MÉCANISME PHYSIOLOGIQUE DE LA VISION STÉRÉOSCOPIQUE

Le propre de la vision stéréoscopique est de fusionner des images perspectives différentes d'un même objet, c'est-à-dire qui ne sont pas géométriquement identiques. Si, le long d'une ficelle ou d'une longue tige disposée horizontalement, l'une des extrémités répondant au milieu de la distance qui sépare les deux yeux, on place des points de repère qui se trouveront à des distances différentes de l'observateur, lorsque celui-çi fixe binoculairement le point le plus éloigné, et qu'il ferme ensuite alternativement chaque œil, il verra les points plus rapprochés se déplacer à gauche pour l'œil droit, à droite pour l'œil gauche. Si, d'autre part, on prend deux

TRAITEMENT DU STRABISME

photographies d'un paysage en déplaçant, pour chaque photographie, l'appareil d'une distance égale à celle des yeux, ces deux images perspectives différentes du même paysage réaliseront les conditions géométriques de la vision avec les deux yeux, c'est-àdire que, par rapport au plan le plus éloigné du paysage, les objets rapprochés se trouveront déplacés à gauche pour l'œil droit, à droite pour l'œil gauche. En d'autres termes, les deux photographies étant juxtaposées dans le stéréoscope, les parties homologues, c'est-à-dire qui représentent un même point du paysage, sont d'autant plus rapprochées de la ligne médiane que, dans la réalité, ces points sont plus rapprochés de l'observateur. C'est grâce à cette particularité, c'est parce qu'elles réalisent les conditions de ce que Helmholtz appelle la parallaxe stéréoscopique, que ces photographies, ou les dessins d'un objet tracés d'après le même principe, donnent d'une manière si parfaite la sensation du relief.

Quel est le mécanisme physiologique de cette fusion, et comment nous donne-t-elle la sensation du relief?

On admet que cette fusion est obtenue par la superposition des deux figures de l'objet ou, plus exactement, par la formation de leurs images dans les macula des deux rétines, réalisant le même effet que si ces deux images binoculaires étaient produites par un seul objet fixé avec les deux yeux. Ce résultat serait obtenu dans le stéréoscope de Wheatstone par la réflexion des miroirs ; dans celui de Brewster, par l'action déviatrice des lentilles prismatiques, comme l'indiquent les figures reproduites dans tous les traités de physique et de physiologie; enfin, dans le stéréoscope à lentilles simples, les yeux se plaçant en parallélisme, les figures, ayant le même écartement que les yeux, donneraient deux images de l'objet dans la région maculaire de chaque rétine, comme si cet objet, situé à l'infini, était fixé avec les deux yeux.

On oublie un fait fondamental, qui, à lui seul, montre la fausseté de ces différentes interprétations : c'est que, pour obtenir le relief stéréoscopique, la condition préalable est la production de

quatre images, c'est-à-dire que chaque figure soit vue double. De ces quatre images, deux sont fusionnées pour produire le relief, deux autres sont inutiles, et la cloison du stéréoscope a pour but de les supprimer. Si l'on veut se rendre compte du mécanisme de la vision stéréoscopique, il faut expérimenter sans la cloison.

La vision stéréoscopique est obtenue, non par la superposition des deux figures de l'objet, mais ci l'aide d'images subjectives de ces figures, extériorées avec projection fausse, c'est-à-dire projetées dans une direction qui ne correspond pas à la position réelle des figures. Ce sont des images virtuelles, en ce sens qu'elles ne répondent pas à une réalité objective, pas plus que les images virtuelles obtenues par réfraction ou réflexion.

J'ai fait remarquer que, pour comprendre le mécanisme de la vision en général, celui de la vision binoculaire en particulier, il fallait distinguer le processus d'impression et le processus d'extérioration ou de projection (1). Le processus d'impression sur la rétine relève exclusivement des lois de la réfraction oculaire. Dans le processus d'extérioration, le cerveau intervient, et ilpeut modifier la projection des images, de telle sorte qu'elle se fasse dans une direction qui ne correspond pas à celle de l'objet d'où part l'impression. La vision stéréoscopique est obtenue à l'aide de ces images virtuelles avec projection fausse. Pour en comprendre le mécanisme et la production du relief, c'est donc le processus d'extérioration qu'il faut considérer, et non le processus d'impression, comme on l'a fait jusqu'ici.

Quand on regarde dans un stéréoscope, on a immédiatement la sensation d'un certain effort, d'une certaine adaptation de l'appareil visuel pour obtenir le relief. En quoi consiste cette adaptation ? Elle consiste à adapter l'appareil visuel pour la vision éloignée, alors que les figures sont plus ou moins rapprochées, c'est-à-dire à relâcher la convergence et l'accommodation, à regarder les figures sans les fixer. Les prismes à base temporale ou

(1) Voir mon ouvrage la Vision, p. 156.

TRAITEMENT DU STRABISME

les verres convexes ont pour but de faciliter cette adaptation. Ce n'est pas par leur action physique qu'ils produisent la vision stéréoscopique; ce qui le prouve, c'est qu'avec une certaine habitude on peut obtenir la vision stéréoscopique sans aucun instrument. Le relâchement de la convergence a pour effet de ramener les axes au parallélisme, c'est-à-dire de mettre les yeux en état de divergence relative par rapport à la position des figures; c'est pour cela que chaque figure est vue double, en diplopie croisée, comme si on louchait en dehors. Les deux figures sont projetées à gauche par l'œil droit, à droite par l'œil gauche. La sensation du relief naît par la fusion de deux de ces quatre images subjectives extériorées avec projection fausse. Ce premier fait établi, tout s'explique naturellement, et nous allons voir que la sensation du relief naît en vertu de la loi de la localisation dans l'espace des images binoculaires, à V entre- croisement des axes de projection.

La figure ci-après donne la représentation schématique de la vision stéréoscopique. D est l'œil droit; G, l'œil gauche. K et S sont deux figures dont la vision stéréoscopique donne la sensation d'un cône solide à sommet tronqué, proéminent en avant.

La cloison médiane du stéréoscope étant supprimée, ces deux figures seront vues l'une et l'autre par chaque œil, et, comme les deux yeux, pour obtenir la vision stéréoscopique, se sont placés en état de divergence relative, elles seront vues doubles en diplopie croisée, c'est-à-dire que les images extériorées de ces figures seront projetées à gauche par l'œil droit, à droite par l'œil gauche. Ces quatre images KD SD et KG SG sont projetées faussement, c'est-à-dire dans une direction qui n'est pas celle des figures qui les ont produites. KD et SG ne sont pas utilisées pour la vision stéréoscopique, la cloison médiane du stéréoscope a pour effet de les supprimer. Il faut donc faire abstraction et des deux figures K et S et des deux images inutiles KD etSG dont la suppression est indiquée dans les figures par un trait, et ne plus considérer que les deux images SD et KG. SD est l'image de la figure S extériorée

par l'œil droit; KG, l'image de la figure K extériorée par Toril gauche.

Si nous supposons les grands cercles extériorés par des points

FlG. 1. — Schéma de la vision stéréoscopique.

D, œil droit. — G, œil gauche. — S et K, figures stéréoscopiques donnant par le fusionnement la sensation d'un cône tronqué. — Kl), SD, images de ces deux figures projetées par l'œil droit. — KG, SG, images de ces deux figures projetées par l'œil gauche. — pa\ axe de projection du point a; nb\ axe de projection du point b. — Les lignes obliques indiquent qu'il faut faire abstraction des figures K et S, ainsi que de leurs images KD, SG (supprimées par la cloison du stéréoscope), pour ne considérer que SD et KG, images virtuelles qui, par leur fusion dans l'espace, donnent la vision stéréoscopique.

rétiniens identiques, ils seront fusionnés dans l'espace en vertu des propriétés des points identiques et seront localisés dans un

TRAITEMENT DU STRABISME

plan dont la distance sera déterminée par la rencontre des axes principaux.

1] n'en sera plus ainsi pour les petits cercles. N'ayant pas le même centre que les grands cercles, ils seront nécessairement extériorés par des points rétiniens non identiques et seront vus en diplopie croisée, avec les figures considérées.

C'est ce qui a lieu, en effet, si la sensation du relief ne se produit pas. Mais le propre de la vision stéréoscopique est, ainsi que nous l'avons dit, de réaliser la fusion d'images rétiniennes non identiques, fusion qui s'accompagne invinciblement de la sensation du relief.

Pour comprendre où sera localisée l'image résultant de la fusion des petits cercles, considérons deux points homologues a b de ces petits cercles. Nous savons que ces points sont extériorés par des points rétiniens non identiques et qu'ils doivent être vus doubles si la fusion stéréoscopique n'intervient pas, Effectivement, les images de ces points sont extériorées suivant les axes de projection pa' et nb' partant des points rétiniens et passant par le centre optique de chaque œil. Dans le plan du grand cercle, elles sont vues doubles, en diplopie croisée, comme l'indique la figure. Lorsque la fusion des deux images a' b' s'opère, où sera localisée dans l'espace l'image résultante? D'après la loi de la localisation à l'entre-croisement des axes, elle devra être localisée en o, c'est-à-dire dans un plan plus rapproché que celui du grand cercle. C'est ce qui a lieu effectivement et c'est ce qui produit la sensation du relief.

On voit -donc que la localisation différente dans l'espace des images binoculaires, suivant qu'elles résultent de la fusion d'images rétiniennes formées sur des points identiques ou non identiques, est une conséquence de la loi générale en vertu de laquelle nous localisons nos impressions rétiniennes binoculaires au point de rencontre des axes de projection principaux et secondaires.

Pour contrôler l'exactitude de cette loi, supposons le cas où les deux figures stéréoscopiques ont été dessinées pour donner la

sensation d'un cône creux. Les deux petits cercles seront alors extériorés en diplopie homonyme, avant la fusion, c'est-à-dire que les axes de projection des points considérés a b iront s'entrecroiser, non plus en avant du plan des grands cercles, comme dans le cas précédent, mais en arrière. L'image résultant de la fusion des petits cercles, correspondant au sommet tronqué du cône, sera donc localisée en arrière de la base et donnera la sensation d'un cône creux.

Supposons un troisième cas, celui où, avec les figures stéréoscopiques ordinaires, on produit, par un effort de convergence, l'effet pseudoscopique, c'est-à-dire le renversement des parties creuses et saillantes. Les yeux au lieu d'être en état de divergence relative, étant en état de convergence exagérée par rapport à la position des figures, les points considérés a b, au lieu d'être extériorés en diplopie croisée, le seront en diplopie homonyme et par suite seront localisés en arrière de la base du cône.

Ainsi, quelles que soient les conditions réalisées, la loi de la localisation à l'entre-croisement des axes de projection est respectée.

La production du relief stéréoscopique est une conséquence de cette loi. C'est en vertu de cette loi que les images rétiniennes identiques et non identiques sont localisées différemment dans l'espace. Les images non identiques sont localisées en avant du plan ou de la surface de localisation des images identiques, lorsque, avant la fusion, elles donnent, dans ce plan, de la diplopie croisée; en arrière, lorsque avant la fusion elles donnent de la diplopie homonyme.

On voit que toutes les particularités de la vision stéréoscopique s'expliquent logiquement, à la condition que l'on pose la question comme elle doit l'être.

Si l'on veut raisonner comme si SD KG représentent, non des images subjectives extériorées avec projection fausse, mais les figures objectives superposées, qu'elles reproduisent d'ailleurs exactement, tout le raisonnement s'écroule et l'on retombe en pleine confusion.

TRAITEMENT DU STRABISME

C'est de cette façon seulement que la loi de la localisation à l'entre-croisement des axes, admise intuitivement par Giraud-Teulon, mais niée par tous les autres auteurs, trouve sa démonstration par le stéréoscope.

LE STÉRÉOSCOPE APPLIQUÉ AU TRAITEMENT DU STRABISME — L'INSTRUMENT RÈGLE A SUIVRE DANS LES EXERCICES

Nous venons de voir que la vision stéréoscopique comprend deux actes distincts :

1° Une adaptation de l'appareil visuel pour la vision à distance, qui consiste dans un relâchement de la convergence, accompagné d'un relâchement synergique de l'accommodation. Cette adaptation porte surtout sur l'appareil musculaire ;

2° La fusion des points rétiniens non identiques, d'où naît la sensation du relief stéréoscopique. Cette fusion est une propriété exclusive de l'appareil sensoriel.

Nous devons insister sur ce fait que la vision stéréoscopique peut s'obtenir sans stéréoscope, sans le secours d'aucun instrument, si l'on jouit d'une certaine élasticité dans les rapports qui unissent la convergence et l'accommodation. Il suffît de placer les figures en face des yeux et de les regarder, tout en adaptant son appareil visuel pour la vision à distance, en relâchant volontairement sa convergence si l'on en a l'habitude, ou en fixant mentalement un objet éloigné. Mais, comme on relâche l'accommodation en même temps que la convergence, on obtient difficilement des images rétiniennes nettes des figures plus ou moins rapprochées. Pour les personnes qui ne jouissent pas d'une certaine indépendance entre la convergence et l'accommodation, l'expérience est immédiatement facilitée par de simples lunettes convexes de 2 à 8 dioptries.

Les différents modèles de stéréoscope facilitent l'adaptation de l'appareil visuel, mais ne produisent pas la vision stéréoscopique par leur action physique ; on ne saurait trop se pénétrer de cette vérité.

On peut faciliter la vision stéréoscopique de trois manières :

1° Par les verres convexes, dont Faction est la plus importante. Les verres convexes facilitent le relâchement de la convergence en relâchant l'accommodation; en outre, ils permettent d'avoir des images nettes des figures stéréoscopiques rapprochées, avec une adaptation de l'appareil visuel pour la vision à distance. Dans le stéréoscope de Wheatstone, les images se trouvant éloignées par la réflexion des miroirs, les lentilles sont moins nécessaires;

2° Par les prismes à base temporale qui produisent de la diplopie croisée, c'est-à-dire modifient la position des images rétiniennes comme le ferait le relâchement de la convergence et, de cette façon, facilitent ce relâchement;

3° Par l'écartement angulaire des figures stéréoscopiques qui agissent surtout, une fois la diplopie produite, en facilitant le fusionnement dans l'espace des deux images virtuelles qui sont utilisées pour la vision stéréoscopique.

Chez le strabique qui a perdu la vision binoculaire et la faculté de percevoir la diplopie, les prismes, comme les modifications de l'écartement angulaire, peuvent aussi être utilisés pour le réveil de la diplopie, en reportant les images rétiniennes plus près des fovea, où l'appareil sensoriel de vision binoculaire atteint son maximum d'énergie.

Pour faciliter les exercices stéréoscopiques et les appliquer d'une manière plus rationnelle au traitement du strabisme, j'ai imaginé le modèle suivant, qui réunit les trois modes d'action et permet de les dissocier, c'est-à-dire de les employer séparément.

Le stéréoscope a la disposition générale du modèle dit mexicain, dans lequel un cadre destiné à recevoir les figures est mobile le long d'une règle, de manière à modifier la distance des ligures d'avant en arrière et, par suite, la distance angulaire des figures par rapport au sujet.

La partie réfringente est composée de deux lentilles de 4 dioptries L L' et de deux prismes !e 10 degrés P P'.

TRAITEMENT DU STRABISME

Les lentilles de forme rectangulaire sont taillées dans des lentilles de grand diamètre et donnent un champ visuel très étendu.

Les prismes sont mobiles dans une glissière, de manière à être supprimés ou juxtaposés aux lentilles. Ils peuvent, en outre, être disposés base externe ou base interne.

Le cadre destiné à supporter les figures peut recevoir une planchette en bois noirci, sur laquelle on fixe à des distances diffé-

Fig. 2.

rentes, et, au besoin, sur des hauteurs différentes, deux disques blancs semblables G C, différenciés l'un par une pointe supérieure, l'autre par une pointe inférieure.

L'instrument peut enfin être transformé en pseudoscope. Il suffit d'enlever la cloison médiane et les lentilles, qui sont mobiles, et de disposer les prismes base interne. En plaçant les figures à l'extrémité de la règle, c'est-à-dire à 20 ou 25 centimètres, et en faisant un effort de convergence, les yeux normaux, aidés des prismes, arrivent facilement à obtenir l'effet pseudoscopique, c'est-à-dire le renversement des parties creuses et saillantes. On facilitera la

production de l'effet pseudoscopique en faisant fixer l'extrémité d'une tige glissée dans la rainure où se meut le cadre et que l'on rapprochera progressivement du sujet, de manière à amener la convergence des axes en avant des figures. La tige étant vue simple, les figures, placées au delà, seront vues doubles en diplopie homonyme. Dès que l'on aura obtenu la fusion de deux des images, l'effet pseudoscopique se produira.

Pour exposer comment on doit procéder aux exercices stéréoscopiques dans le traitement du strabisme, nous supposerons que la vision binoculaire est complètement abolie. On aura alors un triple but à atteindre : réveiller la diplopie; obtenir la fusion des images ; obtenir le relief stéréoscopique.

Pour obtenir la diplopie. — ■ On se sert de la planchette munie de deux disques, avec un écartement à peu près égal à celui des yeux.

La disposition à donner au stéréoscope pour obtenir la perception des deux images varie suivant les cas. Dans le strabisme convergent, la diplopie est plus facilement obtenue en disposant les prismes base en dehors ; dans le strabisme divergent, elle est plus facilement obtenue sans prismes et, quelquefois même, avec les prismes base en dedans.

Après avoir disposé le stéréoscope de la manière que l'on juge la plus favorable, on fait varier la distance de la planchette d'avant en arrière, ce qui augmente ou diminue l'écartement angulaire des disques. Par ces différents moyens, on amène la formation des images rétiniennes plus près des fovea où l'on sollicite plus énergiquement l'appareil de vision binoculaire dont il s'agit de réveiller le fonctionnement.

Dans la très grande majorité des cas, ces moyens suffisent pour obtenir la diplopie après quelques exercices. Si l'on n'y parvient pas, on donnera aux disques une couleur différente, par l'apposition d'un verre rouge au-devant de l'un des yeux, ou, mieux encore, on se servira d'un disque blanc et d'un disque rouge.

TRAITEMENT DU STRABISME

Enfin, dans les cas où tous ces moyens ne suffisent pas, on aura encore la ressource de développer l'acuité de l'œil amblyope en l'exerçant pendant quelque temps, l'autre étant fermé. Toutefois, cette occlusion ne devra pas être constante ni trop prolongée, car nous savons qu'en supprimant la vision binoculaire, elle peut devenir une cause de développement du strabisme cbez un sujet prédisposé, et, par conséquent, s'opposer aussi au rétablissement de cette même vision binoculaire chez un sujet qui l'a perdue. J'ai fait remarquer encore que le défaut de diplopie n'a pas sa cause principale dans l'amblyopie, mais dans le vice de développement de l'appareil sensoriel, et qu'elle peut manquer dans le strabisme alternant avec une parfaite acuité de chaque œil.

Il arrive qu'après avoir obtenu la diplopie, elle disparaisse si l'on prolonge les exercices. Cela indique la fatigue cérébrale et la nécessité de laisser le sujet se reposer.

Pour obtenir la fusion des images, — Lorsqu'on aura obtenu d'une manière suffisamment fixe la diplopie avec les deux disques blancs, il s'agit de fusionner les images. C'est le dispositif qui a rendu plus facile la production de la diplopie qui, en général, est le plus favorable pour le fusionnement. Je dis en général, car il ne faut pas oublier que le fusionnement stéréoscopique suppose une adaptation particulière de l'appareil visuel, qui sera facilité diversement chez les divers sujets.

La diplopie obtenue, on cherchera d'abord à réaliser le fusionnement en déplaçant lentement la planchette d'avant en arrière et d'arrière en avant. Si ce moyen est insuffisant, on enlèvera ou l'on ajoutera un prisme, puis les deux prismes, et l'on fera varier de nouveau la distance de la planchette. Si l'on n'y parvient pas encore, on remarquera si les images s'écartent en même temps que l'écartement angulaire des figures ou si c'est le contraire. Dans le premier cas, on rapprochera les disques sur la planchette; on les écartera dans le second.

La différence de hauteur est, en général, assez facilement cor-

rigée par le malade, dès que les images sont sur la même verticale. Si cette différence de hauteur est trop prononcée, ce qui arrive en particulier après les opérations, on modifiera sur la planchette la hauteur des disques.

Dans la grande majorité des cas, on obtient assez rapidement, par ces différenls moyens, la fusion des images, ce qui est attesté par la perception d'un seul disque avec deux pointes : l'une supérieure, l'autre inférieure. Il faudra s'assurer incessamment, pendant les épreuves, delà présence des deux pointes; car il arrive fréquemment que, sous l'influence de la fatigue, l'alternance s'établisse, ce que l'on reconnaîtra à la présence d'une seule pointe sur le disque perçu.

Chez certains sujets, on remarquera que l'on amène la superposition des deux disques sans qu'il y ait aucune tendance au fusionnement, le sujet ayant toujours la sensation de deux disques superposés, mais non fusionnés. Gela peut tenir à deux causes : d'abord à ce que, par les différents moyens dont nous venons de parler, on a amené un déplacement physique des deux disques produisant leur superposition, sans provoquer l'adaptation de l'appareil visuel nécessaire pour le fusionnement sléréoscopique. Cela peut tenir encore à une altération plus ou moins profonde de la faculté du fusionnement, que l'on a qualifiée d'horreur, d'antipathie pour la vision binoculaire. Dans les cas de ce genre, comme d'ailleurs chez tous les sujets, on ne s'attardera pas trop aux exercices de fusion des deux disques qui ne sollicitent qu'imparfaitement la vision binoculaire. On passera immédiatement aux épreuves du relief, qui constituent le véritable critérium de la vision stéréoscopique et de la mise en action de l'appareil de vision binoculaire.

Pour obtenir le relief stéréoscopique. — Nous avons démontré que le relief stéréoscopique a sa cause physiologique dans le fusionnement de points lumineux qui ne se peignent pas sur des points rétiniens identiques. Ce fusionnement est une propriété exclusive

TRAITEMENT DU STRABISME

de l'appareil sensoriel; il est donc distinct du fusionnement des deux disques que nous venons d'étudier, et qui est le résultat d'une adaptation de l'appareil musculaire.

Pour les exercices du relief stéréoscopique, le mieux est de se servir de figures géométriques simples, telles que celles qui donnent la sensation d'un cône ou d'une pyramide tronquée. Pour s'assurer que le sujet a réellement la perception du relief, il est bon d'avoir les mêmes figures avec une parallaxe stéréoscopique renversée, c'est-à-dire donnant dans un cas la sensation de la figure en relief; dans l'autre, celle de la figure en creux. Outre que l'on a ainsi un excellent moyen de contrôle, on sollicite différemment l'appareil sensoriel, ce qui est un bon exercice.

Pour développer la faculté de percevoir le relief, j'emploie les mêmes figures avec une parallaxe stéréoscopique croissante, c'està-dire dans lesquelles les points homonymes des figures se peignent sur des points rétiniens de plus en plus distants des points identiques. Ces points de plus en plus distants sont de plus en plus difficiles à fusionner et donnent un relief de plus en plus grand.

Les figures que j'emploie de préférence sont deux cercles donnant la sensation d'un cône tronqué comme celles du schéma de la vision stéréoscopique (fig. 1).

Les figures de parallaxe croissante, donnant un relie! de plus en plus grand et de plus en plus difficiles à fusionner, sont désignées par les lettres A, B, G. Ces mêmes figures, avec parallaxe renversée, donnant la sensation d'un cône creux, parles lettres A;, B', C

On commencera les exercices avec la figure A. Une fois le relief obtenu, on lui substitue la figure A'. On procédera de la même façon avec les figures B et G.

Vingt figures, plus ou moins compliquées, serviront d'exercices de perfectionnement, en même temps qu'elles seront une distraction pour le sujet.

LA VISION STÉRÉOSCOPIQUE EST UNE VISION BINOCULAIRE ANORMALE; ELLE N'iMPLIQUE PAS L'USAGE DE LA CONVERGENCE, QUI EST INDISPENSABLE POUR LA VISION BINOCULAIRE NORMALE. — NÉCESSITÉ D'EXERCER LA CONVERGENCE CHEZ LES STRAB1QUES. — LA PSEUDOSCOPIE EMPLOYÉE A CET EFFET.

Le sujet qui aura surmonté toutes les difficultés et obtenu, par les différents exercices que nous venons d'étudier, une vision stéréoscopique parfaite, ne jouira pas, par cela même, de la vision binoculaire normale.

La vision stéréoscopique, j'ai plusieurs fois insisté sur ce point, est une vision binoculaire anormale, obtenue à l'aide d'images virtuelles avec projection fausse, c'est-à-dire qui ne correspondent pas à la position dans l'espace des figures qui ont développé ces images. Elle diffère surtout de la vision binoculaire normale en ce qu'elle peut être obtenue sans le secours de la convergence, tandis que cette fonction est indispensable pour la vision binoculaire ordinaire.

Or, chez le strabique, la convergence est toujours plus ou moins altérée, soit du fait du vice de développement qui caractérise l'affection, soit du fait des opérations que nous pratiquons pour redresser les yeux. Aussi beaucoup de strabiques, chez lesquels on a développé une vision stéréoscopique parfaite, n'ont pas et n'auront jamais la vision binoculaire normale.

Cependant, dans beaucoup de cas, surtout chez les jeunes sujets, le rétablissement de la vision binoculaire normale est possible, mais à condition de compléter les exercices stéréoscopiques par d'autres qui ont pour but de développer la convergence et le réflexe de convergence.

Sans doute, dans les exercices stéréoscopiques ordinaires, nous agirons dans une certaine mesure sur la convergence ; mais, dans une mesure restreinte, et surtout dans le sens du relâchement, puisque nous savons que l'adaptation de l'appareil visuel, nécessaire pour obtenir la vision stéréoscopique, consiste dans le relâchement de la convergence et de l'accommodation.

TRAITEMENT DU STRABISME

Nous devons rappeler ici que la fonction de convergence s'altère aussi bien dans le strabisme convergent que dans le strabisme divergent. La convergence fonctionnelle et le réflexe de convergence peuvent même être complètement abolis, malgré l'excès de convergence des axes oculaires qui caractérise la déviation.

11 en est ainsi dans beaucoup de cas où les yeux se sont redressés spontanément, ou bien l'ont été par le traitement. Les exercices de convergence sont donc aussi indiqués dans le traitement du strabisme convergent que dans celui du strabisme divergent, une fois que les yeux sont redressés.

Les exercices de pseudoscopie constituent un excellent moyen d'exercer la convergence. On sait que la pseudoscopie consiste à obtenir, avec les mêmes figures, le renversement du relief, la transformation des parties creuses en parties saillantes.

Nous avons dit que le relief stéréoscopique peut être obtenu sans instrument, en relâchant la convergence de manière à ramener les axes oculaires au parallélisme, ou tout au moins leur entre-croisement à une distance plus éloignée que la position des figures stéréoscopiques, de manière à voir ces figures en diplopie croisée. L'effet pseudoscopique peut également être obtenu sans instrument, par un effort de convergence, en louchant en dedans, de manière à faire entre-croiser les axes en avant des figures stéréoscopiques. Dans ces conditions, on obtient de la diplopie homonyme des figures, et, si l'on se reporte à la figure schématique de la vision stéréoscopique (p. 133), on aura l'explication physiologique de l'effet pseudoscopique.

On peut aussi obtenir l'effet pseudoscopique à l'aide de prismes rectangulaires qui, par un effet de réfraction, renversent la parallaxe stéréoscopique, comme dans le pseudoscope de Wheatstone. Mais ici c'est l'instrument qui fait tout; le but que nous voulons atteindre n'est pas rempli.

Il s'agit d'obtenir l'effet pseudoscopique par un effort de convergence ; seulement, peu de sujets arrivent à produire cet effet sans exercices préalables et si on ne leur vient en aide. Or, de

même que les prismes à base externe facilitent la vision stéréoscopique en agissant dans le même sens que le relâchement de la convergence, de même les prismes à base nasale favorisent la production de l'effet pseudoscopique en agissant, pour la production de la diplopie, dans le même sens que l'excès de convergence.

Effectivement, en supprimant, ainsi que je l'ai indiqué, la cloison médiane et les lentilles de mon stéréoscope, et en disposant les prismes base interne, on obtient facilement l'effet pseudoscopique avec les figures ordinaires, en ayant soin de tenir ces figures éloignées. S'il ne se produit pas immédiatement, on n'a qu'à faire fixer l'extrémité d'une tige glissée dans la rainure où se meut le cadre et à la rapprocher progressivement en sollicitant sa fixation, de manière à amener la convergence des axes en avant du plan des figures. Pendant que la tige est vue simple, les images sont alors vues en diplopie homonyme, accompagnée d'une sensation de rapetissement. Dès que l'on a obtenu la fusion de deux des quatre images, l'effet pseudoscopique se produit.

Après avoir obtenu l'effet pseudoscopique par cet artifice, on supprime un prisme, puis les deux prismes, et l'on arrive facilement à maintenir de la sorte l'effet pseudoscopique par le seul effet de la convergence.

Les yeux doués de la vision binoculaire normale obtiennent facilement ce résultat.

Les strabiques que l'on a guéris par le traitement dioptrique sans opération y parviennent aussi assez facilement. Les opérés peuvent également y parvenir, à la condition de ne pas créer une insuffisance opératoire des droits internes trop prononcée.

En tout cas, c'est le but que Ton doit se proposer dans le traitement fonctionnel du strabisme; car on aura ainsi mis le sujet en état de jouir de la vision binoculaire normale, qui seule assure la guérison parfaite du strabisme.

Nous voyons que, par les différents exercices stéréoscopiques ou pseudoscopiques, nous avons un moyen précieux d'exercer et de

TRAITEMENT DU STRABISME

développer l'appareil de vision binoculaire. Cependant on ne perdra pas de vue que ces différents exercices sollicitent artificiellement la vision binoculaire; que notre but doit être de rendre au malade la vision binoculaire normale; que, de tous ces exercices, le meilleur est celui qu'il fait naturellement avec ses yeux, lorsque nous les avons redressés par le traitement optique ou chirurgical et que nous l'avons mis en état de voir binoculairement. C'est pour cela que j'accorde plus d'importance au traitement dioptrique, quand il est indiqué, qu'aux exercices stéréoscopiques. J'ai sur cette question des observations concluantes d'enfants qui, après le redressement des yeux par les verres correcteurs, n'avaient pas de vision binoculaire et parfois n'accusaient même pas de diplopie. Après un an ou deux, la vision binoculaire s'est spontanément rétablie, sans exercices stéréoscopiques.

Avant de terminer ce qui concerne le traitement optique du strabisme, je dois, pour être complet, dire quelques mots de certains autres moyens qui ont été recommandés.

Il y a fort longtemps que l'on a employé les louchettes, c'est-àdire des lunettes opaques portant à leur centre de petites ouvertures. On supposait que le malade redressait ses yeux en cherchant à regarder par ces ouvertures. Ce mode d'action n'est pas admissible; mais il est possible que de pareilles lunettes agissent en relâchantl'accommodation, comme cela a lieu dans l'expérience du trou sténopéique. Je crois toutefois ce moyen plus propre à développer le strabisme qu'à le guérir, parce que, loin de faciliter la vision binoculaire, il l'entrave. Je répéterai donc des louchettes ce que l'on a déjà dit : si certains malades ont guéri en les portant, c'est malgré le traitement et non à cause de lui. Le professeur Roux, qui louchait depuis son enfance, avait suivi ce traitement, avec succès, prélendait-il; mais la vérité est qu'il loucha jusqu'à la fin de ses jours, ajoute Panas à qui j'emprunte le fait.

J'en dirai autant de l'occlusion alternative des yeux recommandée par Javal. Ce n'est pas seulement pour améliorer l'am-

blyopie de l'œil dévié que ce distingué confrère a recours à l'occlusion. Il l'emploie systématiquement au début du strabisme pour prévenir ou guérir la déviation. J'ai déjà dit que l'occlusion permanente et prolongée d'un œil était plus propre à développer le strabisme qu'à le guérir.

On a encore recommandé de traiter le strabisme par la gymnastique des muscles de l'œil, en sollicitant le regard dans différentes directions et pour certaines distances. Je ne crois pas à la gymnastique des muscles, je pense cependant que ces exercices peuvent être utiles en sollicitant la convergence. Il est certain, en effet, que nous pouvons agir sur la convergence par des efforts volontaires. On a d'ailleurs de tout temps admis que certains enfants arrivaient à loucher définitivement en cherchant à imiter leurs camarades atteints de strabisme. Gela est possible, mais encore faut-il sans doute une forte prédisposition résidant surtout dans l'hypermétropie. D'autre part, il n'est pas très rare de voir des malades atteints de strabisme, de strabisme divergent périodique en particulier, qui font apparaître ou disparaître à volonté la déviation. Il n'est donc pas impossible que, par les mêmes efforts volontaires, certains sujets arrivent à modifier heureusement leur strabisme, comme Schweigger l'a observé.

C'est de cette façon, c'est-à-dire en sollicitant des efforts plus ou moins volontaires de convergence et non par la gymnastique des muscles, que les exercices en question sont utiles.