CHAPITRE
LES INDICATIONS DANS LE TRAITEMENT DU STRARISME
I. Il ne suffit pas de bien connaître les procédés thérapeutiques et leur mode d'action, il faut en faire un usage judicieux. Rôle du clinicien. Variétés cliniques du strabisme. Un strabisme de nature nerveuse et un strabisme où dominent les rétractions fibro-tendineuses, constituent, au point de vue du traitement, deux affections différentes, malgré la similitude du symptôme 175
Détermination de la forme clinique du strabisme. Mesure du degré de déviation. Comment ou reconnaît ce qui revient à l'action nerveuse et aux rétractions secondaires. Le champ de regard. L'état de la convergence. L'ancienneté du strabisme. La réfraction oculaire. L'amblyopic de l'œil dévié 175
TABLE ANALYTIQUE
II. Strabisme convergent. — Dans le strabisme convergent hypermétropique, ne pas opérer avant d'avoir essayé le traitement fonctionnel. Éventualités qui peuvent se produire dans le traitement dioptrique. Indications de l'intervention chirurgicale. Les exercices stéréoscopiques combinés avec le traitement dioptrique , •
La ténotomie pour reculement. Indications suivant l'âge, suivant l'ancienneté de la déviation, suivant la forme clinique. L'opération sur les deux yeux. La ténotomie combinée avec les ligatures capsulo-musculaires. Inconvénient de l'insuffisance opératoire du reculement des muscles internes pour le rétablissement de la vision binoculaire. L'avancement des droits externes peut-il remplacer le reculement des droits internes? Le débridement capsulaire combiné avec les ligatures capsulo-musculaires. Nous devons tendre à supprimer les sections tendineuses dans le strabisme convergent. — A quel âge faut-il opérer le strabisme convergent?
III. Strabisme divergent. — Le traitement dioptrique est moins efficace que dans le strabisme divergent. Traitement dioptrique combiné avec les exercices stéréoscopiques et pseudoscopiques. — Le traitement chirurgical est indiqué dans presque tous les cas de strabisme divergent fixe. La ténotomie pour reculement produit moins d'effet que dans le strabisme convergent. Raisons de cette différence. — L'avancement musculaire trouve sa principale indication dans le strabisme divergent. — L'insuffisance opératoire du reculement des muscles externes n'a pas les mêmes inconvénients que celle des internes ; elle favorise même le rétablissement de la convergence et de la vision binoculaire. Reculement double des externes. Les opérations purement capsulaires sont moins indiquées que dans le strabisme convergent; on peut cependant, dans certains cas, rester fidèle au principe de ne pas détacher les insertions musculaires C
Le strabisme vertical. — L'asthénopie de convergence
LE
ET
La myotomie, introduite dans la pratique chirurgicale par Dielïenbach vers 1840, constitue le fait dominant de l'histoire du strabisme. Cette importance historique a deux causes bien différentes : la myotomie, en même temps qu'elle a inauguré le traitement vraiment efficace du strabisme, a complètement faussé les idées sur sa nature. J'aurai à revenir sur le rôle thérapeutique de l'opération de Dielïenbach ; je dois signaler d'abord l'influence qu'elle a eue sur la conception du strabisme.
La myotomie a faussé les idées en donnant une base, en apparence solide, à la théorie musculaire du strabisme, qui est l'erreur fondamentale sur laquelle on a vécu jusqu'à ces dernières années. Sans doute, on a supposé de tout temps qu'un trouble musculaire était la cause de la déviation ; mais, depuis de la Hire et Bufïbn, on avait de la tendance à expliquer le strabisme par un trouble fonctionnel, non par un trouble mécanique.
De la Hire (cité par Bufïbn) pense que l'œil dévie parce que la partie la plus sensible de la rétine ne se trouve pas dans le prolongement de l'axe optique. C'est pour amener les objets à se
peindre sur cette partie de la rétine que l'œil prend une position vicieuse.
Buffon (4) admet que la cause la plus générale, la plus ordinaire du strabisme réside «dans l'inégalité de force des deux yeux », l'œil le plus faible gêne l'autre, le strabisme a pour effet « de le mettre dans une situation où il ne puisse pas nuire ». Pour Buffon, « il n'y a pas de défaut dans les muscles ».
ce La cause du strabisme, dit Mackenzie (2), doit être cherchée ailleurs que dans les muscles de l'œil, ailleurs même que dans la rétine, c'est-à-dire dans le cerveau et les nerfs, organes qui président à l'association des actes des muscles des yeux. » Puis, faisant allusion à la première tentative de Taylor, de guérir le strabisme par la myotomie, il ajoute ces paroles significatives : « Il ne faut donc pas s'étonner que, lorsqu'il vint, pour la première fois, à la pensée de quelques médecins que la division du muscle adducteur pourrait se montrer utile dans le strabisme convergent, cette idée de remédier à l'exercice désordonné d'une fonction nerveuse par la section de l'un des muscles dont les actes étaient troublés par suite de ce désordre nerveux, ait été accueillie avec défiance, puis abandonnée. »
Cependant, après les travaux de Stromeyer (1838), de Dieffenbach, de Florent Cimier (1839-1840) (3), Jules Guérin (1841), Bonnet (de Lyon), Lucien Boyer (1841-1843), les succès de la myotomie s'affirment et, en même temps, s'affirme la théorie musculaire.
Jules Guérin (4) déclare nettement que l'on doit subordonner
(1) Buffon, Mémoires de l'Académie des sciences, 17-43, et Histoire naturelle de l'homme.
(2) Mackenzie, Traité des maladies de l'œil (traduction française, t. I, p. 524).
(3) Il n'est pas acquis à l'histoire de la strabotoinie que Dieffenbach ait fait le premier cette opération sur le vivant. La première application est due à Florent Cunier qui la pratiqua le 21) octobre 1831), tandis que Dielfenbach ne commença à opérer le strabisme qu'au mois de décembre de la même année (voir Annales d'Oculistique, t. III, p. 1)0, 187), Traité de Mackenzie (note des traducteurs Testelin et Warlomont).
(4) Jules Guérin, Mémoire sur l'étiologie générale du strabisme (Académie des sciences et Gazette médicale, 1841). — Du strabisme optique {Gazette médicale, 1843).
les théories du strabisme aux résultats de l'opération : « S'il est vrai, dit-il, et l'expérience ne permet plus de douter à cet égard, que la section des muscles de l'œil guérit rapidement et définitivement le strabisme, il en résulte la nécessité de reviser les théories de la difformité et de les faire concorder avec les résultats de la nouvelle méthode. Dans cette vue, la myotomie peut être considérée comme une expérience propre à confirmer ou à infirmer les idées qu'on s'était faites jusqu'ici de la nature du strabisme. » Cependant Jules Guérin n'abandonne pas complètement l'influence des troubles fonctionnels. Il y a, dit-il, deux genres de strabisme de nature tout à fait différen te, l'un que j'appelle strabisme mécanique ou musculaire primitif, l'autre optique ou musculaire consécutif.
De Graefe (1) est plus radical et admet exclusivement la théorie musculaire. S'appuyant sur ce fait que, malgré la déviation, l'association des mouvements des deux yeux est respectée, contrairement à ce qui a lieu dans le strabisme paralytique, il s'efforce d'établir « qu'il est possible de dégager complètement le symptôme du strabisme de toute altération de l'innervation». Selon lui, « cette affection doit être considérée comme une disproportion entre la longueur moyenne des muscles. Peu importe pour le symptôme que cette inégalité résulte d'une insertion anormale des tendons ou de modifications de la structure des muscles » (Annales d'Oculistiqwe, t. XLV, p. 9 et 91).
Mais comment expliquer le strabisme périodique par une altération musculaire? « Lorsque le strabisme périodique se manifeste, dit-il, l'altération du muscle est en voie de développement; mais la déviation est combattue par l'influence qu'exerce l'acte de la vision... Tout acte qui a pour but la perception exacte des objets reporte sur le muscle altéré l'excitation, qui détermine une contraction anormale. »
Il dit encore, à propos du strabisme périodique dans là fixation à courte distance : « La tension plus forte des muscles
(1) De GRAEFE, Recherches sur le strabisme et les opérations qu'il réclame (Arch. fur ophtal., t. III; Annales d'Oculistique, t. XLV, 1861).
éveille dans le muscle altéré une tendance vague à se contracter anormalement, » etc.
En France, Giraud-Teulon (1) reproduit les mêmes arguments pour exclure l'influence nerveuse. Pour lui, strabisme concomitant est synonyme de strabisme mécanique. De nos jours, c'est surtout dans l'École allemande, représentée par Schweigger, Hasner, Schneller, Alf. de Graefe, etc., que la théorie musculaire a trouvé de nouveaux défenseurs. Mais il est manifeste que, sur l'ancien continent, ces défenseurs sont de moins en moins convaincus, et que plusieurs, trop engagés par leur passé, travaillent à dissimuler leur conversion.
En Amérique, au contraire, sous l'impulsion de G. Stevens, la théorie musculaire semble toujours florissante (2).
Au moment où l'influence de de Graefe imposait la théorie musculaire, les travaux de Donders firent une heureuse diversion (3). Donders établit les rapports du strabisme avec les vices de réfraction ; en second lieu, il démontre que l'hypermétropie développe le strabisme convergent en vertu de la relation qui unit l'accommodation et la convergence. Malheureusement, il n'a pas une vue d'ensemble du strabisme, il n'en voit qu'un côté. D'autre part, il introduit dans la question un élément de confusion en voulant établir entre le strabisme apparent et le strabisme réel un lien qui n'existe pas.
Donders a le grand mérite de faire ressortir le rôle de la convergence dans la pathogénie du strabisme, mais il l'étudié trop en physicien, pas assez en physiologiste. Il ne conçoit pas l'altération de la convergence comme un trouble d'innervation à
(1) Giraud-Teulon, Leçons sur le strabisme et la diplopie, 1863.
(2) Lucien Howe (de Buffalo), en ouvrant la session de l'Association médicale américaine, section d'ophtalmologie, 1896, a cependant formulé une timide protestation contre la tendance à considérer les troubles de l'accommodation et de l'appareil moteur de l'œil comme des états purement locaux. — Une publication récente de A. Duane, de New-York (A case of paralysis of divergence. Arch. of ophtalmology, 1899), paraît indiquer que la théorie musculaire perd aussi du terrain, sur le nouveau continent.
(3) Donders, Mémoire sur la pathogénie du strabisme (Annales d'Oculistique, t. L).
opposer au trouble musculaire. Il se défend, au contraire, contre Giraud-Teulon, d'avoir voulu amoindrir le rôle des muscles. On ne voit plus alors comment il conçoit le trouble de la convergence dans le strabisme. Il fallait préciser, distinguer deux espèces de mouvements associés, ceux de direction, ceux de convergence ; montrer l'indépendance d'innervation de ces deux espèces de mouvements. Là est le nœud de la question.
Bœhm (i), élève de Dieffenbach, avait déjà distingué les deux espèces de mouvements, ceux par lesquels nous portons les yeux en haut, en bas, à gauche, à droite, et les mouvements d'accommodation et de convergence. « On doit comprendre, dit-il, par le terme strabisme, la perte totale ou partielle des mouvements d'accommodation. » Comment cette définition n'a-t-elle frappé ni de Graefe, ni Donders, ni personne?
Krenchel (2), le premier, prononça le mot d'innervation de convergence et l'opposa au trouble musculaire. On dira qu'un mot est peu de chose. Dans l'espèce, c'est beaucoup, si l'on considère l'influence que les mots ont sur les idées et l'habitude prise, en optique physiologique, d'étudier les fonctions de l'œil sans tenir compte du cerveau.
Dans une communication au Congrès de New-York, en 1876, Hansen Grut s'exprime ainsi : « L'explication du strabisme me semble consister dans un raccourcissement actif du muscle, égal dans les deux yeux et accompli par l'augmentation de l'innervation de convergence. » Dans cette communication et dans plusieurs publications qui l'ont suivie, Hansen Grut insiste sur le rôle de l'innervation de convergence et combat la théorie musculaire (3).
Comme ses prédécesseurs, Hansen Grut ne voit qu'un côté de
(1) Bœhm, le Strabisme et la myotomie dans son action sur la position et la vision de Vozil. Berlin, 1845.
(2) Krenchel, Archiv. fur Opht., XIX, 1873.
(3) Hansen Grut, Du strabisme hypermétropique et de l'insuffisance des droits internes (Congres de New-York, 1876). — Du strabisme latent {Congrès de Copenhague, 1884). — Contribution à la théorie et à la pathogénie du strabisme, 1888.
la question. Il attribue à la relation de l'accommodation et de la convergence un rôle peut-être plus exclusif que Donders luimême; aussi, lorsque le strabisme convergent existe sans hypertropie, il avoue qu'il doit y avoir des causes que nous ne con" naissons pas. Pour expliquer la persistance de la déviation, une fois qu'elle est établie, il invoque l'habitude, explication qui n'en est pas une et qui reflète l'influence néfaste des doctrines psychologiques en ophtalmologie. L'habitude, c'est ce que j'ai étudié sous le nom de modifications secondaires. Ce sont des modifications anatomiques, portant à la fois sur le cerveau et les tissus péri-oculaires.
Dans un travail sur les paralysies associées et dans plusieurs publications ultérieures (1), j'ai opposé aux paralysies des muscles oculaires les paralysies de fonction, intéressant les muscles pour certains actes, les respectant pour d'autres. Par les faits de paralysie et de contracture de la convergence, j'ai montré, en particulier, que l'innervation de cette fonction est susceptible d'être altérée indépendamment de celle des mouvements associés de direction. Gela établi, les raisonnements par lesquels de Graefe et Giraud-Teulon ont voulu exclure l'influence de l'innervation, dans la pathogénie du strabisme, tombent d'eux-mêmes. L'innervation des mouvements associés de direction est, en effet, intacte ; c'est celle des mouvements de convergence qui est altérée.
Mais ce serait une nouvelle erreur de ne voir dans le strabisme qu'un trouble de l'innervation de convergence. On ne peut comprendre sa pathogénie qu'avec une conception plus large qui permette de synthétiser les influences diverses qui interviennent. J'ai défini le strabisme : un vice de développement de V appareil de vision binoculaire, portant à la fois sur la partie motrice et sur la partie sensorielle de cet appareil.
(1) Parinaud, Paralysie des mouvements associés (Arch. de neurologie, 1883). — Paralysie de la convergence (Association française d'ophtalmologie, Congrès de 1886). — Paralysie et contracture de la convergence (Société d'ophtalmologie de Paris, 1889, p. 170 du Bulletin). — Étiologie et pathogénie du strabisme (Annales d'Oculistique, 1891-1892).
La partie motrice est représentée par la convergence. La cause immédiate de la déviation strabique est toujours un trouble d'innervation de la convergence. Les deux facteurs principaux de la convergence sont le réflexe rétinien de convergence (fusionnement) et l'accommodation. Toutes les causes de strabisme agissent sur la convergence par ces deux intermédiaires. Ces causes ont pour caractère commun de constituer un obstacle à la vision binoculaire ; elles agissent d'autant plus efficacement que le sujet est plus jeune, c'est-à-dire que l'appareil de vision binoculaire est moins développé.
Pour comprendre le strabisme, cette conception générale ne suffit pas encore ; il ne suffit pas de considérer les causes qui déterminent la déviation, et le mécanisme par lequel elles agissent sur la convergence. Il faut considérer les modifications secondaires qui se produisent et qui, insensiblement, changent les caractères de la déviation. L'excès d'innervation de convergence, qui caractérise le strabisme convergent au début, tend à disparaître à mesure que l'appareil de vision binoculaire s'altère ; c'est la cause du redressement spontané des yeux dans certains cas. Le plus souvent, la déviation persiste malgré la disparition de l'excès d'innervation qui l'a causée. Elle est entretenue alors par la rétraction des tissus péri-oculaires, de la capsule de Tenon en particulier. Cette rétraction, causée par la déviation, en devient à son tour la cause et transforme radicalement les caractères du strabisme, par un processus que l'on retrouve dans d'autres déviations d'origine nerveuse.
La partie sensorielle de l'appareil s'altère en même temps. Les modifications se traduisent par l'altération des trois propriétés fondamentales de l'appareil de vision binoculaire, savoir : le réflexe rétinien de convergence (faculté de fusionner), la diplopie, le mode de projection des images rétiniennes.
Cette conception du strabisme permet d'établir son unité au milieu des influences diverses qui le produisent et des nombreuses formes cliniques qu'il revêt.
Avant Dieffenbach, on traitait le strabisme par différents moyens d'une utilité contestable. Les principaux étaient l'occlusion du bon œil et l'usage des louchettes.
Les travaux de Donders, en mettant en lumière le rôle de la relation qui unit l'accommodation et la convergence, dans le strabisme hypermétropique, ont fourni les éléments d'un traitement rationnel et très utile du strabisme convergent par les verres convexes, correcteurs de l'hypermétropie. Les verres ne peuvent naturellement être efficaces que dans les premières années de la déviation, avant que les modifications secondaires, les rétractions des tissus oculaires aient le temps de se produire. Leur action est encore utile après une opération.
Javal (4) a préconisé l'usage du stéréoscope, qui rend de réels services. Mais sa conception psychologique de la vision binoculaire l'empêche de voir qu'il y a une différence capitale entre la vision stéréoscopique, qui est une vision binoculaire anormale, et la vision binoculaire normale. Un grand nombre de strabiques, chez lesquels on rétablit plus ou moins facilement la vision stéréoscopique, n'auront jamais la vision binoculaire normale, pour cette raison que la convergence n'est pas nécessaire pour la vision stéréoscopique et qu'elle est indispensable pour la vision binoculaire normale. Or, chez la plupart des strabiques, la convergence est altérée, soit du fait du strabisme, soit du fait des opérations que l'on pratique pour redresser les yeux. Dans le traitement fonctionnel du strabisme, Javal méconnaît d'ailleurs la portée des travaux de Donders. L'hypermétropie, selon lui, ne produit le strabisme convergent que si elle est compliquée d'une paralysie de l'accommodation, mais personne n'a pu constater cette prétendue paralysie.
Depuis Dieffenbach, il ne s'est peut-être pas écoulé une année
(1) Javal, Du strabisme (Annales (VOculistique, 1871). — Manuel du strabisme, 1896).
sans que l'on annonce que le traitement chirurgical du strabisme est enfin trouvé, grâce à une modification opératoire. La précision dans le traitement chirurgical du strabisme est un thème qui est devenu banal à force d'être répété. Seulement, il y a cinquante ans que cela dure et il ne semble pas que cela soit près de finir.
Je suis loin de contester les perfectionnements réalisés dans le traitement chirurgical du strabisme, mais c'est une. erreur de vouloir réduire le traitement à une question de technique opératoire. La précision doit être cherchée, d'une part dans la connaissance approfondie de la pathogénie du strabisme et de ses nombreuses formes cliniques ; d'autre part, dans l'analyse du mode d'action de nos opérations. 11 est manifeste qu'en dirigeant nos opérations contre un trouble musculaire qui n'existe pas, nous avons fait jusqu'ici autre chose que ce que nous pensions. Comment pourrait-on trouver la précision dans une voie aussi manifestement fausse ?
Lorsque Diefïenbach annonça à l'Académie des sciences de Paris (1840) qu'il avait guéri à Berlin plusieurs louches au moyen de la myotomie, les chirurgiens français de l'époque, Houx, Velpeau, Sédillot, pratiquèrent l'opération et échouèrent complètement. Il fallut que Philips, élève de Dieffenbach, vînt à Paris montrer comment opérait son maître, qui débridait largement l'aponévrose et dénudait environ un tiers de la sclérotique (1).
J'ai expliqué pourquoi ce large débridement de l'aponévrose est nécessaire pour que la myotomie donne un résultat dans les vieux strabismes, qui étaient naturellement nombreux avant que l'on traitât efficacement l'affection. Il est nécessaire, parce que, dans les vieux strabismes, la rétraction de la capsule est le facteur dominant de la déviation. La pratique de Dieffenbach n'en était pas moins mauvaise, comme méthode générale, exposant aux
(1) Bérard, article Strabisme du Dictionnaire de médecine, 1844.
strabismes secondaires à l' exophtalmie, à l'enfoncement de la caroncule.
Une réaction ne tarda pas à se produire. En même temps que Jules Guérin imagine l'avancement musculaire pour remédier au strabisme divergent secondaire après une ténotomie malheureuse, on modifie les procédés de myotomie de manière à prévenir cette complication.
Lucien Boyer (1) pratique parallèlement au bord du muscle une incision horizontale de la conjonctive, à travers laquelle il attire le muscle avec une pince et l'excise.
Mais le progrès le plus important fut réalisé par Bonnet (de Lyon) (2), qui, après une excellente étude de la capsule de Tenon et des insertions musculaires, remarqua qu'il n'est pas nécessaire de couper le corps charnu du muscle pour obtenir le redressement de l'œil, mais de couper la partie fibreuse, de détacher l'insertion du tendon. Grâce aux travaux de Bonnet (de Lyon), qui furent surtout appréciés en Allemagne, la myotomie fut insensiblement remplacée par la ténotomie.
L'opération n'en était pas moins tombée en discrédit, lorsque de Graefe (3) précisa la technique de la ténotomie et chercha à poser des règles pour doser F effet opératoire. On trouve sans doute dans les publications de l'éminent clinicien d'utiles conseils inspirés par sa grande expérience, mais tout y est vicié et rendu confus par cette erreur capitale de ne voir dans le strabisme qu'une disproportion de longueur des muscles et de réduire son traitement à une question de mécanique.
L'avancement musculaire, imaginé par Jules Guérin pour le strabisme secondaire, fut plus tard employé systématiquement pour le traitement du strabisme concomitant ou paralytique.
(1) Lucien Boyer, Recherches sur l'opération du strabisme, 1842.
(2) Bonnet, Traité des sections musculaires et tendineuses.
(3) De Graefe, Recherches sur le strabisme et les opérations qu'il réclame (Arch. fur OphtaL, t. III).
Jules Guérin cherchait à obtenir la nouvelle insertion du muscle plus près de la cornée, en tenant l'œil dévié du côté du muscle à avancer, à l'aide d'un lil fixé, d'une part à la conjonctive, d'autre part à la peau du nez ou du pourtour de l'orbite. Gritchett (1) remplaça ce procédé défectueux par la suture directe du tendon à la conjonctive et au tissu épiscléral. De Graefe, Liebreich, Rnapp, de Wecker, etc., vulgarisèrent l'opération. L'avancement musculaire a surtout été employé pour augmenter l'effet du reculement. Cependant Landolt a montré que l'on peut obtenir de bons résultats par le seul avancement pratiqué sur les deux yeux.
De tout temps on s'est préoccupé d'augmenter l'effet de la ténotomie à l'aide de sutures diverses, attirant l'œil dans le sens opposé à la déviation, pendant la cicatrisation du tendon reculé. De Graefe, Snellen employèrent dans ce but un fil allant de la conjonctive à la peau, comme le faisait J. Guérin pour l'avancement. A mesure que l'avancement musculaire entra dans la pratique, on abandonna plus ou moins ces ligatures.
Sous le nom d'avancement capsulaire, de Wecker (2) a imaginé une opération réellement utile. Il s'agit de ligatures allant du bord supérieur et inférieur de la cornée, où elles pénètrent dans la conjonctive et le tissu épiscléral, au muscle, agissant, selon moi, à la manière des sutures de Gaillard, par la rétraction fibreuse qu'elles déterminent. Le nom d'avancement capsulaire n'est pas très exact, mais ce nom lui-même a eu son utilité en appelant l'attention sur la possibilité de modifier la déviation par l'intermédiaire de la capsule de Tenon.
J'ai montré moi-même (3) que, dans les vieux strabismes, où une ténotomie ordinaire ne donne rien ou peu de chose, on peut obtenir un effet considérable en débridant convenablement la
(1) Critchett, Med. Times and Gaz., 1857.
(2) De Wecker, Sur l'opération du strabisme au moyen de l'avancement capsulaire (Académie des sciences, 15 octobre 1883).
(3) Parinaud, Opération du strabisme sans ténotomie (Académie des sciences, 14 avril 1890).
capsule au niveau du muscle que l'on suppose raccourci et en combinant ce débridement avec des ligatures capsulaires au niveau de l'antagoniste, c'est-à-dire sans toucher aux insertions musculaires. Cette opération démontre le rôle relativement peu important du muscle lui-même comme agent mécanique de déviation ou de redressement.
Nous pouvons donc modifier la déviation strabique par le reculement musculaire, par l'avancement musculaire, par les opérations capsulaires. La difficulté est d'appliquer judicieusement ces opérations. Leur technique même ne peut être bien précisée que si l'on sait comment elles agissent et les influences auxquelles on les oppose.
S'il est faux de croire que l'on a à remédier à une disproportion de longueur des muscles, il ne serait pas moins faux de soutenir que la déviation est entretenue uniquement par un trouble d'innervation de la convergence, comme on me le fait dire bien à tort.
Dans l'aperçu étiologique que je viens de donner, j'ai fait remarquer que le strabisme convergent au début est caractérisé par un excès d'innervation de convergence; la cause delà déviation n'est pas dans les annexes de l'œil, mais dans le cerveau. Si l'on observe ce même strabisme à l'âge de vingt ou vingt-cinq ans, tout est changé. L'excès d'innervation de convergence a disparu ; il est même remplacé ordinairement par l'abolition complète de cette même innervation. La déviation est entretenue uniquement par la rétraction des tissus péri-oculaires. Malgré la similitude du symptôme, il s'agit, au point de vue chirurgical, de deux affections différentes. Gomment veut-on qu'une même opération produise le même effet dans ces deux cas extrêmes, ou dans les formes intermédiaires? Il y a encore à considérer l'évolution du strabisme qui modifie les effets immédiats d'une opération, évolution qui sera différente, suivant que la rétraction des tissus péri-oculaires existe ou n'existe pas, suivant qu'il s'agit d'un strabisme convergent ou d'un strabisme divergent.
La précision dans le traitement chirurgical comme dans le traitement fonctionnel est donc impossible sans la connaissance approfondie de la pathogénie du strabisme. Il faut, avant tout, déterminer les influences qui provoquent ou entretiennent la déviation : trouble de l'innervation de convergence par excès ou par défaut; rôle de l'accommodation, rôle du réflexe rétinien de convergence, rétraction des tissus péri-oculaires, de la capsule particulièrement, influences dont la combinaison fait les nombreuses formes cliniques. Les facteurs de la déviation étant connus, il faut déterminer le mode d'action des différents procédés de traitement que nous leur opposons, des moyens optiques ou chirurgicaux. Voilà comment on peut établir un traitement rationnel et préciser les indications thérapeutiques qui conviennent aux différentes variétés de strabisme. C'est ce que j'ai tenté de faire dans mon rapport au Congrès de la Société française d'ophtalmologie (1).
(1) Parinaud, Rapport sur le traitement du strabisme (Bull, de la Société française rVophtalmol., 1893).
DÉFINITION DU STRABISME
Je définis le strabisme : un vice de développement de V appareil de vision binoculaire empêchant la convergence des yeux sur V objet fixé.
Deux erreurs fondamentales ont faussé les idées sur la nature du strabisme.
La première a été d'attribuer la déviation des yeux à un trouble musculaire.
La seconde a été d'identifier le strabisme avec cette déviation, qui n'est qu'un symptôme de l'affection et l'effet d'un trouble plus général.
L'altération primitive des muscles, leur faiblesse congénitale ne jouent aucun rôle dans la pathogénie du strabisme. Ce que l'on appelle l'insuffisance des droits internes, c'est l'insuffisance de l'innervation de convergence. Si la cause de cette insuffisance siégeait dans les muscles, elle devrait se manifester pour les mouvements associés de direction, aussi bien que pour ceux de convergence; or il n'en est pas ainsi, comme Desmarres l'avait depuis longtemps remarqué.
Dans certains cas de strabisme ancien, le muscle est, en fait, raccourci et l'antagoniste allongé, mais dans certains cas seulement. Lorsque, en effet, les yeux se redressent sous l'action du sommeil naturel ou chloroformique, et c'est ce qui a lieu le plus souvent dans le strabisme convergent, il ne peut évidemment être question d'un raccourcissement anatomique du muscle.
Lorsque ce raccourcissement existe, il est secondaire et laconsé-
DÉFINITION DU STRABISME
quence de la déviation permanente. Il peut, à son tour, entretenir la déviation, mais son rôle comme facteur mécanique de la déviation est beaucoup moins important que la rétraction des parties fibreuses, de la capsule de Tenon et de ses expansions.
Il est d'ailleurs antiphysiologique d'admettre qu'un muscle est, dès la naissance, trop faible pour le travail qu'il doit accomplir normalement. De tous les organes, le muscle est celui qui s'adapte le plus facilement aux besoins de la fonction. Cette adaptation est non seulement dynamique, mais anatomique ; elle porte sur son volume, sur sa longueur. Les expériences de Marey, dont les résultats ont été confirmés récemment par Joachimstlial, de Berlin, démontrent que, si l'on déplace les insertions d'un muscle, si l'on modifie la longueur du levier auquel il s'insère, la fibre musculaire s'allonge ou se raccourcit d'une manière permanente pour s'adapter aux conditions nouvelles de fonctionnement.
La seconde erreur, plus grave encore que la première, a été d'identifier le strabisme avec l'un de ses symptômes, avec la déviation oculaire.
Il est naturel que les premiers auteurs aient été frappés surtout par la déviation des yeux; c'est, en effet, cette difformité qui a valu au strabisme son nom. Je ne lais d'ailleurs aucune difficulté de reconnaître que, pour le praticien, ce symptôme reste le plus important. C'est la difformité qui, seule, préoccupe le malade, et, en venant nous demander de le guérir, c'est la difformité qu'il nous demande de faire disparaître. Le praticien doit cependant se convaincre que l'on ne saurait instituer un traitement rationnel de l'affection, si l'on n'en connaît pas la nature.
Dans l'étude des maladies, il est arrivé presque toujours ce que nous offre l'histoire du strabisme : on a confondu la maladie avec l'un ou quelques-uns de ses symptômes. Mais que penserait-on aujourd'hui d'un médecin qui s'obstinerait à ne voir dans l'ataxie locomotrice que l'incoordination de la marche qui a frappé les premiers observateurs et qui a valu son nom à la maladie ?
DÉFINITION DU STRABISME
Au surplus, la déviation oculaire n'est pas un symptôme caractéristique de l'affection. On l'observe dans les paralysies des muscles, dans les déplacements du globe provoqués par les tumeurs ou les rétractions cicatricielles. Le strabisme paralytique et le strabisme concomitant étaient d'ailleurs confondus par les anciens auteurs. Le terme « concomitant », par lequel on a essayé de distinguer le strabisme proprement dit du strabisme paralytique, est assez obscur. Le fait qu'il désigne, c'est-à-dire le passage de la déviation d'un œil à l'autre, n'est nullement caractéristique.
Le strabisme concomitant a été aussi appelé « strabisme congénital ». Les causes du strabisme sont, en effet, souvent congénitales ; mais il y en a, comme les taies de la cornée, qui sont accidentelles. D'autre part, l'affection se développe, en général, progressivement, et la déviation n'apparaît parfois que vers l'âge de huit à dix ans. 11 ne s'agit donc pas d'une affection congénitale au sens habituel du mot.
Tenant compte de l'usage établi, nous réservons le nom de « strabisme », sans épithète, à l'affection que nous étudions.
La déviation oculaire n'est qu'un symptôme du vice de développement qui caractérise le strabisme. Elle n'est même pas un symptôme essentiel, car elle peut disparaître, soit par le traitement, soit spontanément, sans que les autres symptômes du vice de développement disparaissent. D'autre part, le vice de développement qui caractérise l'affection peut se produire sans déviation apparente. Mais, qu'il y ait déviation ou non, il y a toujours perte de la faculté de faire converger normalement les yeux sur l'objet fixé et, par suite, perte de la vision binoculaire. Nous verrons que la vision binoculaire est une fonction spéciale, qu'il ne faut pas identifier avec la vision des deux yeux.
Dans l'ancienne conception du strabisme, tout est confus et paradoxal ; dans le traitement, on a fait le plus souvent tout autre chose que ce que l'on croyait, ce qui explique l'incertitude de ce traitement. J'espère démontrer qu'avec la conception du vice de
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développement de V appareil de vision binoculaire, tout s'éclaire ; que le strabisme, sous ses formes cliniques différentes, devient une affection parfaitement systématisée, groupant dans un enchaînement logique les faits les plus disparates en apparence, et permettant, enfin, d'instituer un traitement raisonné de cette affection. Ce sera, je pense, le meilleur moyen de justifier la définition que je propose.
