I. — Détermination de la forme clinique du stradisme
Dans l'étude que je viens de faire des procédés optiques et opératoires employés dans le traitement du strabisme, je me suis efforcé d'en préciser le mécanisme, de définir le mode d'action spécial à chacun d'eux en l'opposant aux facteurs pathologiques que nous avons à combattre, j'ai insisté sur la signification et l'importance des détails techniques de chaque opération. C'est dans un travail d'analyse de ce genre qu'il faut chercher les principes d'un traitement rationnel. Mais la question a un autre aspect, l'analyse doit être complétée par la synthèse; il ne suffit pas de connaître nos ressources thérapeutiques, il faut savoir en faire un usage judicieux.
En présence des nombreuses variétés cliniques du strabisme, quelle est la conduite à tenir, à quels moyens devons-nous avoir recours, que pouvons-nous attendre des procédés optiques, quand devons-nous opérer, comment devons-nous opérer?
C'est ici qu'intervient le rôle du clinicien, rôle toujours important et que nuls préceptes ne sauraient remplacer. Sans chercher à préciser les indications du traitement pour toutes les éventualités qui peuvent se produire, il est cependant nécessaire d'indiquer la conduite à tenir pour les cas qui se présentent le plus habituellement à notre observation.
TRAITEMENT DU STRABISME
Pour comprendre la difficulté de formuler les indications thérapeutiques du strabisme, il faut nous rappeler les diverses causes qui peuvent entretenir la déviation, leurs combinaisons chez un même sujet, les transformations que le temps imprime à l'affection et que nous avons étudiées sous le nom de modifications secondaires. Dans un strabisme au début et dans un strabisme ancien, nous nous trouvons le plus souvent en présence d'influences très distinctes, et les deux strabismes, fussent-ils du même genre et du même degré, peuvent constituer, malgré la similitude du symptôme, deux affections assez profondément différentes. Dans le premier cas, il s'agit d'un simple trouble nerveux qui sera passager ou définitif. Dans le second, la déviation est entretenue surtout et même exclusivement par la rétraction des tissus péri-oculaires. C'est ce qui a lieu en particulier dans certains strabismes convergents où la synergie de convergence est nulle, ce qui signifie que l'excès d'innervation de convergence du début a été remplacé par l'abolition complète de cette même innervation. Une pareille modification du trouble nerveux aurait déterminé le redressement spontané des yeux et même la production d'un strabisme divergent, sans la rétraction des tissus péri-oculaires. C'est cette rétraction seule qui maintient la déviation dans les cas de ce genre.
Entre ces deux types extrêmes de strabisme, l'un purement nerveux et de siège cérébral, F autre par rétraction des tissus et de siège oculaire, il y a tous les degrés intermédiaires où les deux ordres d'influences se combinent de manière à produire les individualités si nombreuses que l'on rencontre dans la pratique, individualités que les modifications de l'appareil sensoriel accusent encore davantage.
Il faut ajouter que le traitement du strabisme convergent et celui du strabisme divergent, malgré certains points communs, sont assez différents. Ces deux espèces de strabisme ne se distinguent pas seulement par le caractère objectif de l'excès de convergence ou de divergence, ils diffèrent aussi par la nature des influences qui déterminent ou entretiennent la déviation. Ils dif-
LES INDICATIONS DANS LE TRAITEMENT DU STRABISME
fèrent encore par l'évolution dont il faut tenir grand compte dans l'application de nos moyens thérapeutiques.
Pour préciser les indications thérapeutiques dans un cas donné de strabisme, il faut donc, avant tout, en définir les caractères cliniques.
Le strabisme peut être convergent ou divergent, fixe ou 'périodique, monolatéral ou alternant. Je n'insiste pas sur ces caractères, qui sont suffisamment connus et faciles à reconnaître.
La mesure du degré de déviation présente un peu" plus de difficultés.
Le procédé le meilleur incontestablement est celui qui consiste à mesurer l'angle de déviation au périmètre. Le malade fixant le centre du périmètre, on promène le long de l'arc périmétrique une bougie jusqu'à ce que l'image de la flamme se peigne au centre de la pupille de l'œil dévié. Le chiffre du périmètre où s'arrête la bougie donne sensiblement l'angle de la déviation strabique. Je dis sensiblement, car l'image de la bougie au centre de pupille nous donne l'axe de la figure du globe, non l'axe optique. Il y aurait donc lieu de tenir compte, pour une mesure précise, de l'angle a. Mais, dans l'espèce, cette cause d'erreur est négligeable.
Il est rare en effet que le degré de déviation, même dans le strabisme permanent, soit complètement fixe. Il varie sous l'influence de l'émotion, de la fatigue et surtout de la fixation. Gomment exprimer le degré de déviation d'un strabisme convergent qui est nul dans la fixation à distance et qui peut atteindre 30 et même 40 degrés dans la fixation rapprochée? C'est là, je le veux bien, un cas exceptionnel; mais le strabisme rigoureusement fixe n'est pas moins exceptionnel et les cas ordinaires sont plus ou moins influencés par la fixation à distance ou la fixation rapprochée. En outre, ils sont diversement influencés dans le strabisme divergent et le strabisme convergent. Contrairement à ce qui a lieu pour le strabisme convergent, la déviation divergente augmente dans le regard vague et la fixation à distance, alors qu'elle diminue et même quelquefois disparaît dans la fixation
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rapprochée, sous l'influence de l'effort accommodatif. Dans un cas de strabisme convergent avec myopie, j'ai constaté ce résultat paradoxal : la déviation, qui était de 20 degrés dans la fixation au périmètre à 30 centimètres, atteignait 30 degrés, c'est-à-dire 10 degrés de plus, dans la fixation à distance.
Dans mes observations, j'ai donc l'habitude d'exprimer le degré de la déviation par deux chiffres, dont le premier exprime la déviation à l'exploration périmétrique, c'est-à-dire dans la fixation à 30 centimètres environ, représentant le rayon de l'arc du périmètre, dont le second exprime la déviation dans la fixation à distance. Pour cette dernière détermination, je fais fixer à distance un objet qui se trouve dans le prolongement du bouton central du périmètre.
Un autre point très important à établir, au point de vue du traitement, est celui de savoir si la déviation est de nature purement nerveuse, ou si elle est entretenue par la rétraction des tissus péri-oculaires. Un premier renseignement nous est fourni par la mobilité de la déviation : quand celle-ci disparaît complètement à certains moments, soit spontanément, soit par certaines influences, telles que l'atropine, les verres correcteurs, le stéréoscope, il est bien évident qu'elle est d'origine purement nerveuse. Lorsque, sans disparaître complètement, la déviation est variable et très mobile, c'est encore que l'influence nerveuse est prépondérante. La différence entre le degré de la déviation dans la fixation rapprochée et à distance nous renseigne encore à ce sujet. Dans les vieux strabismes où domine la rétraction des tissus péri-oculaires, cette différence tend, en effet, à disparaître.
Lorsque la déviation est fixe, l'indication la plus positive, pour établir le rôle des rétractions péri-oculaires, est fournie par l'exploration du champ de regard, par l'amplitude des mouvements d'adduction et d'abduction. Ici, les chiffres n'ont pas en euxmêmes une grande valeur, à cause des différences individuelles. Ce qu'il faut considérer surtout, c'est la différence qui peut exister entre les deux yeux, sous le double rapport de la position et de
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l'étendue de l'arc excursif. Une différence, même de 5 degrés, est l'indice certain que les rétractions secondaires existent. Dans les vieux strabismes, on trouve des différences bien plus considérables. On observe également un déplacement en dedans ou en dehors sur les deux yeux tellement prononcé qu'il ne peut plus être question de différences physiologiques. Ces cas méritent de fixer particulièrement l'attention au point de vue chirurgical.
La synergie de convergence des deux yeux devra particulièrement fixer notre attention. Ce n'est pas seulement dans le strabisme divergent que cette synergie peut être altérée ou détruite, mais aussi dans le strabisme convergent.
L'altération de la synergie de convergence est le premier symptôme du strabisme divergent, constituant ce qu'on appelle le strabisme divergent latent, dont on a cherché la cause dans une insuffisance des muscles droits internes, dont la cause réelle réside dans une insuffisance de l'innervation de convergence. J'ai étudié en détail les moyens de reconnaître cette insuffisance, je n'y reviens pas. Pour l'examen clinique qui est pour le moment notre objet, on se contentera de solliciter la fixation du doigt, que l'on rapproche progressivement du sujet. Quand l'innervation de convergence est abolie, l'un des yeux reste immobile. On peut même observer, quand la convergence est tout à fait nulle, que l'œil dévié se porte légèrement en dehors dès le début; car l'adduction de l'œil fixant, pour un objet situé dans le plan médian qui se rapproche de plus en plus, se fait en vertu de l'innervation de direction, c'est-à-dire de l'innervation des mouvements associés à droite ou à gauche, déterminant un mouvement d'abduction de l'œil strabique en même temps que l'adduction de l'œil fixant.
Ces particularités s'observent aussi bien dans le strabisme convergent, quand il est ancien, que dans le strabisme divergent. Les faits ont seulement cette signification différente que, dans le strabisme divergent, l'altération de la synergie de convergence est un phénomène primitif, tandis que, dans le strabisme convergent,
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elle est un phénomène secondaire, indiquant une altération profonde de l'appareil de vision binoculaire.
Pour nous renseigner sur le degré d'altération de l'appareil de vision binoculaire, il faut encore tenir compte de deux faits : de l'ancienneté du strabisme et surtout de l'époque de son apparition. Plus le strabisme est ancien, plus son apparition a été rapprochée de la naissance, plus il y a de chances pour que les altérations soient profondes et que nos moyens d'action soient insuffisants.
Après avoir déterminé les caractères de la déviation et ceux des mouvements oculaires, il faut déterminer la réfraction et l'acuité visuelle. L'état exact de la réfraction, y compris l'astigmatisme, est indispensable à connaître pour le traitement dioptrique. Dans la détermination de l'acuité visuelle, il faudra tenir compte de ce qui revient à la réfraction, au trouble des milieux, aux lésions du fond de l'œil et à l'amblyopie strabique proprement dite. Une amblyopie grave, surtout lorsqu'elle s'accompagne d'un scotome central relatif ou absolu et de la fixation excentrique, indique toujours une altération profonde de l'appareil visuel, et l'on remarquera d'ailleurs, conformément à la loi générale, que cette amblyopie grave s'observe dans les cas où la déviation a débuté peu après la naissance.
Tels sont les principaux caractères cliniques du strabisme qu'il faut rechercher chez un malade, avant d'aborder le traitement. Nous allons maintenant préciser les indications thérapeutiques pour les différentes modalités cliniques, en étudiant séparément le strabisme convergent et le strabisme divergent.
