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PRE : di en Te IV. — S... Crises d’hydrorrhée nasale, Application

de cocaïne, adrénaline au niveau du trou sphéno-

palatin. Cessation des crises.

. V.— D... G... Crises de C. S. avec phénomènes ocu-

laires intenses. Application de cocaïne adrénaline ;

légère améiloration. |

Attouchement de la région du trou sphéno--palatin au liquide de Bonain, Espacement des crises.

Ablation bliatérale des cornets inférieurs et moyens Guérison.

Faisons remarquer, ceci à l'appui du rôle signalé des épines nasales, que dans deux cas la guérison ne fut parfaite qu'après traitement local du nez (cornetomie).

La négative de l'épreuve du traitement, font remarquer Duverger et Dutheillet de la Mothe, n'a pas tout à fait la même valeur, étant donné la difficulté d'accès de la région à badigeonner et la difficulté que l’on éprouve fréquemment à l’atteindre, lorsque les fosses nasales sont étroites et surtout lorsqu'il existe une déviation de cloison. Il y a là une cause

d'erreurs fréquentes en pratique et dont il faut tou-

jours tenir compte.

Si maintenant, dans les jours qui suivent le traitement modificateur nous recherchons le réflexe naso-facial, nous constatons que celui-ci a subi du même coup des modifications dans son intensité.

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Donc sur 14 cas traités, avec R. N. F. vif avant l'épreuve, 14 cas avec R. N. F. diminué très nettement.

De vif qu'il était avant l'application de liquide de Bonain ou de cocaïne (vaso dilatation intense avec hyperhémie conjonctivale et secrétion de larmes), il se réduit à une rougeur fugace des téguments du

côté excité, le plus souvent ne s’accompagnant pas

ou à peine de modifications oculaires.

Il existe donc une sorte de balancement. D'un côté:

sujets porteurs d'un réflexe vif atteints de coryza spasmodique; de l’autre, les même sujets traités, guéris ou améliorés avec réflexe faible et nettement diminué.

Les malades qui nous revenaient après anesthésie du ganglion au liquide de Bonain et qui de nouveau étaient repris de leurs crises de coryza spasmodique, portaient un R. N. F, vif comme avant le premier

traitement. L'action locale, l'anesthésie passagère,

dans ces cas épuisée, l'hyper-excitabilité ganglionnaire continuait et parallèlement à elle, augmentait l'intensité du R. N. F. test d'excilation.

Pour conclure, nous eroyons pouvoir dire que, d'après ce que nous savons de l'anatomie et de physiologie du système sympathique nasal, il serait logique de placer les phénomènes de coryza spasmodi-

que sous sa dépendance.

La constatation d'un réflexe naso-facial vif est en faveur d'un déséquilibre local trijémino-sympathique en « hyper » pourrait-on dire (1° test: diagnostic). Le traitement, en modifiant les crises, apporte la preuve de son action sur le domaine sympathique en modifiant du même coup le réflexe naso-facial (2° test: guérison).

Maintenant que nous avons montré combien sont étroites les relations qui unissent le sympathique nasal aux phénomènes de coryza spasmodique, cherchons à les situer par rapport aux données étiologiques dont nous avons vu toute l'importance dans un précédent chapitre.

Quelle place revient au vago-sympathique parmi les facteurs endocriniens, les phénomènes de choc ? Peut-on essayer de grouper ces faits et d'en tirer une théorie pathogénique qui laisse à chacun la juste part qui lui revient dans le genèse de cette affection ?

Voyons tout d'abord la part qui échoit au sympatique, dans l'éclosion des manifestations de choc:

Le Sympathique et les phénomènes de choc, — A la base des accidents cliniques de choc, et nous avons

vu que le coryza spasmodique se présente comme l’un de ceux-ci (J. Lermoyez), existe cette tare humorale que Widal appelle diathèse colloïdoclasique; aptitude morbide, avons-nous dit, qui fait du sujet un récepteur aux antigènes variés conditionnant le choc. Il semble que cette tare organique soit un déséquilibre inné du système nerveux végétatif: sympathique et parasympathique que ce soit le vague ou le triju- meau qui tienne le rôle antagoniste prépondérant. L'observation a montré que l'asthme pouvait être considéré comme un symptôme d’hypertonie du pneumogastrique (Lian-Cathala). Données qu'’appuient les résultats thérapeutiques ; lhypertonie est combattue efficacement par l’atropine, médicament dépresseur et paralysant du vague.

L'adrenaline agit dans le même cas non par inhibition du parasympathique, mais en excitant son antagoniste: le sympathique. *

Tinel et Saintenoise, qui ont étudié l'influence du vago sympathique sur les phénomènes de choc, arrivent aux conclusions suivantes :

Le vago-sympathique participe toujours aux phénomènes de choc.

L'équilibre vago-sympathique influe toujours sur la susceptibilité du choc.

Le choc influe sur l'équilibre vago-sympathique.

« Le réflexe oculo-cardiaque détermine le phéno- « mène de l'inversion de la formule. Ils concluent

que l’état vagotonique est la condition nécessaire pour l'éclosion des phénomènes de choc. Après avoir vérifié l'existence du choc peptonique classique par injection intraveineuse de peptone sur un animal, ils constatent en inhibant le parasympathique par un milligramme d'atropine et en réalisant ainsi un certain degré de sympathicotonie que les manifestations habituelles de choc peptonique sont supprimées.

« Inversement, exagérant l'état vagotonique par injection‘ de Pilocarpine, ils voient une accélération dans l’apparition du choc. Le bouleversement anaphylactique apparaît comme un excitant spécifique du système organo végétatif; son expression sera intense ou atténuée, positive ou négative, exubérante ou masquée, suivant qu'il aura rencontré ou provoqué un état de tonus neurosympathique favorable à ses réactions ou bien au contraire qu'un état d'équilibre inverse résultant peut-être d’excitations antérieures, aura rendu impossible ses manifestations habituelles.

« La susceptibilité anaphylactique correspond à un état spécial du tonus vagosympathique de même que le choc est en somme manifesté par un ensemble de réactions du système sympathique. Toutes les variations du réflexe oculo cardiaque qui s'échelonnent de la forte réaction positive traduisant un état d'hypervagotonie jusqu'à l'absence et

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même l'inversion du réflexe revêtant une sympathiconie plus ou moins marquée, correspondent « exactement, dans nos cas, aux variations de l’hé- « moclasie alimentaire, qui de franche devient fai- « ble, nullé ou même inversée.

« C’est l'hypertonie traduite par un R. O. C. forte- « ment positif, qui conditionne le choc peptonique. « L'hypervagotonie correspond donc à un état de « susceptibilité. Inversement, la sympathicotonie, « qui supprime ou inverse le R. O. C., supprime le « choc peptonique. La sympathicotonie traduit l'ab- « sence de susceptibilité; la susceptibilité au choc, « c'est-à-dire la possibilité de réactions violentes à « l’action anaphylactique, semble donc corollaire « d’un certain mode d'équilibre vagosympathique. » Arloing a confirmé ces vues.

Nous voyons donc le vago-sympathique placé à la base même des accidents anaphylactiques et nous savons que ceux-ci contiennent la majeure partie des facteurs étiologiques rencontrés dans le coryza spasmodique.

En ce qui concerne les troubles glandulaires, ceuxci semblent capables d'agir de différentes façons, soit en créant l'aptitude au choc, par suite des modifications humorales qu'apporte dans l'organisme leur dysfonctionnement, soit que les produits de secrétion jetés par ces glandes dans la circulation soient euxmêmes l'antigène qui déclenche le choc, réalisant une

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véritable antocolloïdoclasie. Ce dernier fait paraît assez vraisemblable dans les cas de choc liés aux troubles ovariens. Alajouanine et J. Lermoyez citent le cas d’une femme de 36 ans qui souffrait de crises de migraine depuis 5 ans, survenant exclusivement

au moment de ses règles, crises accompagnées d'hydrorrhée nasale et de larmoiment. Parfois s'ajoutaient une poussée d'herpès ou une crise d'asthme typique. Entre les règles, aucun accident. Guérison : par injection sous-cutanée d'extrait de corps jaune. Dans certains cas, le facteur endocrinien semble done se rattacher directement au facteur choc; dans d'autres, l'action des glandes à secrétion interne s'exerce vraisemblablement directement sur le sympathique. C’est lui qui assure leur innervation et par çonséquent préside à leur secrétion, et cette secrétion est capable d'agir en retour sur le sympathique, pour produire des phénomènes d’excitation ou d'inhibi-

tion. Sympathique et glandes endocrines sont telle-

ment liés, qu'il est difficile de faire la part exacte qui revient à chacun d'eux dans l'éclosion des accidents anaphylactiques, mais de toute façon le vago-sympathique est en jeu, qu'il soit lui-même le point de départ des troubles fonctionnels glanduaires, ou que secondairement ces troubles agissent sur lui pour conditionner le choc.

Garel admettait, dans sa monographie sur le rhume des foins, la nécessité de trois facteurs, pour qu'éclate la crise de coryza spasmodique:

Le terrain (diathèse neuro-arthritique) ;

L'Hypersensibilité de la muqueuse nasale;

L'Agent irritant extérieur.

Reprenant cette ancienne classification, voyons comment on peut lui adapter les données d’acquisitions récentes que nous avons montrées résumées dans notre thèse.

Le Terrain sera, pour nous, la présence chez les malades d’un état de déséquilibre vago-sympathique, d'ordre à la fois local et général, prédominant au niveau du système sympathique nasal (trijumeauganglion sphéno-palatin), mais conditionné par cet état spécial de réceptivité morbide étendu à tout le système neuro-végétatif. Il ne s'agit plus, en effet, d'hypersympathicotonie et d’'hypervagotonie, mais d'un déséquilibre qui fait que prédomine dans l’organisme et sous les influences physiologiques les plus variées, le sympathique ou le parasympathique. Cet état existe normalement et l’on sait qu'au cours des 24 heures des modifications neuro-égétalives, sous l'influence de l'alimentation ou du jeûne, donnent naissance à une série d'états à prédominance vagotonique et sympathicotonique. La variabilité des réflexes sympathiques non seulement d'un jour à l'autre, mais d'une heure à l'autre, en est la preuve.

Et ici en parlant de terrain vagosympathique, nous avons en vue cet état physiologique mais déréglé et réagissant anormalement aux excitations extérieures aussi bien qu'aux modifications du milieu intérieur. C'est en partant de ce principe, que Martinet voulait que, d'après l’étude du réflexe oculo-cardiaque, on établisse un coefficient de partage vagosympathique. Elargissant cette notion de partage en sympathostabilies et sympatholabiles, il allait jusqu’à

considérer deux variétés d'êtres: les « Stats » présen-

tant des rythmes physiologiques normaux, les « labiles » porteurs « d’un véritable tempérament morbide d'instabilité ». C'est sur ces derniers, rendus fragiles par leur état même d’instabilité, que pourront agir les facteurs variés provoquant le choc, que ce soit les poussières, les pollens, les émanations animales, que ce soit le froid, les albumines étrangères, les secrétions internes. C'est ainsi eroyons-

- nous que chez ces malades, en dehors de toute théra-

peutique anticlasique, agissent les médications modificatrices du tonus vagosympathique.

Depuis Trousseau, qui prenait comme base du traitement de l'asthme la belladone ou l'atropine, les recherches de Widal et Abrami ont bien montré l’action dépressive et même paralysante de cette substance sur le vague, L'adrénaline agit de même sur l'asthme symptôme d'hypertonie pneumogastrique, en excitant le sympathique.

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Le traitement belladoné est classique dans le coryza spasmodique et Bourgeois écrivait tout récemment:

« Le nerf pneumogastrique participe du parasym- . « pathique crânien; les nerfs vaso-dilatateurs de la « pituitaire, ses nerfs secrétoires ainsi que ceux de « la glande lacrymale, lui viennent du parasympa- « thique crânien. Ne peut-on pas admettre que le « coryza yaso-moteur est lui aussi un syndrome va- « gotonique et cela ne justifie-t-il point la médica- « tion belladonée. » Le Gardenal, préconisé par Pagniez contre l'asthme bronchique, s’est montré efficace chez une malade atteinte de coryza spasmodique. Et il est logique qu'il en soit de même de toutes les médications modificatrices du tonus vago-sympathique, le benzotae de benzyle, par exemple:

- Nous voyons donc que dans cette conception du terrain, nous retrouvons les données classiques appliquées depuis longtemps à l'asthme bronchique, d'accord avec une thérapeutique dite antispasmodique en réalité modificatrice du système neuro-végétatif; mais tous les sujets porteurs de ce terrain, de ce dysfonctionnement vago-sympathique, ne font pas tous du coryza spasmodique. C’est qu'alors à côté de ce facteur terrain, se placent les causes provocatrices locales ou même à point de départ plus ou moins éloigné sur le pneumogastrique ou le trijumeau. Localement, nous avons vu le rôle des trauma-

tismes, des lésions de la muqueuse agissant par pression ou irritation dans le domaine sphéno-palatin. Et si l’on objecte que bien des cas de coryza spasmodique évoluent sans lésions nasales appréciables, nous savons que sur une muqueuse hypersensible, les thermocautérisations ou les caustiques, amènent souvent une amélioration, sinon une guérison. O0. Muck fait remarquer qu'après pulvérisation d'une solution d’adrénaline à 1/1.000 sur la muqueuse nasale jusqu’à ischemie, en touchant de quart d'heure en quart d'heure l'extrémité ‘antérieure du cornet inférieur avec une sonde mousse, on constate à l'état normal, au niveau des points touchés, une rougeur légère disparaissant en à ou 145 minutes sur le fond anémié. Dans la rhinite vaso-motrice, apparaissent des mouchetures d'un rouge intense, témoignant d'une hyperexcitabilité du parasympathique. C'est ainsi, croyons-nous, que l’on peut concevoir, à côté de mal: formations nasales nettes perturbant directement le système sphéno-palatin (épines irritatives), comme les lésions broncho-pulmonaires dans la pathogenie de l'asthme bronchique, ce que Garel appelait l'hypersensibilité de la muqueuse nasale, qui peut être aussi une hypersensibilité du système sphéno-palatin en rapport avec une fragilité de la pituitaire.

Il nous paraît done possible de terminer cette étude en classant les facteurs variés qui déclenchent le coryza spasmodique de la façon suivante:

1° C.S. résultant d'une irritation locale, directe du système sphéno-palatin ou intéressant le domaine trijumeau-sympathique.

Cas comprenant des causes nasales telles que les traumatismes, et les corps étrangers agissant par irritation directe ou pression sur le ganglion S. P.; altérations de la muqueuse au niveau du trou S. P.; malformations nasales: déviations hautes, cornet moyen bloqué entre le septum et le trou S. P.; éperons, crêtes, etc., donnant lieu fréquemment à un C. S. unilatéral avec R. N. F. vif d’un seul côté, ou bilatéral par connexions entre les deux systèmes.

2° C. S. de causes multiples où interviennent le terrain, la colloïdoclasie, les glandes à secrétion interne, les épines irritatives, l'hypersensibilité de la pituitaire.

Nous distinguerons, parmi ces causes variées, les modes de groupement suivant, où nous retrouvons toujours le déséquilibre neuro-végétatif :

a) C. S. où le facteur terrain et le choc entrent seuls en cause. L'épine irritative ou l'hypersensibilité de la muqueuse jouant secondairement le rôle de localisation dans le domaine $S, P.

Le déséquilibre pe. A fes none Da crée la susceptibilité au choc. C. S. dit PR NA) par ing tion, inhalations, « a frigore » etc...

b) C. S. déterminé par un PA EU endocrinien agissant sur le système neuro-végétatif qui

lui-même crée dans l'organisme l’état de réceptivité au choc, c’est le cas précédent avec facteur endocrinien surajouté, pouvant lui-même agir par autocol-

* loïdoclasie;

c) C. S. ou le déséquilibre (terrain) provoque une perturbation dans le fonctionnement des glandes à secrétion interne favorisant l'aptitude au choc.

C'est en rapport avec ces modes d’éclosion variés du coryza spasmodique, qu'existent des moyens thérapeutiques nombreux, susceptibles de modifier les troubles nasaux en agissant sur la cause que l'exament clinique permet de déceler. Cherchant à combattre le choc colloïdoclasique, dans le but de désensibiliser l'organisme, on a employé: l'autoserothérapie, l'autohemothérapie, l’heterohemothérapie, la peptonothérapie, les injections sous-cutanées de sérums thérapeutiques: sérum antidiphtérique, les injections intraveineuses de carbonate de soude, l'hyposulfite de soude; ou suivant la méthode américaine, les injections de pollens.

Cherchant à modifier le tonus vago-sympathique, on s’est adressé aux antispasmodiques : belladone, atropine, adrénaline, gardenal, benzoate de benzyle. Agissant directement sur la pituitaire pour modifier sa sensibilité, on a pratiqué des cautérisations au galvanocauthère ou aux substances chimiques : acide acétique, acide chromique, nitrate d'argent; on a essayé l'électrothérapie intrasanale. Pour rétablir une

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« h D L #5 À C , # \ "1 NL ; 2 TO T AT v 69 rs S , x RONA ” … »

# perméabilité nasale défectueuse, on a supprimé les VA : épines iritatives, on a pratiqué des resections sousmuqueuses de la cloison, rabotté les crètes, sectionné partiellement les cornets.

Nous allons, pour terminer, donner les moyens employés actuellement pour agir sur le sympathique na-

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4 sal et réaliser l’anesthésie du ganglion sphéno-pa- K. $ tn : latin.