I. — Ténotomie ou reculement musculaire

L'idée de remédier au strabisme par une section musculaire a été inspirée par les recherches anatomiques de Stromeyer (1838). A Dieffenbach revient l'honneur d'avoir introduit l'opération dans la pratique chirurgicale (1838-1840), mais il est juste de rappeler que Florent Gunier pratiqua des myotomies en même temps, et qu'un charlatan du nom de Taylor l'avait déjà fait antérieurement. A la suite des travaux de Bonnet de Lyon (1842-43), la myotomie fut remplacée par la ténotomie, et c'est cetle seule opération que l'on pratique aujourd'hui.

Mode d'action de la ténotomie.

Comment agit la ténotomie? A cette question beaucoup seront tentés de répondre, conformément aux idées reçues : la ténotomie

T R AITEMENT C H I R URGICA L

agit en remédiant au raccourcissement du muscle par le reculement de son insertion. « C'est une question de mécanique oculaire » , dit le professeur Panas (1), exprimant une opinion qui a existé depuis Dieffenbach, mais qui a été surtout affirmée par de Graefe et Giraud-Teulon. Or cette opinion est fausse presque de tout point et c'est cette erreur fondamentale qui est la principale cause de l'incertitude du traitement chirurgical du strabisme.

J'ai insisté sur ce fait, que le strabisme, convergent ou divergent, est toujours, au début, caractérisé par un trouble de l'innervation de convergence et qu'il peut rester fort longtemps à l'état de simple trouble nerveux. Parmi les faits qui le démontrent, je ne rappellerai que la particularité suivante, la plus propre à frapper les esprits et dont la signification a été depuis longtemps relevée par Hansen Grut et Stellwag. Lorsque la déviation disparaît sous l'influence du chloroforme, et c'est ce qui a lieu dans la majorité des cas de strabisme convergent, on ne saurait évidemment admettre un raccourcissement du muscle. Cependant la ténotomie est efficace dans les cas de ce genre et c'est même alors que son action est le plus accusée. Mais il est évident qu'elle agit autrement qu'en levant un obstacle mécanique qui n'existe pas.

Dans ces conditions, la ténotomie remédie à un trouble d'innervation et elle agit en affaiblissant le muscle dont on recule r insertion.

Cet affaiblissement, cette insuffisance musculaire s'explique surtout par la diminution de l'étendue d'enroulement du muscle. Plus l'enroulement est considérable, c'est-à-dire plus l'insertion du muscle se rapproche du pôle antérieur, plus faction musculaire s'exerce efficacement dans le sens de la rotation du globe. Quand l'insertion se rapproche de l'équateur, la force du muscle se divise en deux composantes, l'une tangentielle qui agit encore sur la rotation du globe, l'autre radiale qui tend à L'entraîner en

(1) Panas, Leçons sur le strabisme, p. 84.

TRAITEMENT DU STRABISME

arrière. Toutefois, il faut considérer que ce n'est pas seulement le muscle qui recule, mais aussi le globe qui se redresse, ce qui change un peu les conditions du problème surtout en modifiant l'action de l'antagoniste. En outre, les mouvements de l'œil humain ne sont pas tout à fait comparables à ceux qu'on réalise dans l'ophtalmotrope. Il y a à tenir compte de la limitation des mouvements par les parties fibreuses et, en particulier, par les expansions de la capsule vers l'orbite. Motais (4) a très justement remarqué qu'après le reculement de l'un des muscles droits, l'aileron, qui joue, comme on sait, le rôle de tendon d'arrêt, se trouve distendu et cette distension limite forcément l'action du muscle.

La production de l'insuffisance musculaire consécutive à la ténotomie n'est donc pas aussi simple que pourrait le faire croire certaine figure de géométrie reproduite dans les traités spéciaux. Quoi qu'il en soit de l'explication, le fait existe, le muscle reculé est affaibli et cet affaiblissement se manifeste, comme il est facile de le prévoir, aussi bien pour le mouvement de convergence que pour l'excursion latérale. Selon moi, c'est surtout à cette insuffisance, bien plus qu'à son action mécanique, que la ténotomie doit son efficacité. C'est par elle qu'elle remédie au trouble d'innervation de la convergence, qui est la cause exclusive de la déviation au début du strabisme et qui en reste presque toujours le facteur dominant. Cette insuffisance, qui constitue le principal avantage du reculement musculaire, en est aussi le principal danger. De Graefe a donc eu raison d'en signaler les inconvénients, mais il dépasse la mesure quand il dit : « Une bonne guérison n'est possible qu'à la condition d'éviter les insuffisances musculaires (2). » En réalité, sans cette insuffisance, la ténotomie ne produirait le plus souvent aucun effet.

On voit immédiatement qu'en remédiant à un trouble nerveux, la ténotomie ne s'adresse pas directement à la cause de la dévia-

(1) Motais, Anatomie de l'appareil moteur de l'œil.

(2) De Graefe, Ann. d'Ocul., t. XLV, p. 220.

TRAITEMENT CHIRURGICAL

tion qui siège dans le cerveau. C'est par action indirecte qu'elle intervient et l'on comprend que, dans ces conditions, il soit difficile de mesurer exactement l'effet opératoire. La difficulté est d'autant plus grande que la force à laquelle nous nous adressons n'est pas une chose fixe, elle tend à diminuer ou à augmenter avec le temps, suivant les cas. Dans le strabisme convergent, après une période où cette force augmente ou, tout au moins, conserve son énergie, il y en a une autre où elle diminue. Elle peut même disparaître tout à fait, et l'excès d'innervation de convergence du début peut être remplacé par son abolition complète. Dans le strabisme divergent, l'action nerveuse, qui est représentée par une valeur négative, par l'insuffisance d'innervation de convergence, tend au contraire à augmenter indéfiniment avec l'âge, d'où l'évolution différente du strabisme convergent et divergent. Il est dès lors facile de comprendre que l'effet de l'opération sera différent selon qu'il s'agit de l'une ou l'autre variété de strabisme et suivant le moment où nous intervenons. Il s'en faut de beaucoup, en effet, que même chez les jeunes sujets, lorsque le strabisme peut encore être considéré comme de nature exclusivement nerveuse, une même opération, pratiquée pour un même degré de déviation, donne les mêmes résultats. Si, par exemple, nous pratiquons l'opération pendant la période que l'on peut appeler active du strabisme convergent, l'effet immédiat sera moindre que si nous intervenons dans la période régressive, au moment où la contracture de la convergence commence à se relâcher, la tendance naturelle à la guérison secondant alors l'effet opératoire.

Mais, si le résultat immédiat est déjà assez difficile à calculer, les conséquences éloignées de l'opération le sont encore davantage. En effet, à une action nerveuse qui se modifiera nécessairement avec le temps, nous opposons une action fixe, dont les effets se feront sentir toute la vie. Or supposons le cas, qui est loin d'être rare, d'un strabisme convergent qui disparaîtra spontanément vers l'âge de quinze ans et qui même pourra être remplacé vers l'âge de trente ou quarante ans par un certain degré de diver-

TRAITEMENT DU STRABISME

gence, comme je l'ai observé. Supposons encore que ce strabisme soit opéré et guéri, du moins en apparence, vers l'âge de huit ans. Deux éventualités peuvent se produire : ou bien la vision binoculaire se rétablira et maintiendra la guérison, ou bien elle ne se rétablira pas et l'opération ne changera en rien les modifications de l'innervation de convergence dont je viens de parler. Mais au processus naturel s'ajoutera l'insuffisance opératoire, qui agira dans le même sens et déterminera forcément, à un certain âge, un strabisme divergent secondaire.

C'est là le principal écueil de la ténotomie pratiquée chez les jeunes sujets. Le strabisme secondaire est cependant une exception quand on opère avec mesure. Si cet accident ne se produit pas aussi souvent que pourraient le faire supposer les considérations qui précèdent, cela tient à deux causes, d'abord au rétablissement possible de la vision binoculaire, ensuite à la rétraction secondaire des parties fibreuses, qui modifient l'évolution du strabisme.

Nous savons en effet que le strabisme ne reste pas toujours à l'état de simple trouble d'innervation de convergence et que la rétraction des tissus péri-oculaires tend à substituer son influence à celle du trouble nerveux. Dans le strabisme ainsi transformé, la ténotomie est encore efficace, bien que le redressement devienne de plus en plus difficile à obtenir à mesure que cette rétraction est plus prononcée. Son mode d'action doit évidemment être différent.

Ici l'ancienne interprétation est en partie justifiée, mais en partie seulement, car la rétraction, l'obstacle mécanique, s'il réside dans le muscle, réside aussi et surtout dans les parties fibreuses, dans la capsule de Tenon. Voilà un nouveau fait dont il faut se convaincre si l'on veut opérer en toute connaissance de cause et doser le mieux possible l'effet opératoire.

J'admets la rétraction du muscle comme phénomène secondaire; mais est-il possible que le muscle se rétracte sans que la rétraction porte également sur la capsule? Il ne faut pas oublier

TRAITEMENT CHIRURGICAL

que la capsule est avant tout Y aponévrose commune des muscles de Vœil, ainsi que Tenon l'a dénommée. Si les muscles se rétractaient seuls, par suite de la position vicieuse de l'œil, ce serait en pathologie un fait unique, contraire à ce qui se passe sur les autres parties du corps.

J'ai insisté sur ce point, que ces rétractions secondaires ne sont pas spéciales à l'œil, qu'elles se produisent en vertu d'une loi générale d'après laquelle, lorsqu'un organe prend une position vicieuse, surtout s'il la prend dès l'enfance, les parties voisines se modifient, se rétractent ou s'allongent pour s'adapter à cette position. Si tous les tissus se modifient dans ces conditions, tous n'ont pas cependant la même importance au point de vue du rôle mécanique que joue la rétraction. ^Sous ce rapport, c'est évidemment le tissu fibreux qui a le rôle principal. Aussi en chirurgie générale ces rétractions sont-elles qualifiées de fibro -tendineuses. C'est également la qualification qui leur convient le mieux dans le strabisme. Le muscle, en vertu de son élasticité, s'adapte assez facilement aux positions plus ou moins permanentes d'un membre, sans que cela suppose des modifications profondes de son tissu. C'est ce que Dailly (1) a appelé le raccourcissement par adaptation. Il n'y a pas lieu de s'en préoccuper beaucoup en orthopédie et son influence serait probablement négligeable sans les tractus ubro-celluleux qui traversent le muscle (2).

En dehors de ces considérations étiologiques, on trouve de nouvelles preuves du rôle joué par la rétraction capsulaire en observant, sans idées préconçues, ce qui se passe dans les différentes opérations que l'on pratique contre le strabisme. C'est

(1) Gazette hebdomadaire, 1874.

(2) Parmi les déviations que l'on observe sur les autres parties du corps, celle de la tète., consécutive au torticolis chronique, semble essentiellement imputable à la rétraction musculaire. Je tiens cependant du professeur Verneuil qui, en pareil cas, pratiquait la myotomie du sterno-mastoïdien à ciel ouvert, que la section du muscle proprement dit donne peu de chose ou même rien. Pour être efficace, il faut que la section intéresse complètement sa gaine et les tractus fibreux environnants. Il suffit de la persistance d'un seul de ces tractus pour empêcher le redressement de se produire (Communication orale).

TRAITEMENT DU STRABISME

surtout le débridement de la capsule sans ténotomie qui a fait ma conviction à cet égard, mais la ténotomie elle-même, qui nous occupe en ce moment, peut déjà nous éclairer.

De Graefe, et tout le monde après lui, a reconnu que l'effet opératoire d'une ténotomie est, en général, beaucoup plus prononcé chez les enfants que chez les adultes (1). Il arrive même dans les vieux strabismes, surtout chez ceux qui remontent à la première enfance, qu'après le détachement aussi complet que possible des insertions musculaires, on n'obtienne que peu de chose ou même rien du tout. De Graefe suppose alors qu'il existe une insertion anormale du muscle au delà de l'équateur. Motais admet aussi ces insertions supplémentaires. Je veux bien que ces insertions anormales existent quelquefois, mais pourquoi seraient-elles spéciales aux vieux strabismes? On ne peut pas invoquer quelques anomalies exceptionnelles pour expliquer ce fait général que l'effet de la ténotomie est moins accusé à mesure que l'affection est plus ancienne.

L'effet est plus prononcé chez les enfants, parce que c'est l'élément nerveux qui domine, parce que la rétraction des tissus n'a pas eu le temps de se produire. Il est moins prononcé dans les strabismes anciens, parce que cette rétraction s'accuse avec l'âge, parce qu'elle ne porte pas seulement sur le muscle dont il est toujours possible de détacher complètement les insertions, même anormales, mais sur la capsule et sur des parties de la capsule que nous ne pouvons pas toujours atteindre.

Ce qui complique l'interprétation des faits dans la ténotomie, et ce qui a fait sans doute méconnaître le rôle de la rétraction capsulaire, c'est que, pour agir sur le muscle lui-même, pour obtenir le reculement de son insertion, on est obligé de débrider la capsule en raison des adhérences latérales du tendon avec cette capsule. Si l'on pouvait détacher les insertions directes du tendon sans ouvrir la capsule, l'effet vraisemblablement serait nul, car

(1) De Graefe, Ann. cl'Ocul., t. XLV, p. 208.

TRAITEMENT CHIRURGICAL

les adhérences latérales du tendon à l'aponévrose suffiraient à le maintenir en place. Mais, si le débridement de la capsule agissait seulement en favorisant le reculement musculaire, on devrait obtenir ce reculement bien plus facilement en détachant les adhérences latérales par des sections faites parallèlement au muscle. Effectivement, c'est le meilleur moyen d'obtenir un reculement considérable dans les cas ordinaires, chez les jeunes sujets. Mais il n'en est pas ainsi dans les vieux strabismes ; pour obtenir ce maximum d'effet, il faut débrider la capsule perpendiculairement au muscle, en haut et en bas, en se rapprochant de la région équatoriale. C'est la preuve que, dans les cas de ce genre, le débridement de la capsule agit par lui-même et non pas seulement en favorisant le reculement musculaire.

J'ai déjà rappelé une particularité historique du strabisme qui confirme^cette manière de voir. Lorsque, en 1840, Dieffenbach annonça à l'Académie des sciences de Paris qu'il avait guéri à Berlin plusieurs louches au moyen de la myotomie, les chirurgiens français de l'époque, Roux, Velpeau, Sédillot, pratiquèrent l'opération et échouèrent complètement, ce qui donna lieu à une polémique très vive. Il fallut que Philips, élève de Dieffenbach, vînt à Paris montrer comment opérait son maître, qui débridait largement l 'aponévrose et dénudait environ un tiers de la sclérotique (1).

Je ferai remarquer que l'on pratiquait alors la section du muscle lui-même et que, l'œil étant fortement attiré à l'aide d'une pince, cette section se faisait assez loin de son insertion, c'est-àdire dans un endroit où la gaine du muscle devient plus ou moins celluleuse et où ses adhérences à la capsule ne sont pas comparables à celles du tendon. Rien ne s'opposait d'ailleurs au retrait du muscle dans sa gaine. Il fallait donc que le débridement de la capsule agît par lui-même, en levant l'obstacle créé par l'aponévrose.

(1) Voyez sur celte question l'article de Bérard sur le strabisme {Dictionnaire de médecine, 18 U).

TRAITEMENT DU STRABISME

Comment on peut obtenir plus ou moins d'effet par la ténotomie. — Dans les considérations qui précèdent, cette question se trouve en partie résolue. Je dois cependant, à cause de son importance, la préciser et la compléter. Je n'envisage ici que le reculement musculaire pratiqué seul et privé du secours très utile que peuvent lui fournir les opérations faites au niveau de l'antagoniste sous forme d'avancement du muscle ou de ligatures capsulo-musculaires. Je suppose que l'on opère par le procédé classique, avec incision verticale de la conjonctive et en se servant du crochet, mais ces considérations peuvent s'appliquer à tous les procédés.

Une conclusion que l'on ne saurait contester, parce que l'observation clinique l'impose, c'est que, toutes choses égales, l'effet plus ou moins grand de la ténotomie dépend du débridement plus ou moins considérable de l'aponévrose fibreuse. De Graefe l'avait déjà reconnu; Liebreich, par sa manière d'opérer, l'a plus clairement démontré. Mais je viens d'insister sur ce fait, que le débridement de la capsule peut agir de deux manières, en favorisant le reculement de l'insertion du muscle et, dans certains cas, en levant l'obstacle qui réside dans la capsule elle-même. Il en résulte que, d'une manière générale, pour obtenir un même effet, on doit débrider plus largement la capsule dans un strabisme ancien de l'adulte que chez un enfant.

Pour réduire au minimum l'effet de la ténotomie, il faut pratiquer dans la capsule une très petite ouverture, en limitant le plus possible la section à l'insertion tendineuse. Le conseil donné par de Graefe de se servir d'un petit crochet répond à cette indication. J'ajouterai qu'une autre condition pour réduire l'effet opératoire est de pratiquer l'ouverture de la capsule ou l'incision du tissu sous-conjonctival permettant au crochet de charger le tendon, un peu en avant de l'insertion de ce tendon, en se rapprochant de la cornée. En procédant ainsi, l'effet sera quelquefois nul. On en sera quitte pour débrider la capsule après coup.

Le procédé de Arlt permet aussi de détacher l'insertion tendineuse en intéressant très peu la capsule. Avec une pince à dents de

TRAITEMENT CHIRURGICAL

souris, on saisit le milieu du tendon que Ton coupe d'un coup de ciseaux. Puis, par la boutonnière ainsi faite, on détache en haut et en bas, en se servant du crochet, ce qui peut rester de l'insertion du tendon.

Si l'on veut obtenir un effet plus marqué, on se servira d'un plus grand crochet, ce qui entraînera une ouverture plus grande de la capsule, et l'on ouvrira la capsule un peu plus loin du bord du muscle. Si le redressement est insuffisant, on augmentera le débridement par de petits coups de ciseaux pratiqués perpendiculairement au muscle, en haut et en bas, ou encore en se servant du crochet et en sectionnant ce qui s'oppose à son dégagement dans les mêmes directions. En procédant ainsi, on favorise le reculement du muscle en facilitant le reculement de la capsule à laquelle le tendon adhère par ses bords. Il y a encore un autre moyen de favoriser le reculement, c'est de sectionner les adhérences latérales par deux coups de ciseaux donnés parallèlement au muscle; mais cette manière de faire n'est pas à recommander, parce que c'est surtout par ces adhérences latérales que s'établit la nouvelle insertion.

Dans les strabismes anciens avec rétraction, où il faut agir sur la capsule même, le débridement fait perpendiculairement au muscle non seulement sera plus étendu, mais devra être fait plus en arrière, en se rapprochant de l'équateur.

Toutefois, lorsque le débridement de la capsule accompagne la ténotomie, il faut, même dans les strabismes de l'adulte, éviter de le faire trop considérable, pour prévenir l'enfoncement disgracieux de la caroncule et la propulsion du globe en avant.

Il y a une autre particularité à considérer en ce qui concerne le rôle des parties fibreuses. Ce sont les expansions qui de la face externe du muscle ou du tendon se rendent à l'orbite ou à la conjonctive, et que Liebreich et Boucheron recommandent de sectionner pour augmenter l'effet de la ténotomie.

Les plus postérieures de ces expansions forment l'aileron ou tendon d'arrêt. Nous en avons signalé le rôle dans la ténotomie,

TRAITEMENT DU STRABISME

d'après Motais. La corde représentée par l'aileron se tend dans le reculement de l'insertion musculaire et limite ainsi l'effet de l'opération. On peut donc augmenter cet effet par la section de l'aileron, mais on ne devra y recourir que dans des cas exceptionnels.

Les expansions fibreuses antérieures ont été plus spécialement étudiées par Boucheron sous le nom d'adhérences prémusculaires. Ces tractus limitent, comme on sait, des espaces lymphatiques que l'on a qualifiés de séreuse prémusculaire. Au point de vue opératoire, il ne faut pas considérer seulement les connexions de ces expansions fibreuses avec la conjonctive, mais aussi celles que, plus ou moins directement, elles affectent avec la caroncule et l'orbite.

Je n'ai pas remarqué que le détachement des adhérences prémusculaires conjonctivales augmentât l'effet du reculement, et nous avons tout intérêt à les conserver, si nous voulons utiliser la suture pour réduire l'effet trop considérable de la ténotomie. Pour que la section de ces expansions fibreuses ait une action effective sur le reculement, il faut la prolonger jusque sous la caroncule, comme le fait Liebrecht, c'est-à-dire intéresser plus ou moins l'aileron. Ce procédé, qui peut avoir une certaine utilité pour empêcher l'enfoncement de la caroncule, quand on doit faire un fort reculement, n'est pas à recommander comme méthode générale, dans la ténotomie, où nous devons éviter de faire des délabrements trop considérables, sans nécessité bien établie.

En somme, je ne crois pas que les expansions fibreuses prémusculaires aient un rôle bien important dans l'effet opératoire du reculement. Ce rôle est au contraire réel dans les autres opérations du strabisme et j'aurai à y revenir.

Pour augmenter l'effet du reculement, on a proposés différents modes de sutures, appliquées au niveau de l'antagoniste et destinés à tenir l'œil dévié, pendant la période de cicatrisation, dans un sens opposé à la déviation à corriger. La suture de Graefe- Snellen ne porte que sur la conjonctive ou plutôt sur la capsule.

TRAITEMENT CHIRURGICAL

L'aiguille munie d'un fil est introduite dans la conjonctive près de la cornée et chemine parallèlement au muscle vers l'angle des paupières. On comprend dans l'anse du fil plus ou moins de conjonctive suivant l'effet à obtenir et Ton serre fortement. Meyer, qui a conservé l'usage de cette suture, introduit l'aiguille d'abord du côté de l'angle palpébral et la fait cheminer vers la cornée.

En pratiquant autrefois ces sutures, j'ai remarqué que je déplaçais le plus souvent la conjonctive d'arrière en avant sans agir sur la position du globe. Je les faisais mal. Pour qu'elles soient efficaces, il faut raser le bord du muscle où le tissu fibreux de la capsule est plus résistant et a des connexions plus solides, par l'intermédiaire du muscle ou de son tendon, avec le bord de l'orbite; on agit plus sûrement encore en pénétrant franchement dans ce muscle, en faisant des ligatures capsulo -musculaires dont il sera question plus loin.

Dans la suture de Knapp, l'aiguille est d'abord passée sous la conjonctive, verticalement, près du bord de la cornée, en prenant suffisamment de conjonctive et de tissu épiscléral pour que le fil trouve une résistance suffisante. Puis on transperce la peau au niveau de la commissure. C'est donc une suture conjonctivopalpébrale.

Dans la ténotomie du droit externe, surtout si elle est pratiquée simultanément des deux côtés, Gruening passe un fil dans la conjonctive des deux yeux près du bord interne de la cornée et noue les extrémités sur le dos du nez, de manière à produire l'adduction forcée des deux globes oculaires.

Si l'effet opératoire est trop prononcé, nous avons dans la suture conjonctivale qui termine l'opération un moyen très utile pour le diminuer. Mais, pour que cette suture s'oppose au reculement trop accusé du tendon, il faut qu'elle ait de l'action sur lui et elle n'en a plus si la conjonctive a été trop isolée du muscle par la section des adhérences prémusculaires. Gomme c'est par ces adhérences qu'elle agit, il ne faudra pas se borner à passer l'aiguille au bord du lambeau conjonctival, mais l'enfoncer assez

TRAITEMENT DU STRABISME

profondement en prenant une quantité de conjonctive plus ou moins considérable suivant l'effet à produire. Dans certains cas, on devra comprendre le tendon lui-même dans la suture.

De Graefe a recommandé la ténotomie partielle lorsqu'on ne veut obtenir de l'opération que très peu d'effet. L'expérience de tous les jours nous apprend qu'il suffit de la persistance d'une bride fibreuse, si légère qu'elle soit, pour que le redressement de l'œil soit nul. Je ne crois pas que la ténotomie partielle, pratiquée comme le faisait de Graefe, trouve son indication dans le strabisme justiciable de l'intervention chirurgicale. Elle ne peut être utile que dans l'asthénopie dite musculaire ou le strabisme latent, pour lesquels M. Abadie l'a réhabilitée dans ces derniers temps.

Avantages et inconvénients de la ténotomie.

Nous avons vu que la ténotomie convenablement pratiquée peut, à elle seule, remédier aux trois facteurs de la déviation strabique, savoir : le trouble d'innervation, le raccourcissement du muscle et la rétraction de la capsule. C'est ce qui explique son succès et son efficacité dans toutes les formes de strabisme. Je n'ai donc pas à insister sur ses avantages, qui se trouvent suffisamment établis par ce qui précède. J'ajouterai seulement qu'elle constitue, au point de vue technique, une opération facile, et qu'elle permet un dosage assez exact de l'effet immédiat, pourvu que l'on procède avec les précautions que j'ai indiquées et en tenant compte des nombreuses variétés cliniques sur lesquelles j'aurai à revenir.

Nous avons également entrevu quelques-uns de ses inconvénients, que je dois signaler d'une manière plus explicite.

Le reculement de l'insertion musculaire, avec toutes les conséquences qu'il entraîne, constitue une intervention brutale dans l'appareil si délicat de la vision. Tout en redressant l'œil, nous altérons l'harmonie des mouvements associés, nous modifions toujours, nous détruisons souvent d'une manière irrémédiable la

TRAITEMENT CHIRURGICAL

convergence, c'est-à-dire l'acte le plus nécessaire au fonctionnement régulier de la vision binoculaire. En ce qui concerne le retentissement sur la convergence, il y a toutefois une distinction capitale à établir entre le reculement du droit interne et celui du droit externe. Le reculemen! de l'externe en effet, loin de réduire l'amplitude de convergence, la rend physiquement plus facile.

S'il est possible, avec un peu d'expérience, de calculer assez exactement l'effet immédiat de l'opération, par contre, il est difficile d'en calculer l'effet éloigné, du moins chez les jeunes sujets où le strabisme est plus particulièrement nerveux, parce que, ainsi que je l'ai dit, le trouble nerveux se modifiera avec le temps dans des sens différents, tandis que les effets, de l'insuffisance musculaire que nous avons créée se feront sentir indéfiniment, en s'aggravant même parfois dans des proportions considérables, si la nouvelle insertion du muscle vient à se relâcher.

Les défectuosités de la nouvelle insertion du tendon constituent, en effet, un nouvel inconvénient de la ténotomie. Cette insertion n'est nullement comparable à la première, ni par la manière dont elle s'établit, ni par la solidité. C'est un fait sur lequel de Graefe avait déjà insisté et qui a été bien étudié par Kalt (1) dans ses expériences sur les animaux.

Après le détachement de l'insertion tendineuse, il se produit une infiltration des tissus, une sorte de gangue inflammatoire comparable au cal d'une fracture, qui intéresse toutes les parties voisines. Le résultat final se traduit par de faibles adhérences à la sclérotique du tendon en partie atrophié, par une languette de tissu cellulo-fibreux allant du tendon au bord de la cornée, par des adhérences d'étendue variable que la face interne du muscle contracte avec la sclérotique, par l'intermédiaire de la capsule bulbaire et du feuillet musculaire profond de la capsule. Ces adhérences sont d'une faible solidité et d'un développement irrégulier. Les principales connexions du muscle avec la sclérotique

(1) Kalt, Recherches anatomiques et physiologiques sur les opérations du strabisme (Archiv. d'ophtal., septembre 18J6).

TRAITEMENT DU STRABISME

s'établissent par ses adhérences latérales à la capsule; c'est pour cela qu'il est imprudent de les sectionner. Cette nouvelle insertion n'est donc pas comparable à la première ; elle est susceptible de se relâcher, surtout si l'on a trop débridé la capsule. De fait, c'est ce qui arrive dans certains strabismes secondaires où l'on a de la peine à retrouver l'extrémité antérieure du muscle reculé jusqu'en arrière de l'équateur.

L'enfoncement de la caroncule consécutif à la ténotomie constitue une petite difformité parfois assez disgracieuse. Il est occasionné par les adhérences qui existent entre la caroncule et la face externe du muscle, par l'intermédiaire des expansions fibreuses prémusculaires. Pour le prévenir quand on est forcé de faire un reculement considérable, il faut, au moment de l'opération, détacher ces expansions fibreuses. La ligature conjonctivale agira alors sur la caroncule, qu'elle attirera en avant; mais on se privera de l'action de cette ligature sur le muscle pour remédier à un reculement trop accusé.

Lorsque l'enfoncement de la caroncule s'est produit, on peut encore y remédier en mobilisant la conjonctive assez profondément au-devant du muscle, en détachant un lambeau de la membrane près de la cornée et en attirant la caroncule en avant à l'aide d'une ligature, comme l'a recommandé de Graefe. Mais cette petite opération est assez incertaine dans ses résultats, à cause du travail cicatriciel qui s'est fait après la ténotomie.

Y? agrandissement de la fente palpébrale s'accompagnant d'un certain degré d'exophtalmie est une complication encore plus disgracieuse. Elle est occasionnée par les ouvertures trop larges faites à la capsule. On peut atténuer la difformité par la blépharoraphie faite à l'angle externe. De Graefe pratiquait quelquefois la cantoplastie sur l'œil sain pour égaliser les deux ouvertures palpébrales. Quand cet accident s'accompagne d'une tendance au strabisme secondaire, ce qui est fréquent, il est préférable d'agir sur la capsule en déterminant sa rétraction, comme nous l'indiquerons en parlant de l'avancement capsulaire.

TRAITEMENT CHIRURGICAL

Par l'étude que nous venons de faire, on voit que la ténotomie a une action complexe pour remédier à une affection également complexe. Aussi ne faut-il pas s'étonner que les idées de deGraefe, affirmant la possibilité d'un dosage quasi mathématique de la ténotomie, aient trouvé dès le début des contradicteurs. L'effet opératoire dépend sans doute beaucoup de la manière d'opérer, mais il dépend beaucoup aussi de l'individualité des cas. Ce n'est pas dans des considérations d'ordre mécanique qu'il faut chercher les éléments du dosage opératoire, mais dans la connaissance approfondie des influences que nous avons à combattre et de la nature des moyens que nous leur opposons. Il faut nous familiariser avec les formes cliniques si nombreuses du strabisme pour savoir quand la ténotomie est indiquée et comment nous devons la pratiquer. Il y aurait donc, pour compléter cette étude, à préciser les indications du reculement musculaire; mais cette question trouvera mieux sa place dans le dernier chapitre, où nous traiterons, d'une manière générale, des indications dans le traitement du strabisme.