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Entre temps (1904), LeBeninsky avait formulé sa « doctrine dentaire » de l’angine de VINCENT et de la stomatite ulcéreuse de Bergeron (autre détermination fuso-spirillaire considérée généralement comme primitive). Pour lui, l’angine à fuso-spirilles ne mérite pas d’être imdividualisée en une maladie nouvelle ; elle n’est que la localisation ou la propa-: gation à l’amygdale de la stomatite ulcéro-membraneuse cliniquement connue de longue date. Or, celle-ci ne constitue pas une affection spécifique, contagieuse épidémique, inoculable, ainsi qu’on l’admet depuis BERGERON qui en a fait en 1859, une étude classique. Non spécifique au contraire, « relevant du polymicrobisme buccal avec prédominance du groupe fuso-spirillaire, elle est toujours consécutive à l’éruption vicieuse des grosses molaires inférieures. LeBEDiNsKy interprète de même l’angine de VincENT et lui reconnaît une étiologie identique : l’évolution septique de la dent de sagesse chez l’adulte ou de 6 ans chez l'enfant. Ainsi s’expliqueraient les deux âges de prédilection (de 6 à 8 ans, de 18 à 25 ans) habituellement attribués à la détermination amygdalienne aussi bien qu’à la stomatite.

Après ces quelques critiques, l’amygdalite à fusospirilles, ne sera plus pendant longtemps discutée. Il faut attendre la fin de la guerre et les années qui suivent pour voir à nouveau son autonomie remise en question.

En 1918, M. Noëz FressiNGER expose dans une « clinique médicale » du Journal des praticiens, sa

a Rs

‘conception personnelle de l’angine de Vincenr. Se refusant à en faire une affection contagieuse, épidémique, inoculable, il la considère comme l’aboutissant de certaines amygdalites cryptiques banales, à lacunes très rapprochées. Pour en comprendre le déterminisme, dit-il, il faut la suivre dès le début : on voit l’amygdalite se recouvrir d’un petit « point blanc » , puis de deux ou trois autres points blancs tout proches ; ces quelques ilôts initiaux se réunissent bientôt et la zone amygdalienne correspondante se transforme en un magma nécrotique à l'abri duquel se constitue l’ulcération, Rien ne rappelle plus l’évolution de cette lésion que celle de l’anthrax de la nuque ; celui-ci est d’abord formé de furoncles isolés ; plus tard les pertuis purulents se fusionnent en même temps que les tissus interposés s’escharrifient ; enfin une ulcération apparaît.

Le processus ulcéreux, résulte dans les deux cas, d’un acte digestif d’origine leucocytaire : il est l’œuvre de la très active « protéase » des polynucléaires exsudés. Les fuso-spirilles n’interviennent au cours de l’angine qu’à titre d'infection sécondaire ; ils envahissent la nécrose amygdalienne comme ils peuvent faire pour tout foyer de protéolyse, se produisant au niveau de la muqueuse bucco-pharyngée. M. FrEessiNGER voit une confirmation de sa théorie dans le traitement qu'il emploie avec succès et qui se borne à la seule détersion mécanique de la lésion ; appliqué précocément, ce simple écouvillage suffit à arrêter la marche de l’ulcération.

CRETE Ce.

En 1921, DE Lavercne publie une étude épidémiologique sur les infections fuso-spirillaires en général, qui, sous la forme de stomatite ulcéro-membraneuse et d’angine de VincEewT, ont été observées pendant la guerre avec une grande fréquence. Selon l’auteur la notion contagiosité rend mal compte de ces déterminations collectives. Celles-ci étaient plutôt de pseudo-épidémies, sans tendance à la diffusion, difficiles à relier les unes aux autres, s’expliquant mieux par des conditions de réceptivité communes aux groupements atteints : surmenage physique, et surtout alimentation défectueuse, trop uniforme, carencée. Par ce dernier facteur, le plus important, les accidents fuso-spirillaires étudiées s’apparentent aux troubles gingivaux scorbutiques ou préscorbutiques. Les deux sortes de manifestations se sont d’ailleurs succédées de près en Roumanie où elles ont été particulièrement fréquentes durant les années 1917 et 1918 (Davio et Hecquer) ; elles apparaissent de même étroitement liées dans les relations d’épidémies des guerres de la Révolution et de l’Empire au cours desquelles scorbut et stomatite de BEerGEron florissaient. Bref, l'infection fuso-spirillaire a trouvé un terrain préparé. Il en est ainsi le plus souvent. Le noma succède à des maladies anergisantes ou survient chez des cachectiques ; la stomatite mercurielle, pour être de nature fusospirillaire, n’en est pas moins secondaire ; les fusospirilloses cutanées (ulcères phogédéniques des pays chauds, pourriture d’hôpital autrefois) sont tou-

jours greffées sur des lésions antécédentes (traumatiques — voire syphilitiques) ; certaines fuso-spirilloses pharyngées se surajoutent parfois à des ulcérations préexistantes (syphilitiques, cancéreuses) ou succèdent à des angines diverses spécifiques (diphtériques) ou banales (streptococciques, staphylococciques, phlegmoneuses) ; enfin, pour beaucoup de déterminations buccales ou amygdaliennes une étiologie dentaire semble devoir être invoquée.

Au total, l'infection humaine ne diffère pas de l'infection expérimentale ; elle ne se développe que sur des tissus de résistance diminuée ; la cause déterminante devient de ce point de vue une cause seconde et l’on est conduit à placer au prémier rang ce que l’on considère d’ordinaire comme de simples ‘causes prédisposantes. |

A la même époque, le rôle de l’appareil dentaire est de nouveau envisagé par divers stomatologistes. Tandis que LEeBEDINsKkY reste fidèle à sa théorie ancienne, BercHER (en 1920, puis en 1922), formule des conclusions moins exclusives. [l met à part un petit nombre (5 %) de stomatites et d’amygdalites à fuso-spirilles sans rapport possible avec la dent de sagesse, celle-ci étant absente ou invisible même à la radiographie. À cette réserve près, il incrimine lui aussi l’éruption dentaire, dans la plupart des cas, mais 1l montre la nécessité de distinguer deux ordres de faits bien différents. Tantôt, dit-il, la dent évolue d’une manière septique : 1l existe un capuchon muqueux infecté et la péricoronarite est évidente. Les

DA PANTUE

lésions ulcéro-nécrotiques ont manifestement pris naissance à ce niveau ; quelque soit leur extension (Stomatite ou stomato-amygdalite) elles sont là plus profondes et prédominantes. Tantôt au contraire la dent pousse d’une façon apparemment normale ; on ne constate pas la moindre réaction inflammatoire péricoronarienne et les lésions siègent alors à distance, soit en avant vers les incisives, soit le ‘plus souvent en arrière sur la tonsille (angine de VincEnT). Il est diflicile de les rattacher à un processus infectieux initial, à moins d’admettre que celui-ci, éteint au niveau de l’alvéole, se soit propagé par voie lymphatique. BErcHER rejette cette explication et reprend l’hypothèse des troubles réflexes d’origine dentaire défendue par JacQuEeT et RoussEau- DeceLze à propos de certaines formes de pelade, d’herpès, de zona, ete. La molaire en évolution interviendrait en modifiant le trophisme de la muqueuse, bucco-pharyngée dont la résistance à l’infection fuso-spinillaire se trouverait de ce fait diminuée ; l’unilatéralité habituelle des manifestations ulcéromembraneuses, appuierait cette manière de voir.

Les idées de BERCHER sont exposées à nouveau par Pure en 1924 pour l’angine de Vixcenr et plus tard par J. Caarezrrer en 1929, pour la stomatite de BercEroN. Entre temps, CorrAT développe celles de LeBepins«y, dans sa thèse en 1925.

De son côté, le professeur Escar, en 1927, se plaçant à un tout autre point de vue, dresse contre lPangine de VINCENT, conçue comme une amygdalite

Julien Jean. 9

Fuso-spirillaire ‘primitive, mn ‘rmpressionnanit réquisitoire.-(‘Instruit par’ trente années d'observation de cette ‘affection» —‘écrit éminent :oto-thmo- Tarynpgologiste — nous sommes en nrestre ‘d'affirmer aujourd’hui que l’évolution secondaire -de l'infection fuso“spirillaire ‘bucco-pharyngée, ‘Ioin ‘d’être l’exeep-

‘tion, est au contraire ‘la règle. À vrai dire, de même que la pourriture d'hôpital, jamais primitive, évélue

toujours sur des plates externes de nature diverse, ‘Pangine fuso-spirillatre évolue toujours sur-unelésion “propathique ». Certes, cette propathie est souvent ‘bénigne et se résume à une'banale amyedalite-cryptique, aiguë ou chronique, ou à une simple gingivite localisée ‘au collét de la ‘dernière molaire ; mais la symbiose peut tout aussi bien se surajouter à ‘des ‘ulcérations spécifiques : tuberculeuses, caneéreuses ‘et surtout syphilitiques, qu’elle masque: de sa pulpe diphtérôïde. De-telles éventualités ne sont pas excep- ‘tronnelles ; dans ces dernières ‘années, poursut ?le professeur Escar, «sur plus-de‘60 observations d’an- ‘gmes de Vincenr, j'ai relevé 17 cas ‘où l'infection fuso-sprrillatre était: superposée ‘à ‘la syphilis acquise ‘secondo-tertiaire et à l'infiltration gommeuse acquise ou héréditaire, ét { «as ‘à ‘la ‘tuberculose milrare subaigüë ‘du pharynx ; soit ‘près d’un tiers-des ‘eas. Et dans'tous’les-cas, là est l'mtérêtde ma communication, le médecin traïitarit vou ke aryngologiste “traîtant, ‘s'était ‘arrêté ‘au ‘seul diagnostic d’angine de Vincenr, ‘diagnostic découvert ou vérifié “par Pexamen’ bactériologique-de l’exsudat».

LME Lo DE

C’est assez dire que la présence du bacille fusiforme et .des spirilles ne saurait caractériser ne ulcération amygdalienne. . Semblable constatation ne dispense d’aucune , recherche étiologique ; sous toute lésion du type ViNcenr, doit toujours être dépistée la propathie constante qui lui a servi .d’amorce.

Une opinion analogue et non moins catégorique a été tout récemment soutenue (1933) par M. P. Cme- VALLIER qui lui aussi nie formellement l’existence d’angines fuso-spirillaires primitives.

Divers faits, dit-il, l’ont progressivement amené à cette.manière de voir.

Ce sont tout d’abord — pendant la guerre — de nombreux cas de chancres amygdaliens surinfectés par l’association fuso-spirillaire et considérés comme de simples angines de VincenT, jusqu’à l’éclosion -des accidents secondaires.

Etudiant ensuite l’angine à monocytes (adéno- Lymphoïdite aiguë bénigne avec mononucléose), M. P. CHevarzier a pu constater que cette affection prenait parfois le masque de l’angine de Vincenr la plus typique. À certains observateurs même, ajoute-t-il, l'association fuso-spirillaire s’est montrée si fréquente qu’on cru trouver en elle, l'agent pathooène de l’angine à monocytes ; l'hypothèse fut vite infirmée et ne conduisit.qu'à vérifier l'extrême bana- Hté du saprophytisme fuso-spirillaire, déjà notée par VINCENT.

Une autre affection retint bientôt l'attention de

opt l’auteur : l’agranulocytose de W. Scaurrze dont l’angine ulcéro nécrotique a souvent, elle aussi, tous les caractères de celle de VincENT. On s’est de même demandé si la maladie de Scnurrze ne relevait pas de la symbiose ; là encore la question est résolue par la négative.

À côté de l’agranulocytose typique se placent les syndromes agranulocytaires (aleucie hémorragique) qui eux aussi se compliquent très souvent d’angines et de stomatites, ulcéro-nécrotiques, à fuso-spirilles.

Il en est de même enfin des accidents bucco-pharyngés bien connus de la leucémie aiguë.

Ces divers exemples s'ajoutent à ceux déjà signalés et où l’on voit l’amygdalite de VINCENT s’associer, : succéder à toutes sortes d’angines, scarlatineuses, diphtériques, streptococciques, staphylococciques, colhibacillaires, phlegmoneuses, etc... ou se surajouter à des ulcérations diverses, cancéreuses, tuberculeuses, syphilitiques, herpétiques, etc...

En maintes circonstances l’angine à fuso-spirilles apparaît donc comme un épiphénomène.

N’en serait-il pas toujours ainsi ? M. CHevALLIER n'hésite pas à l’admettre. Rien, dit-il, ne plaide pour l’autonomie de cette prétendue affection.

En effet, quelle particularité de symptomatologie invoquer en faveur de sa nature primitive ?

L’ulcération ? — Son allure « chancriforme » n’est que trop souvent justifiée. Le pseudo-exsudat pulpeux et fétide qui la revêt, évoque bien, lui, la fusospuillose mais il confère le même aspect type Vin-

CENT à toutes les lésions ulcéreuses qu’il peut recouvrir ; au demeurant, on ne saurait le tenir pour pathognomonique et l’on connait des angines ulcéronécrotiques qui ne recèlent point de fuso-spirilles (Rocer, Leroy).

L’adénopathie ? — Le luxe de détails avec lequel on s’ingénie parfois à la décrire prouve plutôt son manque de caractéristique ; elle n’est nullement proportionnée à l'extension du processus amygdalien ; elle manque parfois. Rien ne la distingue le plus souvent de la banale adénite satellite d’une quelconque amygdalite cryptique aiguë ; le volume, voire l'induration qu’on lui voit prendre dans certaines observations n’aboutissent qu'à la rendre alors suspecte. HA

L’unilatéralité de la lésion ? — C’est un leit-motiv des schémas classiques ; mais l'expérience démontre que la bilatéralité n’est pas exceptionnelle. Quant à la non propagation à la ligne médiane de l’exsudat pseudo-membraniforme initial, donnée comme signe différentiel avec la diphtérie, certaines formes rapidement extensives (d’ailleurs souvent associées à la diphtérie) et suivies d’amputation de la luette, font justice de cet élément de diagnostic.

Les signes fonctionnels et généraux ? — Ils sont les uns et les autres extrêmement variables — tantôt très discrets, tantôt au contraire, très accusés et sans rapport étroit avec l'importance de la lésion locale. On enregistre souvent leur régression lorsque le processus ulcéro-nécrotique est à peine ébauché.

On ne peut de toute façon que reconnaître: leur orande Banalité. \

Les complications ? — Erythèmes divers (mobilloscarlätiniformes, noueux, purpuriques), phlegmon amygdalien, adénites suppurées, arthrites, voire sépticémies. Tous lés- auteurs qui les ont étudiées, s'accordent pour en inocenter l'association fusospirillaire et les attribuer à une infection concomitante ou secondaire, streptococcique en particdlier (SIMONTN, CASTAIGNE).

L'évolution n’a rien non plus de schématique ;-

elle n'offre pas lä:moindre tendance cyclique ; à côté des formes courtes — les plus fréquentes — il faut décrire des formes prolongées — récidivantes — voire chroniques.

. Mais dira-t-on, l’efficacité de la médication spirillicide par lé novarsénobenzol, ne prouve-:t-elle pas malgré tout là nature füso-spirillaire dé langine de VINCENT ?

L’objection, serait légitime si, à l’observation: impartialé, des doutes fondés ne naïssaient' quant à la spécificité de cette thérapeutique.

Nombreux sont en effet: les antiseptiques dont l’action a tour à tour été considérée comme «pierre de touche » dans l’amygdalite füso-spirillaire ; après la teinture d’iode, le bleu de méthylène, lé nitrate d’argent, Pacide chromique, pour ne citer que lés principaux, il ne semblé pas que là glÿcérine novarsénobenzolée ait sensiblement raccourct l’évolution habituelle de là détermination amygdalienne. Oh ne:

Oo

compte-d’ailleurs-plus lesiangines arséno-résistantes:; en-pareil cas, existe souvent-une «épine irritative »,, dentaire par exemple, à moins que ce ne soit une propathie d’une tout: autre importance, syphilis em particulier. Tous les thérapeutes insistent. d'autre part,. dans. la. forme: comme, sur, la. nécessité d’une détersion munutieuse de la lésion: Les résultats. obtenus, apparaissent. séuvent à. tel point subor-: donnés à semblable manœuvre qu’on est amené à: attribuer à, cette dernière plus. d'importance qu’à l'agent. médicamenteux: lui-même (1). Le fait. que M: Fressin cæriemploie l'écouvillonnage seul avec un au. moins. égal succès, appuie singulièrement cette interprétation. Divers-auteurs (professeur GoucEroT). ont. d’ailleurs. remarqué que les arsénieaux,. contre toute attente, semblaient agir beaucoup mieux in loco que par voie endoveineuse.

La. spécificité de la thérapeutique arsénicale apparaît done. fort douteuse.

— Deux. arguments sont encore invoqués pour la. défense de l’angine fuso-spinillaire primitive :

— la contagiosité et l’inoculabilité des manifestations. à fuso-spirilles.

La: première motion. repose sur des bases dont la fragilité est. facile à. démontrer. Le. nombre. infime de faits publiés appellé à lui. seul. Pobjection de

{1} La médication arsénicalerne paraît pas non plus avoir transformé sensiblement l’évolution de l’ulcère phagédénique tropical. Là aussi la- plupart dés auteurs soulfgnent l'importance dû curettage: préa-

lab:

NRA

coïncidence. On trouve, en effet, tout au plus dans la littérature cinq observations quelque peu circonstanciées et le moins qu’on puisse dire est qu’elles n’emportent pas pour la plupart, la conviction. Les voici résumées :

Cosra. 2 brigadiers aux hussards, d’un même escadron «sont liés d’amitié et en rapports de sérvice », ils ont tous deux une angine de VINCENT à 8 Jours d'intervalle.

Cosra. 1 sous-oflicier, employé dans un bureau, se présente avec une amygdalite fuso-spirillaire ; une semaine après, un soldat qui travaillait dans une pièce contiguë, est atteint d’une même angine. L’enquête montre que divers objets (crayons, règles, porte-plumes), sont portés fréquemment d’une chambre dans l’autre et que le soldat a l'habitude de mordiller les crayons ou porte-plumes dont il se sert.

Dorrer. Deux soldats couchent dans une même chambrée et fument volontiers la même pipe — l’un a une stomatite ulcéro-membraneuse — l’autre une angine de VINCENT.

Launors et Le Mac’Hapour (cités par Dorrer).

Un sujet consulte pour une ulcération amygdalienne avée exsudat grisâtre ou abondent les fuso-spirilles. Il donne le renseignement suivant : sa maîtresse «est porteur depuis quelque temps et bien avant lui d’une lésion — occupant le même siège et présentant des caractères identiques » — Dans cette observation,

donnée comme une preuve ( manifeste et indéniable »

RE es

de la contagion, l'hypothèse de la syphilis n’est même pas discutée. à

VincenT. Un jeune homme demande conseil pour une angine à fuso-spirilles d'aspect classique. Il «fréquente » depuis un mois une femme atteinte antérieurement à lui d’une ulcération amygdalienne semblable, encore en évolution. Là, la syphilis est discutée et ne paraît pas en cause, la guérison étant survenue en 4 Jours. C’est en somme, la seule observation dont on puisse faire quelque état.

Pour apporter une observation de plus en faveur dé la contagion, Moxrieny en est réduit dans sa thèse à étiqueter angine de ViNcENT une amygdalite ulcéro-membraneuse dans laquelle 1l n’a trouvé que des cocci ! Il se base sur les autres signes cliniques, l’action du traitement (chlorure de chaux), et sur le fait que le malade — un enfant — était en contact avec un autre enfant porteur d’une angine à fuso-spirilles ; tous deux avaient l’habitude de boire dans le. même verre,

Les manifestations fuso-spirillaires à allure d’épidémies n’apportent pas davantage à la thèse de la contagion la confirmation attendue. C’est du moins ce qui résulte de l’important travail, plus haut résumé, de DE LAVERGNE.

Quant à l’inoculabilité, on a vu de même antérieurement à quel point elle était conditionnelle. Chaque

fois que s’est produite une lésion, cutanée, caräctéristique, on avait comme ViNcENT, soit cachectisé

l'animal, soit associé à la pulpe diphtéroïde des cul-

ns

tures, virulentes,. ou. comme. BraNcHarn,. mortifié. les tissus. Pareillement, les inoculations buccales, positives ont été réalisées sur des muqueuses.auparavant: scarifiées,, excoriées. ou: ulcérées. et, saumises: à l'infection préalable des mieroorganismes. de: la cavité :bueco-pharyngée.. é