TROIS PROPRIÉTÉS DE L'APPAREIL SENSORIEL DE VISION BINOCU- LAIRE

Ce qui caractérise la vision du strabique, c'est donc essentiellement la substitution de la vision simultanée à la vision binoculaire. Cette substitution est d'abord transitoire. Si, par un moyen quelconque, on redresse les yeux, la vision binoculaire se rétablit, soit spontanément, soit à l'aide d'exercices stéréoscopiques. Mais plus la déviation est ancienne, plus son début a été rapproché de la naissance, plus ce rétablissement devient difficile. C'est que l'appareil sensoriel de vision binoculaire subit des modifications secondaires comme l'appareil moteur.

Dans l'altération de l'appareil sensoriel, la limite entre ce qui est primitif et cause de la déviation et ce qui est secondaire, c'està-dire causé par la déviation, n'est pas toujours facile à établir, mais il est certain que les deux ordres d'altération existent. Il est d'ailleurs facile de comprendre que, si toutes les causes de strabisme agissent, ainsi que je crois l'avoir établi, comme obstacle à la vision binoculaire, et en empêchant le développement de l'appareil de vision binoculaire, la suppression de la vision binoculaire qui existe du fait de la déviation devient une nouvelle cause de vice de développement et une cause plus efficace que toute autre.

Ces modifications secondaires portent surtout sur l'appareil de vision binoculaire. Mais, comme pour la partie motrice, elles ne sont pas exclusivement limitées à cet appareil. Ainsi, l'œil dévié, ne fonctionnant plus dans les conditions normales, subit des altérations spéciales constituant l'amblyopie strabique, qui persiste dans la vision monoculaire et dont nous aurons à étudier la pathogénie et la signification.

Occupons-nous d'abord des modifications secondaires de l'appareil sensoriel de vision binoculaire.

ÉTIÔLOGIE ET PATHOGÉNIE DU STRABISME

Nous savons que trois propriétés caractérisent cet appareil : la faculté de distinguer et d'extériorer en même temps les images binoculaires d'un objet, se traduisant par la diplopie ; un mode de projection spécial pour la fusion et la localisation dans l'espace de ces images ; enfin le réflexe rétinien de convergence, qui relie la partie sensorielle de l'appareil à la partie motrice. Or le strabisme altère et finit par abolir ces trois propriétés de l'appareil. Pour se rendre compte de cette altération progressive, il faut étudier les caractères de la vision du strabique, après le redressement des yeux, c'est-à-dire après avoir rendu au strabique la possibilité matérielle de voir binoculairement.

De ces trois propriétés, celle dont l'altération est la plus précoce et la plus générale est le réflexe rétinien de convergence, auquel est liée la faculté de fusionner. Après le redressement des yeux, chez la majorité des strabiques dont l'affection n'est pas trop ancienne, on obtient facilement la diplopie; mais les oculistes ont été frappés de cette particularité, que la diplopie n'est pas gênante comme celle du strabisme paralytique et que les malades ont peu de tendance à fusionner les doubles images.

On explique le fait, avec la conception psychologique de la vision, en disant qu'il y a absence de besoin de fusionner, horreur de la vision binoculaire, etc. A ces explications, Javal en a récemment opposé une autre: « la répulsion des images ». Ce sont d'autres mots, mais ce sont toujours des mots.

Le peu de gêne que causent la diplopie et le défaut de tendance des malades à fusionner les doubles images tient simplement à l'altération du réflexe rétinien de convergence, conséquence de l'altération de la partie sensorielle de l'appareil de vision binoculaire. L'étude des faits cliniques nous montre encore la possibibilité de le développer par des exercices, quand cette altération n'est pas trop profonde et le sujet assez jeune.

La propriété fondamentale de l'appareil de vision binoculaire, la faculté de distinguer et d'extériorer en même temps les images

binoculaires, produisant la diplopie, subit également une altération progressive.

Après le redressement des yeux, certains strabiques accusent immédiatement de la diplopie, soit spontanément, soit à l'aide d'un verre coloré placé sur un œil. Chez d'autres, au contraire, il est impossible d'obtenir les doubles images, quoi qu'on fasse, à quelque traitement qu'on les soumette. Entre ces cas extrêmes on trouve beaucoup de degrés intermédiaires. Ulrich a classé en huit groupes les différents faits relatifs à la diplopie du strabique. Ces huit groupes correspondent à autant de degrés d'altération de l'appareil sensoriel de vision binoculaire qui constitue la base anatomique de l'identité des rétines.

On attribue la difficulté d'obtenir la diplopie ou son absence totale, chez les strabiques, à la mauvaise acuité de l'œil dévié, à l'amblyopie que la déviation produit à la longue. L'amblyopie est certainement une cause d'altération de la faculté de voir double, mais elle n'en est pas la cause principale, ni surtout la cause immédiate. La mauvaise acuité de l'œil dévié, qu'elle soit primitive ou secondaire, retentit sur le développement de l'appareil sensoriel et est ainsi une cause indirecte de l'absence de diplopie. D'autre part, il est certain qu'elle altère l'intensité de l'excitation de l'œil dévié et qu'elle s'oppose ainsi au réveil de la diplopie. En effet, toute diminution notable de l'acuité, dans un œil, même celle que l'on produit artificiellement avec un verre sphéro-cylindrique, tend à substituer la vision alternante centrale à la vision binoculaire. C'est pour cela qu'il est utile, chez les strabiques sans diplopie, d'exercer au préalable l'œil dévié, en couvrant l'œil sain. C'est pour la même raison qu'il est utile de varier l'excitation des deux rétines en employant un verre coloré placé tantôt sur œil, tantôt sur l'autre.

Mais ce qui prouve que l'amblyopie n'est pas la cause directe du défaut de diplopie, c'est que la mauvaise acuité d'un œil, survenue accidentellement chez l'adulte, c'est-à-dire lorsque l'appareil visuel est développé, n'empêche pas la diplopie de se produire.

ÉTI0L0GIE ET PATHOGENIE DU STRABISME

Enfin, les différents degrés d'altération de la faculté de voir double s'observent dans le strabisme alternant, comme dans le strabisme monolatéral. Or, dans le strabisme alternant, il est de règle que l'acuité soit également bonne dans les deux yeux ; on ne saurait donc invoquer la mauvaise acuité d'un œil comme cause directe de l'absence de diplopie; cette cause directe doit être cherchée, ainsi que nous l'avons dit, dans l'altération des connexions nerveuses, qui constituent l'appareil sensoriel de vision binoculaire.

La troisième propriété de l'appareil sensoriel de vision binoculaire réside dans un mode spécial de projection des images binoculaires pour leur localisation dans l'espace. Le strabisme altère également ce mode de projection, qui peut se développer anormalement, dans certains cas fort instructifs.

Chez les strabiques de cette catégorie, si l'on place un prisme à réfraction verticale sur l'un des yeux et un verre coloré sur l'autre, ils accusent de la diplopie ; mais, chose curieuse, les images sont sensiblement l'une au-dessous de l'autre, c'est-à-dire que, malgré la déviation, elles se comportent comme si les yeux étaient droits. Redressons l'œil dévié par une opération, la diplopie persiste, mais avec fausse projection, comme si l'individu était atteint d'un strabisme paralytique. Le plus souvent, dans les cas de ce genre, la projection normale persiste aussi et l'individu projette tantôt d'une façon, tantôt de l'autre, avec l'œil dévié, c'est-à-dire que, sans changement de la position des yeux, il accuse tantôt de la diplopie homonyme, tantôt de la diplopie croisée.

Dans les cas que j'ai observés, le malade se servait alternativement de l'une ou l'autre projection; mais il y a des sujets qui projettent en même temps deux images (Javal, Bielschouwsky), de telle sorte qu'il y a diplopie monoculaire sans cause physique qui l'explique.

La distance angulaire des deux images qui répondent à cette double projection par le même œil est à peu près égale à celle de

la déviation strabique; je dis à peu près, car elle est susceptible de se modifier assez rapidement. Lorsque les yeux sont redressés, Tune des projections ne tarde pas d'ailleurs à disparaître. Chez un malade que j'ai opéré il y a quelques années d'un strabisme alternant de 35 degrés avec acuité normale dans chaque œil, et qui, après le redressement des yeux, accusait cette double projection, c'est la projection acquise pathologiquement, la mauvaise, par conséquent, qui a persisté et qui, en se modifiant progressivement, sans changement de position des yeux, a été utilisée pour la vision stéréoscopique, que le malade possède parfaite en ce moment, sans jouir pour cela de la vision binoculaire normale.

De Graefe, qui, le premier, a étudié ces faits connus sous le nom <( d'incongruence des rétines », les invoqua contre la théorie des points rétiniens identiques. Ils sont, en effet, en contradiction avec l'identité géométrique de ces points, telle qu'elle résulte de l'horoptère, mais non avec l'identité physiologique, telle que nous l'avons définie, identité qui est fonction de l'appareil de vision binoculaire, capable de subir des arrêts ou des vices de développement. Ces faits attestent un développement anormal des connexions des rétines avec les centres visuels, l'établissement d'un nouveau système de points identiques s' adaptant à la position vicieuse des yeux et pouvant, dans une certaine mesure, reproduire les propriétés de l'appareil de vision binoculaire. On a dit qu'il y avait alors développement d'une fovea supplémentaire. €'est une mauvaise interprétation des faits; tout se passe dans le cerveau, et la partie de la rétine qui est devenue point identique par rapport à la fovea du bon œil n'a aucun des attributs rétiniens de la fovea (1).

Le strabisme modifie donc, non seulement la faculté de distinguer et d'extériorer séparément les impressions des deux rétines par un objet, mais aussi le mode de projection des images servant à la

(1) Sur les modifications de la projection dans le strabisme, voir un travail récent de Gaudenzi, fait à la clinique du professeur Reymond (Annali di Ophtalmologia, 1899).

ETIOLOGIE ET PATHOGÉNIE DU STRABISME

vision binoculaire. Comme nous venons de voir qu'il modifie également le réflexe rétinien de convergence, nous arrivons à cette conclusion que les modifications secondaires de la vision du strabique sont essentiellement caractérisées par l'altération des trois propriétés de l'appareil sensoriel de vision binoculaire.

Au résumé, la déviation strabique détermine d'emblée la substitution de la vision simultanée à la vision binoculaire, d'où l'absence de diplopie malgré la déviation.

L'appareil sensoriel de vision binoculaire, ne fonctionnant plus chez le strabique, tend à s'altérer et à disparaître, d'autant plus facilement que le sujet est plus jeune lorsque la déviation s'établit. Cette altération est d'ailleurs préparée par les causes du strabisme, lesquelles ont déterminé la déviation en créant un obstacle à la vision binoculaire et en empêchant le développement régulier de son appareil, au même titre que la déviation elle-même.

Le strabique privé de la vision binoculaire, d'abord d'une manière transitoire par le fait de la déviation que l'on peut corriger, puis d'une manière définitive lorsque l'appareil est gravement altéré ou même détruit, le strabique, dis-je, jouit cependant d'une certaine vision avec les deux yeux offrant les caractères suivants :

Vision avec les deux yeux sans diplopie ;

Projection normale de chaque œil, malgré la déviation, c'està-dire indépendante de la position relative des deux yeux ;

Conservation des mouvements associés de direction ;

Conservation du réflexe de direction.

Ces propriétés sont celles de la vision simultanée.

Privé de la vision binoculaire, le strabique est privé d'un élément d'appréciation de la troisième dimension.

Mais nous savons que ce moyen d'apprécier la troisième dimension, pour admirable qu'il soit dans son mécanisme, n'est pas le seul, puisque le borgne, avec une éducation cérébrale suffisante, apprécie assez bien le relief et la distance des corps. Il y a lieu de se demander si le strabique privé de la vision bino-

culaire trouve dans la vision simultanée un élément d'appréciation de la troisième dimension distinct de ceux que nous fournit la vision monoculaire. Je n'ai pas d'expérience personnelle sur cette question, mais je trouve deux observations récentes, l'une de Greeff, l'autre de Simon, établissant que des strabiques, privés de la vision binoculaire, perçoivent beaucoup mieux la troisième dimension, dans l'épreuve de Hering, avec les deux yeux qu'avec un seul œil. On sait que l'épreuve de Hering consiste à faire regarder à travers un tube un fil placé à une certaine distance, et à juger si une bille d'ivoire tombe en avant ou en arrière du fil.

L'observation de Greeff (1) est relative à une jeune fille de quatorze ans, strabique, privée de la vision stéréoscopique et qui, à l'épreuve de Hering, ne se trompa que 2 fois sur 100 avec les deux yeux, tandis qu'avec un seul œil elle indiquait 50 pour 100 d'erreur.

L'observation de Simon (2) se rapporte à une jeune fille de onze ans, non seulement privée de la vision stéréoscopique, mais chez laquelle il fut impossible de réveiller la diplopie par tous les moyens connus. A l'épreuve de Hering, elle ne se trompa que 1 fois sur 34 avec les deux yeux, tandis qu'avec un seul œil, elle se trompa 11 fois sur 27.

Je rappellerai encore des expériences de Van der Meulen et Van Doremole (3) dans lesquelles, après avoir supprimé la vision binoculaire en réduisant l'acuité dans un œil à l'aide d'un verre sphéro-cylindrique, ou mieux en rendant impossible la fusion des points identiques à l'aide d'un prisme à réfraction verticale, on constate cependant que, dans l'épreuve de Hering, l'individu apprécie bien mieux la troisième dimension avec les deux yeux qu'avec un seul.

Ces faits démontrent que la vision simultanée peut nous fournir un élément d'appréciation de la troisième dimension.

(1) Greeff, Klin. Monatsbl., novembre 1895.

(2) Simon, Centralbl. f. p. Augenh., juin 1896.

(3) Van der Meulen et Van Doremole (Arch. fur OphtaL, t. XIX, 2e partie).

ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE DU STRABISME

Ils démontrent encore que l'on a tort de considérer l'épreuve de Hering comme un critérium de l'existence de la vision binoculaire et de confondre l'appréciation de la distance avec les deux yeux, dans cette expérience, avec la vision stéréoscopique, comme on le fait généralement, comme le font en particulier Yan der Meulen et Van Doremole, dans le travail que je viens de citer.

Nous venons de dire que, chez certains strabiques doués d'une double projection de l'œil dévié, on découvre la tendance à la formation d'un nouveau système de points rétiniens identiques. Ce développement anormal de l'appareil de vision binoculaire ne saurait évidemment suppléer l'ancien et en avoir toutes les propriétés. Cependant on peut retrouver ces propriétés à l'état rudimentaire et, en particulier, la faculté d'obtenir le relief stéréoscopique. Les observations de Nagel et de SchÔler démontrent, en effet, que certains strabiques, malgré la déviation, peuvent, avec des figures simples, percevoir le relief stéréoscopique.