la fréquence du strabisme dans la syphilis héréditaire (2).

Toutefois, quelque important que soit le rôle de la syphilis dans l'étiologie du strabisme, ce rôle est banal et, au résumé, secondaire. Si, à la statistique des syphilitiques qui louchent, on oppose la statistique des strabiques qui sont ou ne sont pas des syphilitiques héréditaires, les chiffres auront certainement une signification différente. Si, l'on considère que les obstacles à la vision binoculaire qui préparent le strabisme sont de nature et d'origine très différentes, que les vices de réfraction, dont le rôle est prépondérant, ne sauraient être imputés à la syphilis, que des causes étrangères à la syphilis peuvent intervenir chez les syphilitiques, on comprendra qu'il serait abusif de considérer le strabisme comme un stigmate de syphilis.