III. — L'amblyopie de l'œil STRABIQUE

La vision est presque constamment altérée dans l'œil strabique. Cette amblyopie sans lésion du fond de l'œil qui l'explique a été justement attribuée au manque d'exercice de l'œil dévié et désignée sous le nom « d'amblyopie par défaut d'usage ».

Certains auteurs ont pensé que ce développement anormal des points identiques pouvait expliquer l'absence de diplopie chez les strabiques. Schmidt-Rimpler (1) a réfuté cette interprétation. Il s'agit de faits exceptionnels, qui ne sauraient servir à l'explication d'un fait général. Nous savons d'ailleurs par ce qui précède que l'absence de diplopie a une tout autre cause.

L'existence de cette amblyopie par défaut d'usage a été contestée, entre autres, par Schweigger et Abadie. Ces auteurs soutiennent que l'amblyopie, loin d'être l'effet du strabisme, en est la

(1) Schmidt-Rimpler, Congrès international des sciences médicales. Rome, 1894.

cause. Ils appuient surtout leur opinion sur ce fait que l'amblyopie ne se produit pas dans le strabisme paralytique.

Que la vision défectueuse d'un œil soit une cause de strabisme et que dans certains cas elle préexiste au strabisme, c'est incontestable. Mais il est également certain qu'il y a une amblyopie consécutive au strabisme, par défaut d'usage. L'objection tirée de l'absence d'amblyopie dans le strabisme paralytique ne porte guère, si Ton admet, avec nous, que cette amblyopie, comme les autres troubles du strabisme, a sa cause dans un vice de développement de l'appareil visuel, vice de développement qui ne peut se produire que dans l'enfance.

Effectivement, il est certain que cette amblyopie est d'autant plus prononcée que la déviation a été plus rapprochée de la naissance. 11 est d'ailleurs notoire que cette amblyopie peut s'améliorer par l'exercice dans un grand nombre de cas. Il faut encore considérer que, dans le strabisme alternant où les yeux s'exercent successivement à la fixation, l'amblyopie fait régulièrement défaut. Enfin nous allons voir que le trouble visuel offre précisément les caractères qu'il doit avoir, dans l'hypothèse d'une amblyopie par défaut d'usage.

Nous venons de dire que l'œil strabique exclu de la fixation centrale jouissait de la vision simultanée, c'est-à-dire qu'il percevait les objets contenus dans son champ visuel aussi bien que l'autre, en projetant normalement leurs images, malgré la déviation. C'est donc seulement la fixation centrale qui ne s'exerce pas ; or c'est seulement la vision centrale qui s'affaiblit.

Le caractère fondamental de l'amblyopie strabique est la diminution de la vision centrale, avec conservation de la sensibilité périphérique.

Dans quelques cas rares d'amblyopie grave, on peut, il est vrai, observer une altération de la périphérie du champ visuel ; mais, outre que ces cas sont rares, nous verrons qu'ils obéissent à la loi générale du défaut de développement par manque d'usage. Ces exceptions ne font que confirmer la règle.

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Précisons les caractères de l'amblyopie.

L'affaiblissement de la vision centrale qui la caractérise offre tous les degrés. Dans les formes les plus accentuées, le malade a quelquefois de la peine à compter les doigts.

Lorsque la réduction de l'acuité visuelle n'est pas inférieure à 1/6 ou 1/10, c'est le seul symptôme appréciable. Mais, dans les formes plus graves, on constate généralement un scotome central, relatif ou absolu.

Le scotome central relatif s'accuse par ce fait qu'un petit index de papier blanc, promené de la périphérie au centre, s'obscurcit dans une zone centrale. Quand le scotome est absolu, ce qui est rare, l'index disparaît complètement. Son étendue est variable et, en général, difficile à délimiter. Il est quelquefois plus facile à reconnaître avec un index coloré qu'avec le blanc, parce que l'index coloré est moins lumineux. Mais j'insiste sur ce fait, qu'il n'intéresse pas spécialement la vision des couleurs, mais seulement la valeur lumineuse des différents index.

Certains auteurs, Javal en particulier, ont donné la dyschromatopsie comme caractère de l'amblyopie des strabiques; je ne l'ai jamais observée, même dans les formes graves d'amblyopie.

On tombe ici dans une erreur bien des fois renouvelée, qui consiste à qualifier de dyschromatopsie tout défaut de perception des couleurs. Mais toute altération importante de la vision, qu'elle soit occasionnée par une cataracte, une taie de la cornée ou toute autre cause, produit, à un moment donné, un défaut de perception des couleurs, sans qu'il y ait dyschromatopsie proprement dite. Ces cas sont d'ailleurs assez faciles à distinguer de la dyschromatopsie véritable, à ce caractère, que la vision est altérée pour toutes les couleurs en même temps et que, si la vision est inégalement altérée pour les différentes couleurs, c'est en raison de leur intensité lumineuse, et non du fait d'une systématisation particulière, la cécité pour le rouge et le vert, par exemple, qui caractérise la vraie dyschromatopsie. Or, dans l'amblyopie du strabisme, il en est ainsi; la vision des couleurs est modifiée en raison de leur

intensité lumineuse. Sous ce rapport, le scotome relatif des strabiques diffère complètement du scotome relatif des alcooliques.

Lorsque l'altération de la vision centrale est prononcée, dans les cas surtout où le début de la déviation a été assez rapproché de la naissance, on constate généralement un nouveau symptôme. Si l'on couvre l'œil sain et que l'on sollicite la fixation avec l'œil dévié, celui-ci se redresse incomplètement, la fixation est hésitante et se fait excentriquement, c'est-à-dire que ce n'est plus Taxe principal de l'œil qui est dirigé sur l'objet, mais un axe secondaire qui peut s'écarter de l'axe principal de 8 à 10 degrés. Cette fixation excentrique n'est pas en rapport avec le développement d'un nouveau système de points identiques dont nous avons parlé, mais avec le développement de l'amblyopie et l'altération grave de la vision centrale.

Tels sont les caractères du trouble visuel dans l'amblyopie strabique. Ils consistent essentiellement dans une altération de la vision centrale avec conservation de la vision périphérique.

Exceptionnellement toutefois, le champ visuel périphérique peut être altéré. C'est surtout dans le strabisme convergent qui s'est développé immédiatement après la naissance et qui s'accompagne d'une amblyopie très prononcée. On peut observer alors une altération du champ visuel dans la partie nasale, correspondant à une insensibilité de la rétine qui, par le fait de la déviation précoce, n'a pas été soumise à l'excitation lumineuse. Ce rétrécissement nasal peut être considéré comme l'extension du rétrécissement qui existe normalement en cet endroit et qui est causé par la saillie du nez, empêchant l'excitation lumineuse dans la partie correspondante de la rétine.

Dans quelques cas on trouve bien le champ visuel altéré dans toute la périphérie, mais on peut se demander si cette altération est imputable au strabisme et s'il n'y a pas coïncidence de deux états. C'est ce qui existait chez une jeune fille que j'ai opérée récemment. Elle présentait un rétrécissement concentrique dans l'œil dévié ; mais, tant à cause du caractère anormal de ce rétré-

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cissement dans le strabisme que de sa mobilité, j'ai fait des réserves sur son origine. Effectivement, il a disparu assez rapidement après le redressement de l'œil, et j'ai pu me convaincre qu'il était de nature hystérique.

Chez certains malades, j'ai constaté une altération particulière du champ visuel binoculaire. Elle consiste en ceci, que le champ visuel de l'œil dévié est normal dans l'exploration monoculaire, c'est-à-dire lorsque l'œil fixant est fermé, tandis qu'on trouve ce champ visuel altéré quand les deux yeux sont ouverts et que la fixation se fait avec l'œil sain. Cette altération ne porte guère que sur la moitié nasale du champ visuel et paraît spéciale au strabisme convergent.

Dondersa observé cette altération du champ visuel binoculaire; il l'attribue à l'abstraction psychique.

Sans chercher à en pénétrer le mécanisme, qui répond évidemment à une anomalie de développement des connexions des rétines avec les centres visuels que nous savons être très complexes, nous ferons remarquer que cette lacune du champ visuel est mesurable au périmètre. Elle se présente sous forme d'une sorte d'hémiopie nasale, à limites irrégulières, n'arrivant pas jusqu'au méridien vertical en haut et en bas et le dépassant au niveau du point de fixation, où la lacune périphérique se confond avec le scotome central qui existe ordinairement en pareil cas.

Pour reconnaître cette altération du champ visuel binoculaire, j'ai procédé de la manière suivante : le malade étant placé devant un périmètre ordinaire, il s'agit d'isoler le champ visuel de l'œil dévié. Pour cela, je me sers d'un second petit arc périmétrique en carton noirci de 5 à 6 centimètres de diamètre environ, qui n'a pas besoin d'être exactement demi-circulaire. Les extrémités sont découpées de manière à se modeler plus ou moins exactement sur l'angle formé par le nez et le front.

La tête étant placée de manière que l'œil dévié occupe le centre du grand périmètre, on ramène la pupille de cet œil un milieu de la fente palpébrale et dans la direction du zéro du grand péri-

mètre, en faisant fixer par le bon œil au point périphérique qui correspond au degré de la déviation. Les axes des deux yeux étant ainsi disposés, pendant qu'on sollicite la fixation avec l'œil sain, on promène sur le petit arc périmétrique un index blanc qui n'est vu que par l'œil dévié. Pour mesurer l'étendue de la lacune, on peut utiliser les graduations du grand périmètre en prolongeant la ligne partant de la pupille de l'œil examiné et passant par le point du petit périmètre où se trouve l'index. On remplacera avec avantage ce dispositif rudimentaire par l'instrument très ingénieux que Gaudenzi a imaginé pour étudier les erreurs de projection dans le strabisme et décrit dans le travail de cet auteur, précédemment cité.

Un caractère de l'amblyopie strabique est de ne s'accompagner d'aucune altération du fond de l'œil, même dans les cas où il y a un scotome central absolu. Le fait est d'autant plus surprenant que l'existence d'un scotome central absolu et incurable suppose que le défaut de développement a abouti à une dégénérescence des éléments nerveux. La lésion siège peut-être dans les neurones centraux, sans retentir sur la nutrition des fibres du nerf optique. Il serait intéressant de constater si, dans les cas de ce genre, il n'existe pas de dégénérescence des éléments rétiniens maculaires, invisibles à l'ophtalmoscope.

Une question qui a été l'objet de controverses que l'observation des faits ne justifie guère, est celle de savoir si l'amblyopie du strabisme s'améliore par l'exercice. Il est incontestable que, dans la majorité des cas, les exercices améliorent l'acuité dans l'amblyopie strabique; mais il est également certain qu'il y a des cas où ces exercices restent sans effet appréciable.

Avec la conception d'un vice de développement de l'appareil visuel, aboutissant finalement à la dégénérescence des éléments nerveux inaclifs, ces différences cliniques s'expliquent très bien. On remarquera, en effet, que la vision de l'œil strabique est d'autant plus susceptible de s'améliorer par l'exercice que le développement du strabisme a été plus éloigné de la naissance et sa durée

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moins longue; que les cas où la vision ne s'améliore pas sont ceux qui réalisent les conditions contraires, ceux, en particulier, où l'on constate la présence d'un scotome central.

Plusieurs auteurs ont soutenu que l'amplitude d'accommodation était la même dans les deux yeux chez les strabiques. Il en est en effet ainsi dans la grande majorité des cas, mais elle peut cependant être plus faible et même à peu près nulle, sur l'œil dévié. L. Weiss, sur cinquante strabiques examinés à ce point de vue, a trouvé que dans le plus grand nombre des cas, même avec forte amblyopie de l'œil dévié, l'accommodation était la même dans les deux yeux. Cependant, dans neuf cas, six fois dans le strabisme convergent, quatre fois dans le strabisme divergent, l'accommodation de l'œil strabique était insuffisante. Il est à remarquer que, dans ces neuf cas, l'œil dévié ne présentait aucun mouvement de convergence (1). J'ajouterai que j'ai trouvé la synergie d'accommodation détruite, même sans strabisme, mais toujours avec perte de la vision binoculaire, par exemple, dans certains cas d'astigmatisme monolatéral fort, l'autre œil jouissant d'une bonne acuité.

(1) L. Weiss, Klinisch. Monatsbl. fur Aagen, septembre 1898.