IV. — Strabisme divergent sans amétropie

Le strabisme divergent peut s'observer sans vice de réfraction qui l'explique. Il se développe alors sous l'influence des autres causes que nous avons énumérées en traitant du strabisme convergent, savoir : l'inégale vision des deux yeux, quelle qu'en soit la nature, les affections cérébrales de la première enfance, la prédisposition héréditaire. A ces causes communes aux deux formes de strabisme s'en ajoute une autre, spéciale au strabisme divergent, c'est la tendance naturelle à la divergence des yeux soustraite à l'innervation de convergence.

L'inégale vision des deux yeux n'intervient guère dans le strabisme convergent que comme cause auxiliaire, ainsi que je l'ai fait remarquer. En affaiblissant la tendance au fusionnement, elle supprime le régulateur qui peut lutter contre l'action perturbatrice de l'hypermétropie et de l'effort accommodatif. Dans le strabisme divergent, la mauvaise vision d'un œil peut aussi seconder l'action de la myopie ; mais il arrive souvent qu'elle devienne la cause prépondérante ou même unique de la déviation. On peut même dire, d'une manière générale, que, si la vision d'un œil est gravement altérée dès l'enfance, il se produira presque nécessairement du strabisme divergent à un certain âge. Nous trouvons alors réalisé, dans son type le plus pur, le strabisme par défaut de fusionnement et l'altération du réflexe de convergence qui en est la conséquence.

Les affections cérébrales de la première enfance ont un rôle moins important que dans le strabisme convergent, ou du moins

ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE DU STRABISME

ce rôle est moins nettement appréciable. Il y a à cela deux raisons : la première, c'est que le strabisme divergent se développe à un âge plus avancé que le strabisme convergent; la seconde, c'est que son évolutiou est plus lente et que les influences cérébrales qui ont pu intervenir remontent à une époque plus ou moins éloignée de celle où la déviation devient appréciable.

L'hérédité se traduit par l'insuffisance de convergence que l'on a attribuée à une insuffisance congénitale des muscles. Je crois avoir établi surabondamment que cette insuffisance des muscles est une insuffisance de l'innervation de la convergence, liée elle-même à une altération de la faculté de fusionner et du réflexe rétinien de convergence. Cette insuffisance héréditaire de convergence s'observe surtout dans les familles de myopes et de névropathes. Il n'est pas très rare de voir des fils de myopes présenter cette insuffisance de convergence sans être myopes eux-mêmes ou avant qu'ils le deviennent, ce qui prouve qu'elle n'est pas nécessairement liée aux conditions physiques de la myopie.

L'état de repos complet des yeux, c'est-à-dire l'état des globes oculaires soustraits à toute innervation, n'est pas le parallélisme, mais un certain degré de divergence. C'est ce que l'on peut constater, soit dans le sommeil naturel profond, soit dans le sommeil chloroformique, lorsque la résolution est complète.

Cette tendance à diverger résulte de la disposition même des orbites dont les axes prolongés vont s'entre-croiser au niveau de la protubérance occipitale externe, formant un angle ouvert en avant. Cette disposition à la divergence est d'ailleurs variable suivant les individus et l'on conçoit que ces différences individuelles puissent être déterminées soit par la forme et le volume du globe de l'œil, soit par la valeur différente de l'angle que forment les axes des cavités orbitaires (Emmert). La direction des orbites aura moins d'influence sur la position de l'œil hypermétrope, qui

STRABISME DIVERGENT

est petit, que sur l'œil myope, qui est volumineux et allongé. La valeur de l'angle des axes orbitaires peut varier suivant la conformation du crâne; elle peut être modifiée, par exemple, par l'écartement des yeux, c'est-à-dire par les variations de longueur de la ligne de base (Mannhardt); encore faut-il que ces variations soient déterminées par des différences de développement portant sur les parties antérieures de la face et du crâne, sur les cellules ethmoïdales, par exemple (Panas). Mais, s'il y a un développement corrélatif dans le sens antéro-postérieur, les variations de la ligne de base peuvent être sans importance. En fait, ces variations n'ont pas d'influence notable sur la production du strabisme divergent, d'après les recherches de Kugel, Pfliiger, Horner.

Ce qui maintient les yeux dans leurs rapports normaux, non seulement pour la convergence active, mais pour le parallélisme, qui n'est qu'un état de repos relatif, c'est l'innervation de convergence. Donc, lorsque, pour une cause quelconque, l'innervation de convergence s'affaiblit, les yeux tendent à diverger. C'est surtout et même exclusivement de cette manière qu'intervient la statique des globes oculaires à laquelle certains auteurs attachent tant d'importance. Cette tendance naturelle des globes à la divergence n'a qu'un rôle secondaire, mais on peut dire qu'elle intervient dans tous les cas de strabisme divergent, comme auxiliaire des causes réelles du strabisme.