III. — Avancement capsulaire

L'avancement capsulaire a été proposé en 1883 par de Wecker (1). Kalt (2), dans ses expériences sur les animaux, a fait une bonne étude anatomique de cette opération, qui repose sur ce fait qu'en agissant sur la capsule ou ses émanations, on peut déplacer l'axe de l'œil tout comme en agissant sur les muscles.

Yoici comment de Wecker décrit l'opération : « A-t-on affaire à un strabisme convergent? Nous détachons près du bord externe de la cornée une demi-lune de conjonctive de 3 à A millimètres de longueur, en donnant au lambeau une légère concavité du

(1) De Wecker, Sur l'opération du strabisme au moyen de l'avancement capsulaire. Note présentée à l'Académie des sciences, 15 octobre 1883.

(2) Kalt, Recherches anatomiques et physiologiques sur les opérations du strabisme (Archiv. d'opht., septembre, octobre 1886).

TRAITEMENT DU STRABISME

côté de la cornée. Le retrait de la conjonctive met à nu l'insertion tendineuse du droit externe et nous permet d'établir une boutonnière dans la capsule près des deux extrémités du tendon, en ayant soin de dégager la capsule au-dessous du muscle et latéralement. On place alors deux sutures : l'une au-dessus et l'autre au-dessous du diamètre vertical de la cornée. La suture prend, en ces points situés près du bord cornéen, un pont formé de la conjonctive et du tissu sous-conjonctival pour ressortir dans la plaie conjonctivale. L'aiguille est alors introduite dans la boutonnière de la capsule, glisse sous le tendon et ressort en traversant le tendon, la capsule et la conjonctive en un point placé un peu en arrière de l'insertion du droit externe, près du milieu de ce tendon. Les extrémités des sutures étant momentanément rejetées vers la tempe, on procède au détachement du droit interne...

« La fermeture des deux sutures constitue le dernier temps de l'opération. Elles peuvent rester plusieurs jours en place. On les retire le lendemain ou le surlendemain, si l'œil jette, c'est-à-dire si l'on ne s'est pas servi de fils soigneusement désinfectés. » (Bulletin de la Société française d'ophtalmologie, 1885, p. 22.)

Dans son travail récent, que j'ai déjà cité, de Wecker semble avoir modifié un peu sa manière de faire. Les modifications résident en ceci, qu'il n'attache pas une grande importance à l'étendue de l'excision et du dégagement de la capsule, « la simple incision conjonctivale suffit ». La seconde consiste en ce que l'aiguille est passée dans le muscle lui-même quand on veut obtenir un effet plus accusé. L'opération perd ainsi un peu son caractère d'avancement capsulaire.

Pour nous rendre compte de la valeur des détails techniques de l'avancement capsulaire, il faut, comme dans les autres opérations du strabisme, savoir comment agit l'opération, connaître exactement ce que nous voulons obtenir, et comment nous pouvons l'obtenir.

On peut concevoir trois modes d'action à l'avancement capsulaire.

TRAITEMENT CHIRURGICAL

- Gomme il est presque toujours combiné avec le reculement musculaire, il peut agir à la manière des sutures de de Graefe et de Knapp en favorisant le reculement du tendon et sa cicatrisation dans des conditions plus favorables. C'est là certainement un de ses modes d'action, mais ce n'est pas le principal. Nous ne devons pas demander à l'avancement capsulaire une action indirecte et transitoire, mais une action directe et permanente sur la capsule. Cette action directe, on peut d'ailleurs la concevoir encore de deux manières. Elle peut s'exercer par l'intermédiaire du muscle en modifiant ses rapports avec la capsule et, par elle, avec le globe de l'œil. C'est ainsi que de Wecker comprend l'opération, qui agirait en modifiant l'insertion ténonienne ou indirecte du muscle, en raccourcissant cette insertion suivant une ligne représentée par la direction des sutures. Mais, l'insertion directe du tendon restant en place, on ne conçoit pas le raccourcissement effectif de l'insertion ténonienne sans un plissement du tendon ou du muscle. Or le plissement définitif du tendon ou du muscle reste à démontrer. M. Kalt, dont l'attention s'est portée sur ce point, n'a jamais pu le trouver dans ses expériences sur les animaux. Jusqu'à preuve du contraire, je ne crois pas que l'opération ainsi comprise puisse donner un bien grand résultat.

Je crois que l'opération agit sur la capsule elle-même en déterminant sa rétraction, en produisant artificiellement ce que la nature réalise dans les déviations persistantes de l'œil. Elle agit surtout par le raccourcissement de la corde allant de la cornée au bord de l'orbite, figurant ce que j'ai appelé les expansions antérieures de la capsule à l'orbite.

Cela admis, notre but doit être de déterminer la rétraction de la capsule par deux bonnes sutures qui doivent agir, ainsi que je l'ai dit dans ma Note sur le débridement' capsulaire, à la manière des sutures de Gaillard, c'est-à-dire produire une rétraction cicatricielle. La partie de la capsule que l'on excise et que l'on dégage n'a pas grande importance, comme l'a reconnu de

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Wecker. Les deux détails importants sont de trouver aux extrémités de l'anse, du côté de la cornée et du côté du muscle, une résistance suffisante, et de laisser les sutures suffisamment longtemps pour qu'elles déterminent la rétraction cicatricielle que nous leur demandons.

Du côté delà cornée, l'aiguille doit pénétrer profondément non seulement dans la conjonctive et le tissu épiscléral, mais encore, si possible, dans les couches superficielles de la sclérotique. La position de l'autre extrémité de l'anse du fil est la partie la plus délicate. Il est certain, toute interprétation théorique à part, qu'en pénétrant franchement dans le muscle, comme le fait de Wecker, l'opération est plus facile et plus sûre, parce qu'on donne ainsi à la suture un point d'attache plus résistant. Ce n'est pourtant pas le tissu musculaire qui donne cette résistance; car, dans les expériences de Kalt, les fibres musculaires comprises dans l'anse ont toujours été coupées ; mais on prend plus facilement dans la suture soit la gaine, soit l'épaississement périmusculaire de la capsule.

En pratiquant une antisepsie rigoureuse et en enlevant les sutures le quatrième jour, il m'est arrivé de voir le plissement capsulaire s'effacer complètement et l'effet de l'opération être nul. Ces sutures ne sont bien efficaces que si elles produisent un certain degré de réaction inflammatoire. Quand cette réaction fait défaut, il ne faut pas craindre de les laisser sept et même huit jours. On n'aura pas à craindre ainsi de voir l'effet immédiat diminuer plus ou moins, quand on enlève les sutures. Bien au contraire, il arrive parfois que, par suite delà rétraction cicatricielle, l'effet augmente dans le mois qui suit l'opération, contrairement à ce qui a lieu dans le reculement simple. Ces sutures ont l'inconvénient de laisser après elles de l'épaississement et de la rougeur de la conjonctive, qui d'ailleurs disparaissent complètement après un mois ou six semaines.

Les considérations qui précèdent expliquent pourquoi j'ai proposé pour cette opération le nom de ligatures capsulaires ou

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capsulo-musculaires. Dans les opérations du strabisme, l'important, ainsi que je l'ai souvent répété, est de savoir comment elles agissent. Or un chirurgien inexpérimenté qui, avec l'idée qu'il fait de l'avancement capsulaire, excisera une partie de la capsule et fera des sutures de la plaie, n'obtiendra qu'un effet tout à fait insuffisant et même nul.

Les ligatures capsulo-musculaires ont donc, selon moi, une action sur le globe de l'œil presque exclusivement mécanique. Elles est, sous ce rapport, inférieures à l'avancement musculaire, qui à cette même action mécanique joint un effet dynamique, .le crois cependant que ces ligatures sont destinées à remplacer avantageusement l'avancement du muscle, parce que, sans toucher aux insertions, on peut obtenir pour le redressement de l'œil autant et même plus d'effet.