CHAPITRE III

MODIFICATIONS SECONDAIRES DE L'APPAREIL MOTEUR

Je pense avoir démontré que, dans le strabisme convergent comme dans le strabisme divergent, la déviation relève d'un trouble de l'innervation de convergence ; que cette innervation est modifiée directement par les causes cérébrales du strabisme ; que les causes oculaires, qui sont les plus importantes, agissent sur la convergence par deux intermédiaires, Y accommodation et le réflexe rétinien de convergence, en vertu des relations physiologiques qui unissent ces trois actes de la vision binoculaire.

Nous devons rechercher maintenant ce qui advient, une fois la déviation établie. Deux ordres de modifications peuvent se produire : les unes dans l'appareil moteur, les autres dans l'appareil sensoriel. Nous ne nous occuperons ici que des premières ; les secondes seront étudiées dans le chapitre suivant, à propos de la vision des strabiques.

Les modifications de l'appareil moteur portent sur l'innervation des muscles, sur ces muscles eux-mêmes et, d'une manière générale, sur les parties qui environnent le globe de l'œil, sur le tissu fibreux spécialement.

Le trouble d'innervation de convergence qui caractérise le strabisme est généralement transitoire au début, le strabisme est périodique. Il peut conserver plus ou moins longtemps ce caractère et parfois, lorsqu'il s'agit du strabisme convergent, disparaître sans laisser de traces. Dans d'autres cas, après un temps

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variable, ordinairement court pour le strabisme convergent, plus long pour le divergent, le strabisme devient permanent, mais en conservant presque toujours une certaine mobilité dans le degré de la déviation, qui diminue ou s'exagère par certaines influences. La déviation porte le plus souvent sur le même œil : le strabisme est monolatéral ; quelquefois, c'est tantôt l'un, tantôt l'autre qui louche : le strabisme est alternant.

T. — Caractères du strabisme permanent. Il peut rester plus

OU MOINS LONGTEMPS A L'ÉTAT d'UN SIMPLE TROUBLE NERVEUX.

Le strabisme permanent présente les deux particularités suivantes :

4° Le désaccord des axes optiques persiste au même degré, ou à peu près, dans toutes les directions du regard. En d'autres termes, malgré l'état anormal de convergence ou de divergence, l'association des mouvements est conservée pour les directions latérales du regard ;

2° La déviation secondaire de l'œil sain est sensiblement égale à la déviation primitive de l'œil dévié, lorsqu'on couvre l'œil sain, de manière à forcer la fixation avec l'œil malade.

Ces deux caractères qui distinguent le strabisme concomitant du strabisme paralytique avaient frappé de Graefe, et c'est sur eux qu'il s'est particulièrement fondé pour soutenir « qu'il est possible de dégager complètement le symptôme du strabisme concomitant de toute altération de l'innervation » et que l'affection doit être considérée comme « une disproportion de la longueur moyenne des muscles (1) ».

« Que conclure de là, dit à son tour Giraud-Teulon en parlant du premier caractère, sinon que les muscles de l'un et l'autre œil sont, pendant toute l'étendue du mouvement, soumis à la même

(1) De Graefe, Annales d'Oculistiqve, t. XLV, p. 91.

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dose d'innervation. La désharmonie observée ne peut donc dépendre que d'un état du tissu musculaire lui-même, d'une disproportion de longueur ou de développement entre les groupes antagonistes. L'anomalie est d'ordre anatomique et non liée à l'innervation (1). » Aussi l'auteur qualifie-t-il le strabisme concomitant de strabisme musculaire ou mécanique.

Les raisonnements de de Graefe et Giraud-Teulon portent à faux, parce qu'ils n'ont pas distingué dans les mouvements associés ceux de la convergence et ceux qui ont pour objet les différentes directions du regard ; ils ont dénaturé la signification de ces deux symptômes, parce qu'ils ne soupçonnaient pas l'existence de deux espèces d'innervation pouvant être altérées isolément. Dans le strabisme, c'est seulement l'innervation de convergence qui est intéressée. Malgré le désaccord des axes optiques, l'association des mouvements est conservée pour les directions latérales du regard, parce que l'innervation des muscles est intacte pour ces mouvements.

C'est pour la même raison que, dans le strabisme concomitant, il n'y a pas d'exagération de la déviation secondaire. Dans le strabisme paralytique, l'excès de déviation secondaire résulte, d'après l'explication donnée par de Graefe lui-même, d'un trouble de l'innervation qui préside aux mouvements conjugués de latéralité. Il est donc naturel que cet excès de déviation n'existe pas là où il n'y a qu'un simple trouble de l'innervation de convergence.

Au surplus, l'excès de la déviation secondaire n'est pas un caractère qui existe dans toutes les paralysies, comme le croyait de Graefe. C'est, selon moi, un caractère des paralysies périphériques, qui fait défaut dans les paralysies relevant d'une lésion des centres d'association. Or le trouble d'innervation qui caractérise le strabisme est essentiellement d'origine centrale.

Le strabisme convergent est déterminé par un excès d'inner-

(1) Giraud-Teulon, la Vision et ses anomalies, 1881, p. 710.

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vation de convergence, une sorte de contracture. Le strabisme divergent est au contraire caractérisé par un relâchement progressif de cette même innervation, assimilable aux paralysies, avec cette différence qu'il s'agit, non pas de la lésion accidentelle d'un centre nerveux, mais d'un vice de développement d'un appareil. Ceci va nous donner l'explication d'une autre particularité de strabisme.

Stellwag, Hansen Grut ont insisté sur ce caractère important que le strabisme convergent disparaît sous l'influence du sommeil naturel ou chloroformique. Le redressement des yeux n'est pas aussi constant que le pensent ces auteurs ; dans les vieux strabismes, il peut faire défaut ou être incomplet; mais il est certain que, dans la grande majorité des cas, le strabisme convergent disparaît sous l'influence du sommeil ou, plus exactement, dans les états qui amènent une résolution musculaire complète. Or on sait que c'est le propre des contractures nerveuses, des contractures hystériques, en particulier, de disparaître sous l'action du chloroforme, même lorsqu'elles persistent depuis plusieurs années.

Le chloroforme, au contraire, est sans action sur les paralysies. Or personne, que je sache, n'a observé le redressement des yeux dans le strabisme divergent sous l'influence du sommeil naturel ou chloroformique. La déviation en dehors tend au contraire à s'exagérer, de même que le parallélisme des axes de l'œil normal est remplacé par un certain degré de divergence quand la résolution musculaire est complète.

Hansen Grut fait très justement remarquer que le redressement des yeux sous l'action du chloroforme est incompatible avec l'idée d'un raccourcissement, d'une modification anatomique des muscles. La même remarque s'applique d'ailleurs aux cas où le redressement se produit avec les verres correcteurs de l'hypermétropie ou sous l'influence de l'atropine. Il est de toute évidence que, dans les cas de ce genre, le trouble est purement nerveux.

80 ËTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE DU STRABISME

Comment on peut expliquer la permanence et la fixité de la déviation strabique purement nerveuse. — Le strabisme, tout en conservant les caractères d'un trouble nerveux, peut cependant persister longtemps et même indéfiniment. Nous devons nous demander la cause de cette fixité de la déviation.

Je ferai d'abord remarquer qu'il ne faut pas identifier les troubles nerveux avec les troubles purement dynamiques et opposer, comme le font certains auteurs, les faits d'ordre anatomique aux faits d'ordre nerveux. Les troubles nerveux, eux aussi, peuvent avoir une base anatomique. On peut même dire que cette base existe toujours, pour les faits pathologiques comme pour les faits physiologiques. Seulement, l'excitabilité particulière des éléments nerveux peut déterminer des faits d'ordre pathologique d'une durée plus ou moins longue sans modification anatomique appréciable par les moyens que nous possédons et sans que cette modification, qui doit cependant exister, empêche le retour à l'état normal.

La fixité de la déviation strabique de nature nerveuse peut s'expliquer de deux manières : par les rapports nouveaux de la convergence et de l'accommodation, et par l'altération des centres d'innervation de la convergence.

Dans l'état normal, le parallélisme des axes correspond à l'état de repos; mais nous savons que ce n'est là qu'un repos relatif, que l'état des yeux soustrait à toute innervation est un certain degré de divergence. Le parallélisme suppose donc l'intervention de l'innervation. Quelles sont les causes qui maintiennent cette innervation inconsciente, mais incessante?

Le parallélisme des axes au repos peut d'abord être entretenu par le fusionnement et le réflexe de convergence assurant la vision simple à distance. Mais, dans le strabisme, ce régulateur de la position des axes oculaires est supprimé. Il peut cependant s'établir, dans le strabisme, un nouveau système de points identiques, ainsi que nous le verrons dans le chapitre suivant, qui, dans une certaine mesure, peut contribuer à maintenir les globes

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dans leur position vicieuse. Toutefois ce facteur est certainement accessoire comme cause de la permanence de la déviation strabique, et le rôle principal revient aux nouveaux rapports qui s'établissent entre la convergence et l'accommodation.

Dans l'état normal, ces rapports sont tels qu'au repos de l'accommodation, ou tout au moins à l'état d'innervation de l'accommodation pour la vision à distance, répond une innervation de la convergence qui maintient les axes en parallélisme. Mais nous avons dit que les rapports entre la convergence et l'accommodation peuvent se modifier de bien des manières dans le strabisme, et l'on peut très bien concevoir un état de ces rappor ts tel qu'à l'innervation de l'accommodation pour la vision à distance ne corresponde plus le parallélisme. Nous aurons ainsi une cause de la permanence du strabisme de nature nerveuse.

C'est en envisageant la question sous ce point de vue que l'on peut dire, avec Hansen Grut et Stilling, que le strabisme est caractérisé par ce fait, qu'au repos des yeux ne correspond plus le parallélisme, mais un certain degré de convergence ou de divergence. Seulement, cet état ne suppose pas nécessairement une modification des muscles, ni des conditions physiques particulières des annexes de l'œil ; il peut être entretenu uniquement par les modifications de l'innervation.

La fixité de la déviation strabique peut encore avoir pour cause l'altération des centres d'innervation de la convergence. Bien que les rapports entre la convergence et l'accommodation soient modifiés dans le strabisme, leur synergie est conservée dans les premiers temps, c'est-à-dire qu'en sollicitant la fixation rapprochée, on détermine un effort de convergence plus ou moins accusé. A la longue, le mouvement synergique de convergence tend à diminuer ou à disparaître tout à fait, lorsque l'œil fixant accommode pour les petites distances. Il n'est pas rare de voir des strabismes divergents où la fixation rapprochée ne détermine aucun mouvement synergique de l'œil dévié. De fait, l'innervation de convergence, dans les cas de ce genre, est abolie et elle l'est le

ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE DU STRABISME

plus souvent d'une manière irrémédiable, car, alors même que l'on redresse les yeux par une opération, on ne rétablit pas la fonction de convergence. Cet état, sans nul doute, correspond à une altération matérielle des centres d'innervation de la convergence.

Cette abolition de l'innervation de convergence n'est pas spéciale au strabisme divergent, on l'observe aussi dans les strabismes convergents anciens.

Ainsi que j'ai eu l'occasion de le dire, le strabisme convergent, qui au début est caractérisé par un excès d'innervation de convergence, se modifie avec le temps. Il s'établit un nouveau processus, qui est exactement l'inverse du premier, lorsque la vision binoculaire est définitivement perdue. La synergie accommodative de la convergence qui a déterminé le strabisme convergent s'affaiblit; l'innervation de convergence s'affaiblit elle-même jusqu'à devenir nulle. C'est ce nouveau processus qui amène la diminution du strabisme convergent avec l'âge et même, lorsque la rétraction des parties fibreuses ne s'est pas produite, sa transformation en strabisme divergent plus ou moins caractérisé. Pour reconnaître l'affaiblissement ou l'abolition complète de l'innervation de convergence, dans le strabisme convergent, il n'est pas nécessaire qu'il guérisse ou qu'il soit remplacé par un certain degré de divergence. Il n'est pas rare en effet de constater dans les vieux strabismes d'un degré moyen, en même temps qu'un excès de convergence pour la fixation à distance, un défaut de convergence pour la fixation rapprochée, ainsi que la disparition de la synergie accommodative de convergence de l'œil dévié.

Le processus qui transforme ainsi le strabisme convergent n'est autre que celui du strabisme divergent. Il tend à s'établir toutes les fois que la vision binoculaire est perdue. Cette abolition de l'innervation de convergence dans le strabisme divergent ou convergent ancien est, je le répète, le plus souvent définitive. Nulle gymnastique, nul exercice stéréoscopique, nulle opération ne peut rétablir la fonction. Cet état, qui équivaut à une paralysie incu-

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rable, est certainement en rapport avec une altération anatomique des centres d'innervation.

La fixité du strabisme, sa durée plus ou moins longue ne sont donc pas incompatibles avec la nature nerveuse de la déviation. Il n'est pas habituel cependant que le strabisme fixe reste indéfiniment à l'état de simple trouble nerveux. Lorsque la déviation est permanente, à une époque variable, suivant les sujets, suivant l'âge où cette déviation s'est établie, il se produit des modifications anatomiques des tissus de l'œil qui changent insensiblement les caractères de l'affection.