IV. — DÉBRIDEMENT OU RECULEMENT CAPSULAIRE

J'ai proposé le débridement de la capsule combiné avec les ligatures capsulo-musculaires de l'antagoniste, pour remplacer, dans certains cas, la ténotomie (1). Je pratique l'opération de la manière suivante :

Pour le débridement au niveau du droit interne, où l'opération sera le plus souvent indiquée, l'œil est attiré en dehors à l'aide d'une pince confiée à un aide. Avec une seconde pince à dents, on soulève un pli horizontal, de la conjonctive entre l'insertion du tendon et la caroncule. L'incision de ce pli conjonctival donne une ouverture verticale, que l'on agrandit en haut et en bas de manière à lui donner 12 à 15 millimètres de longueur. On dissèque la lèvre interne en détachant les adhérences prémusculaires jusqu'au voisinage de la caroncule. Le muscle étant mis à nu, on saisit avec la pince la capsule, au ras de chacun de ses bords, et

(1) Opération du strabisme sans ténotomie. Note à l'Académie des sciences, l i avril 1890.

TRAITEMENT DU STRABlSiME

l'on y lait deux boutonnières. Dans chaque boutonnière on introduit une branche des ciseaux courbes et l'on pratique en rasant la sclérotique deux sections de la capsule dirigées en haut et en bas, un peu en arrière. Chaque section doit avoir de 8 à 10 millimètres suivant l'effet à obtenir.

On applique ensuite les ligatures capsulo-musculaires de la manière suivante : la section d'un pli vertical de la conjonctive découvre l'insertion du muscle droit externe et, par une ouverture faite à la capsule, on charge le muscle sur le petit crochet à strabisme, comme pour la ténotomie. On applique alors les deux ligatures en allant du muscle à la cornée. L'aiguille traverse d'abord la conjonctive et le muscle en arrière du crochet, pour sortir dans la plaie conjonctivale, en comprenant le plus possible de capsule. Puis, à l'aide de la pince, on saisit profondément la conjonctive et la capsule au-dessous de la cornée, pour la ligature inférieure, audessus pour la supérieure, et l'aiguille traverse le pli en rasant la sclérotique et même en pénétrant dans ses couches superficielles, pour venir sortir près du diamètre vertical de la cornée. Les fils, qui ne doivent pas être trop fins, pour éviter de couper les tissus, sont noués et serrés fortement. Si l'effet n'est pas aussi accusé qu'on [le désire, on s'assure à l'aide du crochet que le débridement de la capsule est suffisant et le muscle bien isolé. On termine l'opération en réunissant par une suture légère les bords de la conjonctive, de manière que le lambeau nasal recouvre la plaie capsulaire.

La suture conjonctivale peut être enlevée après quarante-huit heures. Les ligatures capsulaires doivent être laissées cinq à six jours et même plus, quand la réaction inflammatoire est faible.

L'effet plus ou moins grand du débridement capsulaire dépend des détails techniques suivants : d'abord de l'étendue du débridement; puis de la position de ce débridement qui doit être assez éloigné de la cornée; en troisième lieu, de la section plus ou moins complète des adhérences prémusculaires, et, d'une manière

TRAITEMENT CHIRURGICAL j

générale, de l'isolement plus ou moins complet du muscle des parties fibreuses qui l'entourent.

L'effet définitif sera encore d'autant plus accusé que la réaction inflammatoire sera plus faible au niveau du débridement. Il faut donc faire l'asepsie rigoureuse, éviter l'introduction inutile et trop répétée des instruments dans la plaie, faire la suture aseptique de la conjonctive qui donne une plaie sous-conjonctivale de la capsule.

Par contre, un certain degré de réaction inflammatoire au niveau des ligatures capsulaires est à rechercher. C'est pour cela qu'il faut laisser assez longtemps ces sutures lorsque, par suite d'une bonne asepsie, la réaction est faible.

Cette opération donne des résultats dans toutes les formes du strabisme; mais, si l'on veut se rendre compte de son efficacité et de son principal mode d'action, qui est de remédier à la rétraction de la capsule, c'est dans les vieux strabismes avec limitation notable du champ de regard du côté opposé à la déviation qu'il faut la pratiquer. Dans ces conditions, où une ténotomie ordinaire donne peu de chose ou môme rien , on peut facilement obtenir, sans toucher aux insertions musculaires, un redressement de 25 à 30 degrés. Chez un malade de cinquante ans que j'ai opéré pour un strabisme excessif de 55 degrés datant de la première enfance, j'ai obtenu un redressement de 40 degrés.

J'ai fait plusieurs fois l'expérience suivante : l'opération terminée, avant de faire la suture conjonctivale qui recouvre la plaie capsulaire, j'examine au périmètre l'effet obtenu, et, quand cet effet n'est pas suffisant, je pratique immédiatement la ténotomie. Or il arrive parfois que le détachement du tendon n'ajoute rien à l'effet immédiat produit par l'opération purement capsulaire. Dans d'autres cas, la ténotomie augmente l'effet opératoire, soit qu'elle remédie au raccourcissement du muscle, soit qu'il persiste encore des expansions de la capsule à l'orbite par l'intermédiaire du muscle, ce qui est plus probable. Car je ferai remarquer qu'il serait facile de remédier au raccourcisse-

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TRAITEMENT DU STRABISME

ment du muscle proprement dit en faisant son élongation par des tractions à l'aide du crochet. Or il ne m'a pas semblé que cette élongation fût très utile. Je dois dire toutefois que je l'ai pratiquée rarement, cherchant, pour me faire une opinion, à faire les différentes opérations dans toute leur pureté, sans avoir recours à des procédés mixtes (1).

Cette opération a le grand mérite de nous mettre à l'abri des insuffisances musculaires qui constituent le principal danger de la ténotomie, mais elle nous prive aussi des avantages de cette insuffisance. 11 y aura donc lieu d'étudier si en combinant les débridements plus ou moins larges de la capsule avec l'élongation du muscle, avec la section partielle de ses fibres ou avec la ténotomie partielle, on ne peut pas l'affaiblir, tout en évitant les inconvénients du reculement. Ce serait l'idéal à réaliser.

Je viens de reproduire ce que j'ai écrit sur le débridement capsulaire dans mon rapport de 1893. Je n'ai rien à y changer. Je dois seulement ajouter qu'après avoir cherché à me faire une opinion sur les différentes opérations, j'ai repris celle du débridement capsulaire en l'appliquant systématiquement à tous les cas. J'ai obtenu des résultats tellement satisfaisants que je suis de plus en plus convaincu que c'est dans cette voie que nous devons chercher à perfectionner le traitement chirurgical du strabisme, en renonçant à détacher les insertions musculaires.

(1) Panas a, postérieurement, recommandé l'élongation du muscle dans la ténotomie pour reculement. Si cette élongation est rationnelle quand on respecte l'insertion du muscle, je ne vois pas bien son utilité quand on recule cette insertion.