II. — Strabisme divergent myopique

Sur 100 cas de strabisme divergent, on trouve environ 60 myopes, d'après les statistiques de Donders et de Schweigger. Il y a donc un rapport de causalité entre la myopie et le strabisme divergent. On est, tout d'abord, porté à penser que le lien qui unit les deux états est de même nature que celui qui relie l'hypermétropie au strabisme convergent, qu'il réside dans les rapports de la convergence et de l'accommodation. Aussi est-on quelque peu surpris que Donders ne fasse plus intervenir ce facteur dans la pathogénie du strabisme divergent des myopes. Il est vrai qu'en envisageant ces rapports comme on l'a fait, en leur attribuant un caractère en quelque sorte physique, il est difficile de concevoir comment ils peuvent intervenir, car le strabisme divergent des myopes est l'expression d'une dissociation absolue de ces rapports. Si, en effet, nous les supposons conservés, le champ de convergence se déplaçant du côté du sujet en même temps que le champ d'accommodation, il arrivera un moment où le punctum remotum de convergence sera à une distance finie, comme celui de l'accommodation, et le strabisme convergent sera constitué. En un mot, ainsi que j'ai eu l'occasion de le dire en traitant du strabisme convergent des myopes, la myopie d'un certain degré produirait nécessairement le strabisme convergent. Or c'est le contraire qui se

STRABISME DIVERGENT

produit. Dans le strabisme divergent des myopes, le champ de convergence et le champ d'accommodation se déplacent en sens inverse. Il semble donc que les rapports de la convergence et de l'accommodation n'interviennent en rien dans la pathogénie du strabisme divergent des myopes.

Je crois cependant le contraire ; je crois que les relations qui unissent la convergence à l'accommodation conservent une part d 'influence dans la pathogénie du strabisme divergent des myopes ; mais, pour la comprendre, il faut poser encore la distinction que j'ai faite entre la relation statique et la relation dynamique.

La relation statique n'intervient évidemment pas, sans quoi, je le répète, tous les myopes d'un certain degré devraient avoir du strabisme convergent. Ce qui intervient dans la pathogénie du strabisme convergent ou divergent, c'est la relation dynamique.

Si l'hypermétropie est une cause de strabisme convergent parce qu'elle nécessite, pour la fixation, un effort accommodatif plus considérable et parce que, en vertu de la synergie qui l'unit à la convergence, elle actionne plus fortement l'innervation de convergence, n'est-il pas rationnel d'admettre une influence contraire chez le myope qui se sert peu de son accommodation ? Lorsque deux actes musculaires sont sous la dépendance l'un de l'autre, comme la convergence et l'accommodation, on conçoit que le premier se développe d'autant plus que le second s'exerce davantage. Or le myope se sert peu de son accommodation. La sollicitation nerveuse par laquelle l'accommodation actionne la convergence s'exerce rarement ou faiblement, d'où l'affaiblissement progressif de l'innervation de convergence, d'où également le relâchement de la synergie qui unit les deux actes.

En fait, dans le strabisme divergent au début, dans ce que l'on appelle le strabisme latent, un des premiers faits que nous constatons est précisément le relâchement de cette synergie. Si l'on sollicite la fixation d'un objet, que l'on rapproche progressivement, les yeux peuvent encore converger sur l'objet; mais, si l'on prolonge la lixation au delà d'une certaine distance, l'un des

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yeux- ne tarde pas à se porter en dehors. À ce moment, la synergie, qui unit l'accommodation à la convergence, cesse d'exister.

Dans le strabisme divergent des myopes, il y a donc à tenir compte du peu d'usage que font les myopes de leur accommodation et du relâchement de la synergie de l'accommodation et de la convergence qui en résulte. Toutefois, là ne réside pas la cause principale du strabisme divergent des myopes. J'admets, avec Donders, que cette cause principale réside dans les conditions physiques créées par la myopie; mais je diffère d'opinion sur le mode d'influence de ces conditions physiques.

La cause capitale du strabisme divergent des myopes, d'après Donders (1), est constituée par la distension et le changement de forme du bulbe.

Cet allongement du globe de l'œil, joint à un léger déplacement en avant du centre de rotation, réduit sa mobilité dans tous les sens; mais, tandis que la diminution de l'étendue des mouvements en dehors n'a pas d'autre effet que de restreindre les excursions latérales, l'insuffisance des mouvements en dedans entraîne des suites plus graves par les obstacles qu'elle oppose à la convergence. Cette difficulté mécanique de converger pour l'œil myope est encore augmentée par la diminution de l'angle a, qui nécessite, pour la fixation à une distance donnée, un déplacement en dedans plus grand pour l'œil myope que pour l'œil emmétrope ou hypermétrope. Les inconvénients de cette difficulté de converger sont augmentés par ce fait que le myope, obligé de regarder de plus près, a besoin de converger davantage.

La myopie, toujours d'après Donders, n'intervient pas seulement comme déformation du globe oculaire, elle intervient aussi comme vice de réfraction. En supposant la convergence normale, lorsque la myopie atteint un certain degré, lorsque le punctum remotum est assez rapproché pour que le sujet ne puisse pas converger à cette distance, il y a impossibilité matérielle de voir bino-

(1) Donders, Mémoire sur la pathogénic du strabisme (Annales d'Oculislique, t. hy p. 237).

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culairement. La myopie d'un certain degré détermine donc nécessairement un strabisme relatif, et le terrain est ainsi préparé pour la production du strabisme absolu.

Les conditions physiques créées par la myopie sont une cause réelle et importante du strabisme divergent des myopes; mais elles n'agissent pas ainsi que le croit Donders comme cause mécanique et par un mécanisme périphérique.

Elles agissent au même titre que les autres causes de strabisme, comme obstacle à la vision binoculaire, et c'est toujours par l'intermédiaire du cerveau qu'elles retentissent sur la convergence et qu'elles empêchent le développement de l'appareil de vision binoculaire.

Si l'on considère que, dans la myopie, il y a fréquemment d'autres obstacles à la vision binoculaire, réalisée par la différence de réfraction des deux yeux, par l'astigmatisme, par l'inégale acuité des deux yeux, on s'explique la fréquence du strabisme chez les myopes, sans compter que, par leurs antécédents héréditaires, par la mauvaise vision de leurs ascendants, ils y sont déjà prédisposés.

Si l'on considère, enfin, que, chez les myopes, les causes du strabisme agissent surtout en altérant le réflexe rétinien de convergence et en affaiblissant ainsi l'innervation de convergence, que le peu d'usage que les myopes font de leur accommodation agit dans le même sens, on s'explique très bien la fréquence du strabisme divergent dans la myopie.

IIL — Strabisme divergent avec hypermétropie.

Sur 100 cas de strabisme divergent, on trouve l'hypermétropie 59 fois d'après Horner, 27 fois d'après Nimier (1). C'est une proportion faite pour surprendre au premier abord et que l'on a

(1) Nimier, Remarques sur l'acuité visuelle et le strabisme chez les hypermétropes (Société d'ophtalmologie de Paris, avril 1890).

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passée sous silence, sans doute parce qu'elle a paru gênante aux partisans trop exclusifs de la théorie de Donders. Le strabisme divergent des hypermétropes démontre une fois de plus que les rapports entre les vices de réfraction et la déviation oculaire ne sont pas absolus et que ces rapports ne sauraient être d'ordre physique.

Nous venons de voir que les vices de réfraction peuvent intervenir de deux manières dans la production du strabisme: d'abord, par les rapports qui unissent la convergence à l'accommodation; en second lieu, comme obstacle à la vision binoculaire, en altérant la faculté de fusionnement et le réflexe de convergence. Dans le premier cas, ils interviennent par une action qui leur est spéciale; dans le second, par un processus qui leur est commun avec les autres causes oculaires de strabisme. Examinons à ce double point de vue le strabisme divergent des hypermétropes.

En ce qui concerne le rôle de l'accommodation, nous pouvons faire ici le même raisonnement que pour le strabisme convergent des myopes. Si nous supposons que la position des yeux soit déterminée par les seuls rapports de la convergence et de l'accommodation considérés à Vétat statique, sans que d'autres influences interviennent, et si nous supposons aussi que ces rapports soient les mêmes que dans l'emmétropie, que se passera-t-il? A l'inverse de la myopie, l'hypermétropie est caractérisée parle déplacement versl'infini du champ d'accommodation, c'est-à-dire par son éloignement du sujet. Si les rapports entre la convergence et l'accommodation étaient fixes, le champ de convergence devrait également s'éloigner du sujet et, par suite, produire le strabisme divergent avec un fort degré d'hypermétropie. Effectivement, lorsqu'on étudie l'état de la convergence chez les hypermétropes, en dehors du strabisme confirmé, on trouve deux catégories de faits. Le plus souvent, l'hypermétropie s'accompagne d'un excès de convergence; mais on trouve des cas, rares il est vrai, où il y a un défaut de convergence sans que ce défaut puisse toujours s'expliquer par de mauvaises conditions de la vision binoculaire.

STRABISME DIVEUGElNT

Ces mauvaises conditions de vision binoculaire existent toutefois, le plus souvent, dans le strabisme divergent des hypermétropes. Elles résident soit dans l'excès de l'hypermétropie, soit dans la mauvaise acuité de l'un des yeux, et c'est à elles qu'il faut attribuer le défaut de convergence et le développement du strabisme divergent.

Donders a remarqué que ce sont surtout les degrés moyens d'hypermétropie qui produisent le strabisme convergent, que l'on rencontre plus rarement dans les degrés élevés. Il explique le fait en disant : « Le pouvoir d'accommodation est impuissant à produire la formation d'images nettes, même avec une convergence anormale des yeux, et le sujet s'exerce plutôt à se rendre compte des objets avec des images imparfaites qu'à corriger ces images par la convergence forcée des lignes visuelles (1). » Il faut ajouter que les individus de cette catégorie rapprochent beaucoup les objets, comme les myopes, de manière à suppléer au défaut de netteté de l'image rétinienne par son grossissement. Nous trouvons alors réalisées deux causes de strabisme divergent semblables à celles de la myopie, savoir: l'accommodation s'exerçant faiblement ou pas du tout, et l'impossibilité de voir binoculairement, résultant de l'habitude de tenir les objets très rapprochés de l'œil.

Je dois dire cependant qu'il n'est pas très fréquent de rencontrer des hypermétropes jeunes qui renoncent à u tiliser leur accommodation. Ce qui l'est moins, c'est de trouver des hypermétropes chez qui la sollicitation du fusionnement est affaiblie et qui sacrifient assez facilement la vision binoculaire, soit que l'acuité soit inégale dans les deux yeux, soit qu'ils trouvent un avantage à se servir de l'accommodation monoculaire, dont l'amplitude est généralement très développée en pareil cas.

Dans le strabisme divergent des hypermétropes, on trouve donc le plus souvent réalisées les conditions qui diminuent la

(1) Donders, Annales tVOculistique, t. L, p. 227.

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tendance au fusionnement et le relâchement de la synergie qui unit la convergence à l'accommodation, c'est-à-dire les causes du strabisme divergent.

Il y a un autre fait dont il faut tenir compte, en ce qui concerne les rapports du strabisme divergent avec l'hypermétropie. J'ai observé plusieurs cas très positifs, où un strabisme convergent hypermétropique de V enfance avait été remplace, à un âge plus ou moins avancé, par un strabisme divergent, sans aucune intervention chirurgicale, bien entendu. L'excès de divergence n'était pas très prononcé ; dans un cas cependant il atteignait 20 degrés.

On peut donc trouver chez le même sujet les deux processus, celui du strabisme convergent et celui du strabisme divergent. C'est d'abord l'effort accommodatif de l'hypermétropie et la synergie de la convergence et de l'accommodation qui interviennent pour produire le strabisme convergent. Mais, si la déviation est fixe, on voit se développer dans l'appareil visuel les modifications secondaires qui changent les conditions de la vision. L'œil strabique devient amblyope, les connexions nerveuses préposées à la vision binoculaire s'altèrent et celle-ci est le plus souvent irrémédiablement perdue, alors même que l'on redresse les yeux. Dans ces conditions, comme toutes les fois que la vision binoculaire est compromise, la synergie entre l'accommodation et la convergence s'affaiblit, disparaît même tout à fait, et le second processus, celui qui favorise la divergence, s'établit. C'est ce qui fait que le strabisme convergent a de la tendance à diminuer avec l'âge, et, si les phénomènes de rétraction, que nous étudierons, ne se sont pas produits, la déviation peut disparaître tout à fait. Mais le défaut de fusionnement et le relâchement, de la synergie accommodative, qui amènent la diminution et la disparition du strabisme convergent, sont les causes habituelles du strabisme divergent. On comprend donc que non seulement le strabisme convergent disparaisse spontanément, mais qu'il soit remplacé, à un âge avancé, par un certain degré de divergence.

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Il est à peine besoin de faire remarquer combien cette évolution est incompatible avec la théorie musculaire, puisqu'il faudrait que la prépondérance d'action passât des muscles adducteurs aux abducteurs. Elle s'explique très bien, au contraire, avec notre manière d'envisager le strabisme.