CHAPITRE IV

LA VISION DES STRABIQ UES. MODIFICATIONS SECONDAIRES DE L'APPAREIL SENSORIEL

Je crois avoir établi, conformément à la définition que j'ai donnée du strabisme, que la déviation strabique consiste essentiellement dans une altération, par vice de développement, de la partie motrice de l'appareil de vision binoculaire, représentée par la convergence et ses deux facteurs principaux, le réflexe de convergence et l'accommodation.

Il s'agit maintenant de démontrer que les troubles de la vision du strabique consistent également dans une altération de la partie sensorielle du même appareil de vision binoculaire. Nous aurons encore à faire ici une distinction entre les modifications de cet appareil qui précèdent ou accompagnent la déviation et celles qui sont secondaires et causées par la déviation.

I. — Caractère de la vision des strabiques. — Absence de diplopie. — Substitution de la vision simultanée a la vision binoculaire.

Un premier caractère de la vision des strabiques, celui qui a le plus frappé l'attention des observateurs, c'est l'absence de diplopie, faisant contraste avec la diplopie du strabisme paralytique.

Pourquoi les malades ne voient-ils pas double malgré la dévia-

ÉTI0L0GIE ET PATHOGÉNIE DU STRABISME

tion des yeux? On a expliqué l'absence de diplopie par la neutralisation ou abstraction psychique de l'une des images (de Graefe, Javal) ou encore par l'exclusion régionale de l'une des images. Ce sont des mots sans signification pour le physiologiste. Pourquoi, d'ailleurs, les malades atteints de strabisme paralytique n'ont-ils pas également recours à l'abstraction psychique pour se débarrasser d'une diplopie ordinairement fort gênante?

L'absence de diplopie tient au défaut de fonctionnement de la partie sensorielle de l'appareil de vision binoculaire, dont la propriété fondamentale est précisément, ainsi que nous l'avons dit, la faculté de distinguer et d'extériorer en même temps les images binoculaires d'un même objet, se traduisant par la diplopie quand ces images ne peuvent être fusionnées.

Malgré l'absence de diplopie, l'œil strabique n'est cependant pas exclu de la vision; il voit, en même temps que l'autre, les objets contenus dans son champ visuel. Pour s'en assurer, il suffit d'isoler les deux champs visuels, soit à l'aide d'un écran médian, qui isole une partie du champ visuel commun, soit à l'aide d'un petit arc dont une extrémité se moule sur l'angle formé par le nez et le front, ainsi que je l'exposerai plus loin, et d'explorer le champ visuel de l'œil dévié, pendant qu'on sollicite la fixation avec l'œil sain. Il est facile de constater que l'œil dévié voit en même temps que l'autre les objets contenus dans son champ visuel. Si l'on demande au sujet de porter rapidement le doigt sur l'objet qui sert à cette exploration, il est encore facile de constater que l'œil dévié projette normalement l'image de cet objet.

L'œil dévié voit donc, tout comme l'œil sain, les objets contenus dans son champ visuel. Si ces objets ne sont pas vus doubles, bien que leurs images se forment sur des points non identiques des deux rétines, c'est que le système des points identiques ne fonctionne plus. C'est encore, en ce qui concerne l'objet fixé, parce qu'il s'établit de l'alternance pour la vision centrale. En un mot, nous trouvons les caractères du mode de vision que nous avons défini sous le nom de vision simultanée. Il y a substitution de la

vision simultanée à la vision binoculaire. Voilà le caractère fondamental de la vision des strabiques.

J'ai fait remarquer (4) que cette substitution s'opère parfois, même dans l'état physiologique, lorsque nous sollicitons la vision binoculaire dans des conditions où elle ne peut pas s'exercer régulièrement. Or la déviation, de quelque manière qu'elle se produise, constitue un obstacle au fonctionnement de la vision binoculaire, et c'est à lui seul une première cause de cette substitution ; mais elle est une cause insuffisante pour expliquer l'absence de diplopie, puisque dans le strabisme paralytique cette diplopie existe.

Pour comprendre la différence qui existe sous le rapport de la diplopie entre le strabisme concomitant et le strabisme paralytique, il faut considérer la différence profonde qui caractérise chaque affection, malgré la similitude du symptôme. Le strabisme paralytique consiste dans l'altération d'une partie de l'appareil visuel, survenant, le plus souvent, à une époque où cet appareil est plus ou moins complètement développé. C'est l'équivalent d'un rouage avarié dans un appareil compliqué, avarie qui gêne le fonctionnement de l'appareil, mais qui n'altère pas les autres parties. La déviation paralytique, par exemple, ne saurait supprimer d'emblée le réflexe rétinien de convergence, qui n'agit pas seulement sur la convergence, mais qui détermine la mise en action de tout l'appareil de vision binoculaire.

On a remarqué que, dans le strabisme paralytique, la diplopie fait défaut quand la déviation est excessive, et que le malade augmentait quelquefois instinctivement la déviation pour être moins gêné par cette diplopie. Dans la théorie psychologique de la vision, on explique le fait en disant : plus l'œil est dévié, plus l'image de l'objet est périphérique et confuse et plus son abstraction psychique est facile. La vérité est que le réflexe rétinien de convergence est développé, ainsi que je l'ai dit, autour de la forme

(1) La Vision, p. 199.

ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE DU STRABISME

comme centre et que, plus les excitations sont périphériques, moins elles sollicitent la mise en action de l'appareil de vision binoculaire.

Pour comprendre l'absence de diplopie dans le strabisme concomitant, il suffit de remarquer que la déviation a une tout autre origine que dans le strabisme paralytique; qu'elle est liée au vice de développement de l'appareil de vision binoculaire tout entier; que l'altération de la partie sensorielle de cet appareil précède la déviation et en est la cause la plus générale. Quand la déviation s'établit, tout est donc préparé pour la substitution de la vision simultanée à la vision binoculaire, substitution qui explique l'absence de diplopie.

Des cas particulièrement significatifs à cet égard sont ceux où le vice de développement de l'appareil de vision binoculaire se produit sans qu'il y ait strabisme proprement dit. Il en est ainsi, par exemple, dans certains cas de forte myopie qui sont restés sans correction ou avec une correction insuffisante, de manière à rendre la vision binoculaire matériellement impossible. Nous savons que, dans ces conditions, la déviation strabique se produit le plus souvent, mais elle ne se produit pas nécessairement. Néanmoins, la vision binoculaire ne pouvant pas s'exercer, le vice de développement de l'appareil de vision binoculaire qui caractérise le strabisme se produit; la convergence s'altère, le réflexe de convergence également, et enfin la diplopie fait défaut comme dans les cas de strabisme invétérés, car il est impossible de l'obtenir, soit par l'application d'un prisme à réfraction verticale sur l'un des yeux, soit au stéréoscope.

A côté des cas extrêmes, où la diplopie fait complètement défau t, il y a tous les degrés où on l'obtient plus ou moins difficilement, dans ce que l'on appelle le strabisme latent, où nous voyons manifestement l'altération de l'appareil sensoriel de vision binoculaire précéder et préparer la déviation strabique.

II. — Modifications secondaires. — Altération progressive des