EST UNE ERREUR

C'est surtout pour expliquer le strabisme divergent que l'on a fait intervenir la faiblesse congénitale de certains muscles de l'œil. Cette doctrine des anomalies musculaires, déjà soutenue par d'anciens auteurs, a pris définitivement place dans la science à la suite des travaux de de Graefe (1) sur l'asthénopie musculaire et le strabisme latent. Donders (2) lui fait une large part dans la pathogénie du strabisme et s'est défendu d'avoir voulu en amoindrir l'importance. La théorie des anomalies musculaires a trouvé d'ardents défenseurs dans Giraud-Teulon (3), Schweigger (4), Hasner (5), Schneller (6), Alf. de Graefe (7).

Malgré les protestations qui ont accueilli les premières déclarations que j'ai faites à ce sujet (Association française d'ophtalmologie, 1890, p. 16 du Bulletin), je soutiens plus que jamais que la doctrine de l'insuffisance des muscles de Fœil est une erreur

(1) De Graefe, De l'asthénopie musculaire (Arch. f. Ophtalmie, t. VIII).

(2) Donders, Annales d'Oculistique, t. L, p. 256.

(3) Giraud-Teulon, le Strabisme et la diplopie, 1863. — La Vision et ses anomalies, 1881.

(4) Schweigger, Klin. Mon., 1867 ; Hamlb. d. spec. Augenh., 1873.

(5) Hasner, Beitr. zur Phys. und Pathol. des Auges, 1873.

(6) Schneller, Arch. f. Ophth., t. XXVIII, 1882.

(7) Alf. de Graefe, Grsefe und Sœmisch, 1875.

ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE DU STRABISME

dont il faut débarrasser la science. Elle est antiphysiologique, elle est surtout en contradiction formelle avec les faits.

Il est antiphysiologique d'admettre qu'un muscle est, dès la naissance, trop faible pour le travail qu'il doit accomplir normalement. De tous les organes, les muscles sont les plus susceptibles de développement pour s'adapter au but à atteindre, quand leur innervation est régulière. C'est une vérité qu'aucun physiologiste ne contestera, surtout après les travaux récents de Marey, Joachimstal, G. Weiss, sur l'adaptation musculaire, et les modifications non seulement de volume, mais de longueur du muscle suivant le travail qu'on lui impose.

Donders, qui, comme ophtalmologiste, n'a pu s'empêcher de subir l'empire des idées régnantes, pense différemment, comme physiologiste, quand il dit : « Les muscles se développent à mesure qu'on s'en sert (1). »

Mais je dois insister surtout sur la fausseté de cette notion, en ce qui concerne le strabisme. Je rappelle qu'il faut distinguer les causes initiales du strabisme des modifications secondaires et ne pas prendre pour des causes premières de la déviation ces modifications qui n'en sont que l'effet. Cette distinction n'a d'ailleurs ici pour but que l'ordre et la clarté de la discussion; car, alors même qife se sont produites ces modifications, qui consistent surtout en phénomènes de rétraction, elles sont insuffisantes à expliquer la déviation et ne fournissent pas d'appui sérieux à la théorie musculaire. C'est une question que nous étudierons dans une autre partie de ce travail. Nous ne nous occuperons ici que de déterminer la nature de ce que l'on appelle l'insuffisance des droits internes et que nous soutenons, avec Krenchel etHansen Grut, être de l'insuffisance de l'innervation de convergence.

Il y a deux formes cliniques d'insuffisance de convergence qu'il n'est pas toujours facile de bien distinguer chez tous les sujets, mais qui sont représentées par des types nettement différents,

(1) Donders, Discours sur l'harmonie dans la vie animale, 1847.

STRABISME DIVERGENT

Dans la première, le trouble est ordinairement accidentel ; il peut durer longtemps et même indéfiniment; mais il est quelquefois transitoire. 11 peut s'observer avec des yeux de structure normale et s'accompagne généralement d'asthénopie très accusée. Cette forme n'aboutit jamais au strabisme confirmé.

Dans la seconde forme, le défaut de convergence se développe graduellement ; il a son origine dans l'enfance et s'accuse de plus en plus avec l'âge; il est, le plus souvent, mais non toujours, lié à la myopie ou à des altérations plus ou moins graves de la vision. L'asthénopie est moins prononcée, elle fait môme le plus souvent défaut, la sollicitation au fusionnement étan! faible, et le sujet sacrifiant assez facilement la vision binoculaire. C'est cette forme qui prépare le strabisme.

La première forme d'insuffisance est essentiellement d'origine névropathique et, dans la plupart des cas, surtout au début, on pourra y retrouver les caractères plus ou moins nets de la paralysie ou de la contracture de la convergence, que l'on reconnaîtra à deux caractères. Le premier, c'est que l'amplitude d'accommodation est modifiée en même temps que celle de la convergence; le second, c'est que l'amplitude de convergence est quelquefois réduite aux deux extrémités de son parcours, c'est-cà-dire qu'il y a, en même temps qu'un déficit de convergence pour la fixation rapprochée, un déficit de divergence pour la fixation à distance. Donders avait vu des faits de ce genre qui, naturellement, l'embarrassent, parce qu'ils sont, en effet, inexplicables avec la théorie musculaire. Cette première forme relève manifestement d'un trouble d'innervation de la convergence.

La seconde forme, dont le type nous est fourni par l'insuffisance de convergence des myopes, est celle qui prépare le strabisme; elle constitue le strabisme latent. Ici encore il s'agit non pas d'une faiblesse des muscles, mais d'une modification, congénitale ou acquise, de l'innervation de ces muscles pour la conver-

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gence. Plusieurs particularités le démontrent. Je citerai, entre autres, les cas assez fréquents où de jeunes myopes présentent du strabisme externe dans le repos des yeux ou dans la fixation à distance, tout en ayant une force de convergence assez grande. L'analyse de ces faits démontre que le strabisme tient à une modification des rapports de la convergence et de l'accommodation, à un déplacement en sens inverse du champ de convergence et du champ d'accommodation, et nullement à la faiblesse des muscles, qui sont, parfois, je le répète, capables de développer une convergence considérable quand intervient la convergence consciente ou volontaire, alors que, dans la fixation à distance, ils ne peuvent maintenir les yeux en parallélisme, parce que, dans ces conditions, la position des yeux est presque exclusivement déterminée par la relation statique de la convergence et de l'accommodation.

Je puis encore invoquer Futilité, au début de l'insuffisance des myopes, des verres correcteurs de la myopie, utilité que l'on ne comprend pas dans l'hypothèse d'un trouble musculaire, et qui s'explique très bien par l'insuffisance de l'innervation de convergence; car les verres concaves, en augmentant l'effort accommodatif, augmentent l'effort de convergence et, en reportant le champ d'accommodation dans le champ de convergence, favorisent le développement de cette fonction.

Ce ne sont pas seulement les verres concaves qui sont utiles au début du strabisme divergent, mais aussi les prismes à base nasale, comme Giraud-Teulon l'a reconnu et comme on peut s'en convaincre dans les exercices stéréoscopiques lorsqu'il s'agit de réveiller la diplopie. Or, dans l'hypothèse d'une insuffisance des muscles droits internes, les prismes à base nasale devraient être nuisibles, parce qu'ils diminuent le travail des muscles, supposés insuffisants. Ils sont utiles, au contraire, parce qu'en reportant les images rétiniennes plus près des fovea où le réflexe de convergence est le plus développé, ils facilitent l'apparition de la diplopie et sollicitent l'innervation de convergence.

STRABISME DIVERGENT

Ces particularités, qui nécessitent une observation délicate et prolongée, ne sont peut-être pas bien propres à porter la conviction dans les esprits qui ne sont pas familiarisés avec ces faits ; mais on trouve dans l'insuffisance des myopes, comme d'ailleurs dans toutes les espèces d'insuffisance de convergence, une autre particularité qui fournit la preuve péremptoire que le défaut de convergence n'a pas sa cause dans les muscles. Elle réside dans ce fait, qui avait déjà frappé Desmarres, que le mouvement d'adduction dans les déplacements latéraux du globe n'est pas modifié, ou qu'il l'est très peu, comparativement au défaut qui existe pour la convergence. En d'autres termes, l'innervation des droits internes, qui est plus ou moins altérée pour la convergence, reste intacte pour les déplacements latéraux du globe. On peut bien observer dans l'insuffisance de convergence, et surtout dans le strabisme confirmé, une légère réduction de l'excursion en dedans tenant aux phénomènes de rétraction secondaire dont nous parlerons plus loin, ou à l'allongement du globe oculaire qui caractérise la myopie ; mais cette réduction ne dépasse guère 4 ou 5 degrés dans l'insuffisance, et il est exceptionnel qu'elle dépasse 10 degrés dans les forts degrés de strabisme.

Considérons, au point de vue de cette double innervation, un cas d'insuffisance quelconque. Le sujet, je suppose, ne peut converger au delà de 20 centimètres. Dans ces conditions, chaque muscle droit interne ne peut déplacer le globe en dedans que de 9 à 10 degrés. Dans les directions latérales du regard, au contraire, le même muscle déplace le globe en dedans de 40 et même 50 degrés. En présence d'un pareil fait, je ne vois vraiment pas par quel artifice de raisonnement on peut démontrer que le défaut de convergence a sa cause dans le muscle. L'opposition devient encore plus accusée, ainsi que nous le verrons, dans le strabisme confirmé . Pour ne pas être frappé de celle contradiction, il faut que les esprits soient obscurcis par la suggestion persistante du fait qui s'impose parce que tout le monde l'admet, auquel on croit parce que chacun l'affirme. Bien des erreurs sont entretenues dans la science par

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cet état psychologique, et ce ne sont pas les plus faciles à déraciner.

Les esprits non prévenus reconnaîtront sans peine que l'insuffisance de convergence relève non des muscles, mais de l'innervation de ces muscles pour la convergence et que l'étude pathogénique du strabisme divergent, comme celle du strabisme convergent, se réduit à déterminer comment les différentes causes de la déviation arrivent à modifier l'innervation de convergence.