II. — Avancement musculaire

L'avancement musculaire a été imaginé par Jules Guérin pour remédier au strabisme divergent secondaire, après une ténotomie malheureuse. Après avoir détaché le tendon du muscle droit interne trop reculé, on favorisait sa soudure à un endroit plus rapproché de la cornée à l'aide d'une anse de fil fixée d'une part au globe de l'œil, au niveau de l'insertion de l'antagoniste, d'autre part à la peau du nez, à travers la fente palpébrale, de manière à tenir l'œil en adduction forcée pendant la cicatrisation. De Grsefe ajouta à ce procédé le reculement de l'antagoniste. Gritchet (1862), le premier, eut l'idée de fixer le tendon à la conjonctive péricornéale à l'aide de sutures. L'avancement musculaire, d'abord réservé au strabisme secondaire, a reçu une application plus

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générale pour augmenter l'action du reculement dans tous les cas de strabisme un peu élevé. On pratique aussi l'avancement seul, sans la section de l'antagoniste.

Les détails anatomiques dans lesquels je suis entré à propos de la ténotomie pour reculement me permettront d'être bref en ce qui concerne l'avancement et les autres opérations.

Dans l'avancement comme dans le reculement, il y a deux choses à considérer, le rôle dynamique et le rôle mécanique de l'opération. Nous devons en outre nous demander quel est le meilleur moyen d'assurer la solidité de la nouvelle insertion et aussi d'éviter les effets du reculement, si cette nouvelle insertion vient à céder.

En avançant l'insertion du muscle, en la rapprochant du pôle antérieur de l'œil, on augmente son action, pour la même raison que dans le reculement on l'affaiblit. Ce rôle dynamique de l'opération est indépendant du procédé opératoire, pourvu que l'avancement du tendon soit effectif et que la nouvelle insertion soit suffisamment solide.

En avançant le tendon, nous faisons autre chose, nous éloignons l'insertion antérieure du muscle de son insertion postérieure au fond de l'orbite, et, si nous supposons inextensible la corde représentée par le muscle, cela équivaut au raccourcissement de cette corde, tendant à déplacer l'œil dans le sens du muscle. Le muscle étant de fait allongé, l'opération remédie de la sorte à son allongement. Voilà une première manière d'envisager le rôle mécanique de l'opération; mais ce n'est pas le seul, ni peut-être le plus important. Le muscle n'est pas une corde inextensible. En vertu de son élasticité, letissu musculaire, je l'ai dit, s'adapte assez facilement aux différentes positions des organes, et je suis convaincu que, si le muscle avancé était complètement isolé des parties fibreuses qui l'entourent, de ses connexions avec la capsule et avec le bord orbitaire, la traction qu'il exercerait sur l'œil serait inefficace.

Dans l'avancement musculaire et dans toutes les opérations du

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strabisme, il faut tenir compte de ce que Ton pourrait appeler les expansions antérieures de la capsule à l'orbite, représentées surtout par les adhérences prémusculaires que l'on doit distinguer en postérieures (ailerons) et antérieures. Dans leur ensemble, ces expansions antérieures peuvent être figurées par une corde allant d'avant en arrière de l'insertion tendineuse du muscle au bord de l'orbite, c'est-à-dire ayant une direction opposée à celle de l'aileron. Le déplacement vers la cornée de l'extrémité antérieure de cette corde aura pour effet de déplacer le pôle antérieur de l'œil vers l'autre insertion. C'est par ces connexions de la capsule avec le globe oculaire, avec les insertions musculaires d'une part, avec le pourtour de l'orbite d'autre part, qu'on doit expliquer une bonne partie de l'action de nos opérations, non seulement dans l'avancement musculaire, mais dans la ligature conjonctivale, dans l'avancement et dans le reculement capsulaire dont nous allons parler. C'est aussi ce qui nous permet de comprendre que, par certaines manières de procéder, nous puissions combiner l'action de l'avancement musculaire et de l'avancement capsulaire.

Effectivement, nous pouvons augmenter l'effet opératoire si, au lieu de porter notre attention uniquement sur l'insertion du tendon, nous cherchons à comprendre dans les ligatures le plus possible de parties fibreuses, soit du côté de la cornée, soit du côté du muscle. Dans l'action sur la capsule, on est toutefois limité parla nécessité de passer les fils dans l'extrémité du tendon et par l'obligation de ne pas faire empiéter ce tendon sur la cornée. On tourne la difficulté par la résection du tendon, d'après le procédé d'Agnew.

Nous devons chercher à faire de l'avancement capsulaire en même temps que l'avancement musculaire pour une autre raison, pour obtenir une insertion nouvelle plus solide. Nous savons en effet qu'il ne faut guère compter sur une soudure directe du tendon à la sclérotique, que la nouvelle insertion se fait presque exclusivement par l'intermédiaire de la capsule. Nous avons donc

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tout intérêt à prendre dans la ligature le plus possible delà membrane fibreuse.

Une autre précaution à prendre est de borner l'excision de la conjonctiye et du tissu épiscléral à un petit lambeau situé entre le tendon et la cornée, lambeau qui sera naturellement plus étendu dans l'avancement pour strabisme secondaire. Il faut en tout cas respecter les adhérences latérales du tendon à la capsule, et cela pour deux raisons. D'abord parce que les ligatures sont, de la sorte, beaucoup plus efficaces pour amener la rétraction de la capsule qui constitue un des facteurs de l'opération, ensuite parce qu'on prévient ainsi les effets du reculmeent si les ligatures viennent à lâcher.

Le procédé opératoire de M. Abadie (1) me paraît répondre à ces indications, et c'est ainsi, je crois, que la majorité des opérateurs procèdent. Cependant Schweigger (2) a une conduite tout opposée. Il détache le plus complètement possible le muscle de ses adhérences à la capsule et il fixe le tendon du muscle au lambeau conjonctival continu à la cornée. Ce procédé a été adopté par Bronner (3), qui remarque toutefois que le lambeau conjonctival n'offre pas un point '^d'attache suffisant et qui cherche à fixer le tendon directement à la sclérotique. La discussion qui a suivi la communication de Bronner et à laquelle ont pris part Juler, Eales, Cowel, Power, prouve que ce procédé n'a pas l'approbation de tous ses compatriotes et que l'évolution des idées se fait en Angleterre dans le même sens qu'en France, car les procédés de Eales et Cowel appartiennent plutôt à l'avancement capsulaire qu'à l'avancement musculaire, puisqu'ils ne détachent pas l'insertion du tendon. J'en dirai autant du procédé de Lagleize(4) deBuenos- Ayres qui, sans détacher le tendon, fait passer l'anse du fil dans le

(1) Abadie, De la correction du strabisme monolatéral excessif (Arch. d'opht., juin 1883).

(2) Schweigger, Handbuch der Augenheilkunde, 1873.

(3) Rronner, Transaction of the ophtal. Society, t891, p. 143.

(4) LAGLEIZE, Traitement du strabisme par le raccourcissement des muscles droits (Archiv. d'ophtal., novembre 1892).

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corps du muscle plus ou moins loin de la cornée suivant l'effet à obtenir, en se servant d'un mode de suture qui semble avoir été déjà employé par Argyl Robertson pour l'avancement musculaire proprement dit. Je pense qu'il faut faire rentrer dans l'avancement capsulaire tous les procédés où Ton ne détache pas le tendon. Je ne crois pas beaucoup à l'influence du plissement du muscle sur lequel certains opérateurs basent leurs procédés.

Pour prévenir les effets du reculement si les ligatures viennent à céder trop tôt, Motais propose de faire la ténotomie partielle en laissant une languette fibreuse médiane. Cette languette s'oppose forcément au déplacement de l'insertion directe en avant et rend illusoires les effets de l'avancement musculaire proprement dit. C'est donc, comme le fait remarquer de Wecker, une sorte d'avancement capsulaire que Motais fait aussi.

Au résumé, on voit que l'avancement musculaire, fait de certaines manières, peut avoir trois modes d'action, directement opposés à ceux du reculement. Il augmente la force du muscle, il remédie à son racourcissement, il provoque la rétraction de la capsule.