LE CHAMP DE REGARD

Ces modifications anatomiques sont surtout caractérisées par des phénomènes de rétraction ou d'allongement des tissus pour s'adapter à la position vicieuse de l'œil. Avant de déterminer leur nature et leur siège, nous devons d'abord nous demander comment on peut en constater l'existence.

En dehors des renseignements que fournissent les opérations que l'on pratique pour la correction du strabisme et qui sont d'une interprétation délicate, nous n'avons guère qu'un moyen de reconnaître directement l'existence de ces modifications. Il nous est fourni par le changement qui se produit dans les mouvements de latéralité des globes oculaires, dans l'étendue du mouvement d'adduction et d'abduction.

Cette modification de l'arc excursif des mouvements de latéralité ou du champ de regard n'est pas toujours facile à apprécier. D'abord, parce qu'elle est généralement peu prononcée ; en second lieu, parce que, en dehors du strabisme, l'étendue et la position de l'arc excursif présentent de notables différences suivant les individus, différences qui dépendent de la disposition des orbites, de la saillie plus ou moins grande des globes oculaires, de la réfraction de l'œil. Ajoutons que les résultats varient encore soi-

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vant le mode d'examen employé (1), aussi les chiffres donnés comme exprimant l'état normal sont-ils assez différents, suivant les auteurs.

D'après Schurrman, l'excursion moyenne serait :

Pour l'emmétrope. ... en dedans 45° en dehors 42° Pour l'hypermétrope . . — 47° — 38°

Pour le myope — 41° — 38°

On trouve donc chez l'hypermétrope le mouvement d'adduction un peu plus étendu que chez l'emmétrope. Chez le myope, le mouvement en dedans est au contraire moins étendu, mais le mouvement en dehors est également réduit, fait déjà constaté par Donders et qu'il attribue à l'allongement du globe oculaire.

En tenant compte de ces différences individuelles, on peut constater dans le strabisme quatre catégories de faits, relativement à l'amplitude des mouvements de latéralité, étudiées sur les deux yeux :

1° L'arc excursif des mouvements de latéralité a la même étendue et la même position que dans l'état normal ou, tout au moins, que chez les amétropes de même catégorie qui ne louchent pas. C'est ce que l'on observe en particulier au début du strabisme.

2° L'arc excursif, tout en conservant son étendue normale, est

(1) On peut déterminer l'amplitude du mouvement de latéralité par rétendue du champ de fixation, comme le fait M. Landolt. Cette méthode, qui consiste à déterminer au périmètre les limites extrêmes où le sujet peut distinguer certains caractères, n'est guère pratique avec des sujets peu intelligents. En outre, le champ de fixation est souvent limité par la saillie du nez et ne donne pas la véritable limite du mouvement d'adduction. Pour ma part, je préfère la méthode dans laquelle on prend comme point de repère l'image cornéenne d'une flamme de bougie en déterminant au périmètre les limites extrêmes où cette image reste au centre de la pupille. Il est vrai que l'on détermine ainsi non plus la position de l'axe visuel, mais de l'axe de figure, et que dans certains cas il y a à tenir compte de la valeur de l'angle a; mais, dans l'espèce où il s'agit de déterminer le déplacement physique dont l'œil est capable, cette distinction n'a pas grande importance, et, si elle en a une, c'est même en faveur de la méthode dont je me sers. Lorsque la saillie du nez empêche de recevoir l'image de la bougie au centre de la pupille, je détermine le point où cette image apparaît sur le bord externe de la cornée. On détermine au préalable la différence angulaire des images obtenues au centre de la cornée et sur son bord temporal. Cette différence est de 45 à 50 miuutes.

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légèrement déplacé en dedans pour le strabisme convergent, en dehors pour le strabisme divergent, mais il l'est également sur les deux yeux. C'est ce que l'on observe le plus souvent, non seulement dans le strabisme alternant, mais aussi dans le strabisme monolatéral, où l'on ne trouve pas de différence sensible entre les deux yeux.

3° Le déplacement de l'arc excursif est plus prononcé sur l'œil strabique que sur l'œil sain. Les cas où la différence entre les deux yeux est très appréciable, où elle atteint 10 degrés par exemple, sont assez rares.

4° L'arc excursif de l'œil strabique, en même temps qu'il est déplacé, est diminué d'étendue, et la réduction peut s'opérer sur les deux extrémités, c'est-à-dire que l'adduction et l'abduction sont également réduites. Cette particularité ne s'observe que sur les strabismes très anciens.

Ces conclusions, déduites de mes recherches personnelles, se trouvent être concordantes avec celles de Landolt (1), et la concordance est d'autant plus significative qu'elle n'est pas le résultat d'une idée préconçue, car mon honorable confrère, étant un partisan de la théorie musculaire, donne aux faits une interprétation différente de la mienne.

Landolt, comme Scîmeller (2), croit, en effet, trouver dans les caractères du champ de fixation la confirmation de la théorie musculaire du strabisme. C'est également la conclusion de la thèse de Kahn (3), qui a été faite sous l'inspiration de Landolt.

Je soutiens, au contraire, que les caractères de l'arc excursif des mouvements de latéralité ou du champ de fixation ne fournissent aucun appui à la théorie musculaire, et cela pour les trois raisons suivantes :

(1) Landolt, Étude sur les mouvements des yeux à l'état normal et pathologique {Archives d'ophtalmologie, décembre 1881).

(2) Schneller, Studien uber das Blickfeld (Arch. f. Ophth., t. XXII, 1875, et XXVIII, 1882).

(3) Kahn, Elude clinique sur le champ de fixation monoculaire (Thèse de doctorat, 1886).

ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE DU STRABISME

La modification de l'axe excursif est un phénomène secondaire; elle n'est pas la cause du strabisme, elle en est l'effet.

(Juand cette modification existe, elle n'explique pas le degré de la déviation.

Cette modification du champ de fixation ne résulte pas seulement du raccourcissement ou de l'allongement du muscle; elle est surtout déterminée par la rétraction des parties fibreuses.

Je dois justifier ces trois propositions :

Les modifications du champ de regard constituent un phénomène secondaire. Elles sont l'effet et non la cause primitive de la déviation. — Un premier fait qui ne saurait être mis en doute, c'est que les modifications du champ de regard font souvent défaut dans le strabisme. Cela résulte clairement de mes observations comme de celles de Landolt, comme de celles de ses élèves Kahn et de Paula. Ce dernier (4) admet que les modifications du champ de regard, qu'il identifie à tort avec les troubles musculaires, existent 77 fois pour 100 dans le strabisme convergent, et dans les trois quarts des cas pour le strabisme divergent. Mais les statistiques faites sur les malades qui fréquentent nos cliniques ne donnent pas une proportion complètement exacte, parce qu'il s'agit presque toujours de sujets porteurs de strabismes plus ou moins anciens. Or, pour se faire une idée juste de la fréquence relative des modifications du champ de regard, il faut tenir compte de l'âge des sujets, ou plutôt de l'ancienneté du strabisme. On verra que la proportion diminue à mesure que les cas observés se rapprochent davantage du début de l'affection. Du même coup, on se convaincra que ces modifications ne préexistent pas au strabisme, qu'elles n'en sont pas les causes, mais l'effet.

Si l'on examine, à ce point de vue, les observations de la thèse de Kahn, qui ne seront pas suspectes, puisqu'elles ont été prises

(1) De Paula, Des troubles musculaires du strabisme concomitant (Thèse, 1890).

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par un partisan de la théorie musculaire, on verra que, sur 34 strabiques, 6 seulement sont âgés de moins de dix ans. Or, chez ces derniers malades, le champ de regard ne diffère pas sensiblement de l'état normal. On pourrait même chez certains, comme chez celui de l'observation n° 45, trouver une modification inverse de ce qu'elle devrait être.

La question serait vite résolue si l'on pouvait examiner les malades au début du strabisme convergent, qui, en général, s'établit assez rapidement. Mais le strabisme convergent se développe presque toujours avant l'âge de quatre ans, c'est-à-dire chez des enfants, où l'examen assez difficile du champ de regard n'est pas possible. Dans les cas où le développement est plus tardif et où cet examen est possible, on ne trouve pas de modifications notables de l'excursion latérale, et ces modifications ne sont généralement bien appréciables qu'après quelques années de durée de la déviation.

Dans le strabisme divergent, il y a une difficulté d'un autre ordre. Elle vient de ce que son évolution est lente, qu'il ne se caractérise qu'à un âge plus ou moins avancé et après avoir été précédé pendant longtemps d'insuffisance de convergence ou de strabisme latent qui, lui-même, prépare la modification du champ de regard. Dans le strabisme divergent avec forte myopie, il y a encore à tenir compte de ce fait que l'allongement et le développement général du globe oculaire tendent à rapprocher sa direction de celle des axes des orbites, c'est-à-dire à déplacer l'arc excursif en dehors, en même temps qu'à réduire son étendue.

Si les cas ordinaires de strabisme divergent ne sont pas très favorables pour nous éclairer sur la signification du symptôme, sur la question de savoir si la modification de l'arc excursif est primitive ou secondaire, il y a des faits particuliers qui sont très instructifs à cet égard.

Ce sont d'abord ceux où le strabisme divergent résulte de l'altération grave de la vision ou de la perte accidentelle d'un

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œil. Dans ces cas, comme dans le strabisme myopique ordinaire, on trouve l'adduction réduite. La cause du strabisme étant accidentelle, il n'y a pas de raison sérieuse d'admettre que la réduction fût primitive.

Des faits plus instructifs encore sont ceux de strabisme convergent guéri ou transformé en strabisme divergent. L'adduction peut également être plus ou moins réduite dans les faits de ce genre. Puisque ces malades ont été atteints de strabisme convergent dans l'enfance, il est de toute évidence que cette modification de l'arc excursif n'est pas primitive.

Enfin, il y a une troisième catégorie de faits qui ne peut laisser aucun doute sur la signification de cette modification du champ de regard. Ce sont les vieux strabismes convergents où, par suite des modifications dont nous avons parlé, c'est-à-dire par suite de l'abolition de l'innervation de convergence qui se produit à la longue, il y a, en même temps qu'un excès de convergence dans la fixation à distance, défaut de convergence dans la fixation rapprochée. La synergie qui unit l'œil strabique à l'œil sain s'affaiblissant ou devenant nulle pour la convergence, l'œil a moins l'occasion de se mouvoir dans les conditions ordinaires de la vision. C'est alors que l'on peut trouver l'arc excursif réduit à ses deux extrémités, pour l'adduction comme pour l'abduction. Landolt a vu, comme moi, des faits de ce genre qui, pour être rares, n'en sont pas moins très significatifs.

Les modifications du champ de regard, quand elles existent, n'expliquent pas le degré de la déviation. — Si maintenant nous envisageons les cas où cette modification du champ de regard s'est produite, peut-elle expliquer le degré de la déviation strabique ? Nullement. De Graefe reconnaît que le déplacement de l'arc excursif est très faible, comparé au degré du strabisme. Il est rare, en effet, que l'on trouve sur l'œil strabique un déplacement supérieur à 40 ou 15 degrés pour les strabismes de 30, 40 et même 50 degrés. Il est encore rare qu'en addi-

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tionnant le déplacement que l'on observe sur les deux yeux, on arrive à un total qui représente la moitié de la déviation. On rencontre bien quelques vieux strabismes où les modifications de l'arc excursif ou du champ de regard sont considérables ; mais, outre qu'il est possible que ce soient des strabismes paralytiques de la première enfance transformés en strabismes concomitants, ce sont des faits exceptionnels, qui ne peuvent pas servir de base à une interprétation générale. Dans les cas habituels, la réduction des mouvements de latéralité est peu appréciable, très légère, par rapport au degré du strabisme ; donc elle ne saurait l'expliquer.

Cette modification du champ de regard constitue le seul fait que l'on puisse, avec quelque apparence de raison, invoquer à l'appui de la théorie musculaire, et l'on voit que cet appui n'est pas sérieux. Il est vrai que l'on a cherché à tourner les difficultés par des distinctions ; qu'à la théorie mécanique et par trop grossière de la disproportion de longueur des antagonistes on a opposé les théories dynamiques de Schweigger et Schneller, mais j'avoue que je ne comprends pas la portée de ces distinctions. Que le défaut d'équilibre résulte d'une différence de longueur des antagonistes, d'une altération de la substance musculaire congénitale ou acquise, qu'il résulte d'une différence de la force élastique ou de la force de contraction, je ne comprends pas que le défaut ou l'excès d'action des muscles ne se manifeste pas au même degré dans les mouvements de latéralité et les mouvements de convergence, car l'opposition que j'ai signalée en parlant de l'insuffisance de convergence et du strabisme latent se trouve bien plus accusée encore dans le strabisme confirmé.

Considérons, par exemple, un strabisme externe de 40 degrés et prenons-le dans les conditions les plus favorables à la théorie musculaire. Supposons que le mouvement d'adduction latérale soit limité à 30 degrés, ce qui est très exceptionnel. Avec un tel strabisme, quand on sollicite la convergence, le déplacement en dedans de l'œil dévié est en général nul. Nous trouvons donc une

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différence de 70 degrés entre Vadduction latérale cl l'adduction de convergence de l'œil strabique, et, en supposant même qu'il faille répartir le degré du strabisme sur les deux yeux, ce que la théorie musculaire n'admet pas facilement, la différence sera encore de 50 degrés. Le même raisonnement s'applique au strabisme convergent, en considérant, non plus le mouvement d'adduction, mais celui de l'abduction.

Je rappelle encore les cas où le champ de regard est limité à la fois du côté de l'adduction et de l'abduction. Je me demande comment, avec les théories musculaires, qui se résument toutes dans la prépondérance d'action de certains muscles sur leurs antagonistes, on peut expliquer cette particularité.

Ainsi, les modifications du champ de regard sont un phénomène secondaire produit par la déviation, el, alors même qu'elles existent, elles n'expliquent pas la déviation strabique. Elles ne sauraient donc être invoquées à l'appui de la théorie musculaire. Au surplus, ces modifications du champ de regard n'ont pas la signification qu'on leur attribue. Elles ne sont pas l'équivalent d'un trouble musculaire.

Les modifications du champ de regard ne sont pas uniquement produites par le raccourcissement ou V allongement de certains muscles, mais encore et surtout par la rétraction des parties fibreuses, de la capsule de Tenon particulièrement. — Dans l'historique du strabisme, j'ai eu l'occasion de rappeler que, lorsque Dieffenbach annonça qu'il avait guéri plusieurs louches au moyen de la myotomie, les chirurgiens français de l'époque, Roux, Yelpeau, Sédillot et autres, se mirent à pratiquer l'opération et échouèrent complètement. Il fallut que Philips vint de Berlin leur montrer comment opérait son maître, qui débridait largement la capsule et mettait à nu un tiers de la surface de la sclérotique.

Je ne connaissais pas cette particularité lorsque j'ai soutenu que le plus ou moins d'effet obtenu par la ténotomie dépend, non

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pas du détachement plus ou moins complet des insertions du tendon, mais du débridement de la capsule. Comme du temps de Dieffenbach on coupait le muscle lui-même, plus ou moins loin de son insertion à la sclérotique, il ne pouvait être question du détachement des insertions latérales ou secondaires du tendon; le plus ou moins d'effet dépendait donc de l'étendue du débridement de la capsule.

Dans la ténotomie que nous pratiquons actuellement, les faits sont un peu plus complexes. Étant admis que c'est ce débridement plus ou moins étendu de la capsule qui détermine le plus ou moins d'effet de l'opération, il reste à déterminer si ce débridement agit en levant l'obstacle créé par la capsule rétractée ou en favorisant le reculement plus considérable de l'insertion tendineuse. Il est positif que les deux effets interviennent, et il n'est pas facile de se faire une opinion sur le rôle de l'un et de l'autre. Mais j'ai résolu la question d'une autre manière; j'ai cherché ce que l'on peut obtenir en agissant seulement sur la capsule, sans toucher aux insertions musculaires, en combinant le débridement delà capsule avec des ligatures capsulaires au niveau de l'antagoniste, opération que je décrirai à propos du traitement.

Ce sont les vieux strabismes, où les phénomènes de rétraction sont, le plus prononcés, qui sont le plus aptes à la démonstration; car, dans les strabismes des enfants, on obtient quelquefois beaucoup avec peu de chose. Dans les vieux strabismes, au contraire, l'effet d'une ténotomie ordinaire est peu prononcé et quelquefois nul. Or, même dans ces cas de strabismes anciens, on peut obtenir un redressement de 20 et même 30 degrés en agissant seulement sur la capsule. Dans plusieurs cas où le débridement de la capsule donnait un effet insuffisant, il m'est arrivé de terminer l'opération par la ténotomie sans obtenir un redressement plus complet. Il est certain que, dans les cas ordinaires, on obtient un effet définitif plus considérable en joignant au débridement capsulaire la ténotomie; mais le détachement de l'insertion du muscle agit moins en levant un obstacle créé par le raccour-

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cissement du muscle — obstacle qu'il serait, d'ailleurs, facile de surmonter par une simple traction avec le crochet — ■ qu'en créant une insuffisance de ce muscle. Or, par cette insuffisance, on remédie au trouble nerveux, dont l'influence ne disparaît jamais complètement. Je n'insiste pas sur ces faits; j'aurai à y revenir à propos du traitement.

Les 'phénomènes de rétraction qui se produisent sur Vœil strabique sont comparables à ceux que Von observe sur d'autres parties du corps. — Jules Guérin, qui s'est beaucoup occupé du strabisme et qui a également étudié les différentes déformations du corps par contractures ou paralysies des muscles, avait comparé le strabisme à ces déformations, au pied bot, par exemple.

Le rapprochement n'est pas très justifié pour le pied bot ordinaire, si l'on admet avec Lannelongue, avec Dareste, que la déformation résulte de la compression exercée sur le fœtus par l'amnios ou l'utérus trop étroits. Nous savons, en effet, que le strabisme est primitivement caractérisé par un trouble d'innervation et non par un trouble musculaire et local. Mais la comparaison est parfaitement légitime avec certains pieds bots d'origine nerveuse. Le trouble nerveux, qui se traduit périphériquement par une contracture ou une paralysie des muscles, détermine une déviation du pied. Si celle-ci persiste assez longtemps, les parties voisines se modifient pour s'adapter à la position vicieuse du pied. La modification porte sur les tissus fibreux, sur les muscles, sur les os eux-mêmes; mais la plus constante de ces modifications est caractérisée par la rétraction des parties fibreuses, de telle sorte que, les troubles nerveux venant à disparaître, comme cela arrive quelquefois, la déviation n'en persiste pas moins, entretenue par l'altération secondaire des tissus. Les choses se sont ainsi passées dans un cas de pied bot observé par Ch. Nélaton et Babinski (communication orale).

La contracture hystérique, dont M. Charcot a fait une étude si complète, nous fait bien comprendre ce double processus. Cette

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contracture est manifestement de nature nerveuse et d'origine cérébrale. Le plus souvent elle guérit, le membre contracturé se redresse et reprend ses fonctions. Mais, dans certains cas, soit à cause de la durée de la maladie, soit à cause de certaines prédispositions du sujet, la contracture disparaissant, le membre ne se redresse pas. La déviation est maintenue par les rétractions fibreuses qui se sont produites, et le redressement ne peut être obtenu que par des ténotomies et des manœuvres violentes sous le chloroforme, pour lever les obstacles créés par ces rétractions. C'est un fait que M. Cbarcot a bien mis en lumière et qui nous donne l'image assez exacte de ce qui se passe dans le strabisme.

Nous voyons donc que les modifications des tissus de l'œil, produites par la déviation strabique, ne constituent pas un fait isolé, qu'elles s'établissent en vertu d'une loi générale, d'après laquelle, lorsqu'un organe prend une position vicieuse, les tissus voisins se modifient pour s'adapter à cette position, surtout si l'anomalie existe dès l'enfance, comme c'est le cas le plus ordinaire pour le strabisme.

Le strabisme doit-il être considéré comme un trouble portant sur un œil ou sur les deux yeux? — J'ai dit que la modification du champ de regard, qui traduit celle des tissus péri-oculaires, portait sur les deux yeux, non seulement dans le strabisme alternant, mais aussi dans le strabisme monolatéral. Dans certains cas, les phénomènes de rétraction sont seulement plus accusés sur l'œil dévié. Nous ne devons pas être surpris qu'il en soit ainsi, puisque le strabisme n'est pas produit par la faiblesse de tel ou tel muscle, mais par un trouble de l'innervation de convergence, c'est-à-dire par un trouble de mouvement qui porte sur les deux yeux. C'est une nouvelle preuve à l'appui de la théorie que nous soutenons.

On a discuté la question de savoir s'il y a des strabismes doubles : il s'agit de s'entendre. Si l'on définit le strabisme, avec

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Javal, (( une déviation du regard par suite de laquelle, pendant qu'un œil fixe un certain point, l'autre est dirigé vers un autre point de l'espace », il est évident qu'il ne saurait y avoir de strabisme double. Mais je ferai remarquer que cette définition, comme d'ailleurs toutes celles que l'on a données du strabisme, n'exprime qu'un symptôme, sans indiquer la nature de l'affection, et encore ne l'exprime-t-elle pas très exactement, car le strabisme n'est pas nécessairement lié à l'acte de la fixation. Certains strabismes divergents ne se montrent que dans le regard vague, c'est-à-dire précisément quand l'individu ne fixe pas.

Si, au lieu de confondre le strabisme avec son principal symptôme, nous l'envisageons dans sa nature même, si nous considérons le trouble d'innervation qui le produit, aussi bien que les modifications anatomiques des tissus de l'œil qui l'accompagnent, on peut dire que l'altération porte sur les deux yeux. C'est un fait utile à connaître pour le traitement chirurgical de l'affection.