OBSERVATIONS

1° Lésions syphilitiques primaires

Avant de passer en revue des observations plus détaillées notons les quelques brèves relations suivantes :

PAYENNEVILLE. — « [l peut se faire, comme nous avons eu l’occasion de le constater personnellement, qu’à une lésion qui cliniquement et même bactériologiquement présente tous les caractères d’une angine de VincenrT, soit associé un accident primitif sous-jacent ».

Louis Ramonp. —« J’ai vu un bel exemple de cette asso- ciation du tréponème de Schaudinn à la fuso-spirillose — pendant la guerre chez un fringant maréchal des logis d’artillerie atteint d’un chancre de l’amygdale qui cliniquement et bactériologiquement aurait pu être pris pour une angine de VINCENT. »

M. Cuevazrier. — « La dernière année de la guerre, on a rapporté à la tribune d’une société médicale une épidémie d’angine de VincenT dans un contingent américain. Ce contingent fut aflecté à une armée d'Alsace où j'étais chargé du dépistage et du traitement des syphilitiques : j'ai vu nombre de soldats dont le billet d'hôpital précédent portait : « Angine de Vincenr » et la preuve « Association fuso-spirillaire constatée » ; or, ces soldats étaient atteints d'accidents syphilitiques secondaires récents, chez la plu-

1part d’entre ‘eux ‘on palpait encore. un. très gros «ganglion ‘uroà langle-«te da :mâchoire ; lasroséale et:les plagues:mu- ‘queuses étaient apparues dans-les délais habituels, :auçune trace de:chancre génital. Ile pouvaïtdaire de doute-quelles «prétendues :angmes :de VincenT avaient été des :chancres ‘amygdalhiens ».

‘Fagre et Dreyrouss. — « Nous avons eu l’occasion d'observer un jeune soldat entré dans le service de l’un d’entre nous pour angine. L'aspect de l’ulcération amygdalienne nous fit penser à l’angine de ‘Vincenr ; l’examen bactériologique fut d’ailleurs positif.

‘Le traitement fut institué, mais contrairement‘à notre attente les signes fonctionnels persistaient ; l'amygdale restait volumineuse, l’ulcérätion dépouillée cependant du putrilage qui la recouvrait au début n’accusait aucune’tendance à la cicatrisation, l’adénopathie allait en augmentant. “Une roséole intercurrente vint nous donner la raison ide T'échec de notre thérapeutique. Cette angine rebelle n’était pas une simple angine de VincEnT, mais un chancre de lamygdale compliqué d'infection fuso-spirillaire ».

Observation 1

“Chancre mixte de l’amygdale (chancre ‘syphilitique “avec infection fuso-spirillatre surajoutée).

“Vrazze, Le Coco ét Roncnèse in Archives 1interna-

tionales de Laryngologte, 1930, n° 5, p. 5738.

Mile X..., 20 ans, employée au:service d’un de nos:eendrères s’éveille.le 21.octobre,.avec. une.très légère: sensation ade gêne à la déglutition.du côté droit ;:malgré cette petite ugêne, et «malgré une céphalée inhabituelle, la malade ‘vaque à ses occupations;sams, plus.s’occuper de.sa gorge.

Le lendemain 22 octobre, la malade‘dont. la, gêne pharyn-

ART Eure

gée a augmenté est examinée par le D' Le Coco. Les deux amygdales, les piliers et le voile présentent une rougeur diffuse peu intense. Un peu en dessous du pôle supérieur de l’amygdale droite, on note la présence d’une fausse membrane de couleur grisâtre, superficielle, irrégulière en coup de pinceau, de la dimension d’une pièce de vingt centimes en argent. Cette fausse membrane est très adhérente. L’haleine ne présente pas de fétidité particulière. Il existe une volumineuse adénopathie sous-stern0-mastoïdienne, mobile de consistance assez molle. L'état général est peu touché — Tout au plus la malade accuse-t-elle un peu de céphalée, de courbature ct d’abattement. Température 380. L'état général reste stationnaire pendant une huitaine de jours, mais pendant ce temps la lésion amygdalienne se transforme et prend l’aspect ulcéreux. Un prélèvement de l’exsudat pratiqué le 27 octobré et examiné par M. Ronchèse montre l’association fuso-spirochétienne de Bernheim-Vincent. Aucun bacille de Leôffler à l’examen direct n1 à la culture. La malade est adressée le 31 octobre au laryngologiste.

Voici le résultat de l’examen du D Vrozze.

L'examen de la gorge montre au niveau du tiers supérieur de l’amygdale droite, sur la surface d’une pièce de un franc, une ulcération ovalaire profonde remplie d’un magma putrilagineux d’odeur infecte, après l’ablation duquel on voit apparaître un fond d’aspect jambonné qui saigne facilement. L'état général est peu touché et malgré une lassitude assez marquée, malgré un peu de céphalée et une fièvre légère (3708) la malade continue à travailler. L’haleine est très fétide. Pas de ganglion sous-maxillaire perceptible., mais on note dans la partie haute de la région carotidienne droite, sous le sterno-cléido-mastoïdien une énorme adénopathie « en masse » du volume d’un œuf de poule, dans le bloc de laquelle il n’est pas possible d’individualiser les ganglions.

ee

Le premier mouvement, en présence de ces signes cliniques, c’est de penser à une angine de Vixcenr, le diagnostic paraît d'autant plus plausible qu’un prélèvement de l’exsudat amygdalien, examiné deux jours auparavant par M. RoncaÈèse, a montré la classique symbiose f. spirochet. de B. Vixcenr. Cependant, si on échappe à la tentation du « diagnostic réflexe » et si on reprend méthodiquement l’examen de la malade, on constate que malgré un ensemble de symptômes plaidant en faveur de l’angine de Vixcenr, quelques signes, néanmoins paraissent cadrer difficilement avec ce diagnostic.

On connaît la tendance extensive du Cha Here de VINCENT, sa bilatéralité fréquente, sa propagation coutumière au voile et aux piliers, le contour irrégulier et déchiqueté de ses bords. Or, chez cette malade dont l’affection évolue depuis déjà 10 jours, la lésion amygdalienne apparaît constituée par une ulcération unique à forme régulière d’ellipse peu allongée, avec intégrité complète des piliers et du voile. L’adénopathie sous sterno-mastoïdienne est bien volumineuse. L’état général est bien peu touché. Le fond de l’ulcère est de consistance mollasse mais tout autour le toucher isole une zone indurée perceptible autour du bout de l'index comme un véritable anneau de cartilage. L’uni. cité et la limitation de l’ulcération, le volume de l’adénopathie, la conservation de l’état général enfin et surtout la zone d’induration périphérique, autant de signes qui incitent à penser à un chancre mixte amygdalien.

On pratique alors un nouveau prélèvement de l’exsudat après avoir bien détergé l’ulcération du magma putrilagineux qui l’encombre et on envoie ce prélèvement au laboratoire pour examen bactériologique complet. Voici la réponse de M. Roxcnèse : « l'examen à l’ultra-microscope de Îa sérosité de l’ulcérationa été pratiqué le 31 octobre et le 3 novembre. Au cours des deux examens il a été constaté :

Julien Jean. 3

AIRES 19° Des spirilles très mobiles assez épais, ne présentant que quelques tours de spires très lâches.

29 Quelques spirochètes peu mobiles grèles, présentant de 15 à 20 tours de spires très serrées. Ces spirochets ont tous les caractères des tréponèmes pâles de ScnauDiNx- Horrmann, mais étant donné la variété des germes spiralés pouvant se rencontrer dans la cavité buccale, nous ne croyons pas pouvoir affirmer d’une façon formelle leur identité avec les tréponèmes pâles ». |

La réponse de M. RoxcHÈèsEe nous apportait don: é précieuse confirmation de nos présomptions, mais elle ne chan-.: geait pas ces présomptions en certitude.

Quelle devait être notre conduite thérapeutique. dans cette extrême probabilité (sans plus) de syphilis ? Evaluons, si l’on veut à 99 % les chances de syphihis chez notre malade. Il ne nous parut pas possible en raison de cette. unique chance contraire, de révéler comme certain à la ‘malade un diagnostic d’une telle gravité, ni de la soumettre au traitement de plusieurs années que ce diagnostic eut : comporté. Nous décidämes donc de lutter contre l’association fuso-spirochitienne par le classique bleu de méthylène, seul permis en la circonstance (car la glycémie arsénobenzolée aurait pu fausser la marche de l’affection) et de continuer nos investigations en ce qui touchait la syphilis. Nous pratiquons donc la réaction de B.-W. qui s'avère. faiblement mais franchement positive, bien que l’observation des premiers symptômes ne remontât pas à plus de 10 jours. Si la réaction de B.-W. avait été négative, la question n’en eut pas été résolue pour cela, car cette négativité aurait pu signifier « absence de syphilis » tout aussi bien que syphilis primaire à la phase pré-sérologique » Un seul et dernier moyen d'investigation nous fut alors resté :: la ponction des ganglions et la recherche des tréponèmes dans le liquide de la ponction. La positivité du B. W. ayant tranché la question, nous pratiquâmes le même jour la

première injection arséno-benzolique, et nous renvoyâmes la malade pour la suite du traitement, au service de vénérologie de l’hôpital Saint-Roch.

Notons que notre ami, le D' BaissaARGETTE, qui prit alors la malade en traitement trouva, lui aussi la lésion amygdalienne tellement atypique, que, avant de souscrire à notre diagnostic et de continuer notre thérapeutique, il demande au laboratoire des hôpitaux un nouveau contrôle sérologique. Ce dernier évidement fut positif par le B.-W.; le Hecht et le Vernes. Le traitement arséno- ‘Henzo fut donc repris et poursuivi sans incident.

Nous avons cité textuellement cette longue observation car le commentaire des auteurs met bien en relief les difficultés du diagnostic dans ces cas de chancres de l’amygdale camouflés par l'infection fuso-spirillaire. |

La première et la plus sérieuse est sans nul doute de ne point céder au réflexe qui fait qu’en présence d’une lésion ulcéro-nécrotique amygdalienne on pense d’emblée à l’angine de Vixcenr et, qu’eût-on cliniquement des doutes, on s’arrête à ce diagnostic sur la foi d’un examen de frottis . positif.

Cette premnère cause d’erreur évitée, le chancre soupçonné par les signes cliniques (adénopathie suspecte, induration) d’autres difficultés naissant aussitôt lorsqu'il s’agit d'acquérir rapidement la quasi-certitude, justifiant la mise en œuvre du traitement spécifique.

L’ultra-microscope, si précieux pour le diagnostic précoce des chancres génitaux, ne peut en effet apporter ici qu’un élément de présomption, mais non de certitude. Peu de bactériologistes seraient assez hardis pour affirmer la syphilis dans un milieu comme le bucco-pharynx infecté normalement de nombreux spirochètes dont la morphologie (de certaines variétés de sp. dentium en particulier) est très voisine de celle de l’agent de la syphilis.

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