OBSERVATION IX

(Par MM. Livon, Bellin, Vernet, Marseille Médical, juillet 1919.)

Dangl... Léon, vingt-cinq ans, 3° colonial (Martiniquais). A été blessé le 13 octobre 1916 à Salonique par éclats de gre” nade. L'un de ces éclats a pénétré dans la région préauriculaire gauche, sous l’apophyse zygomatique, à deux travers de doigts en avant du tragus. Il est allé, de là, se loger à la base du crâne, suivant une direction d'avant en arrière et de dehors en dedans, à une profondeur de 4 centimètres, en avant de la partie latérale gauche de l’atlas. C’est là que la radiographie et le repérage exact ont pu localiser le corps étranger. Cet éclat (le poids en est de 70 centigrammes) est de très petites dimensions en regard des troubles qu'il a provoqués sur son passage. Il est irrégulier.

Le malade, évacué de Salonique, entre à la date du a novembre 1916 à l’Hôtel-Dieu, dans le service de M. le professeur Livon, où il reste en observation jusqu’au 20 décembre 1916. À cette époque, ilest envoyé à l'hôpital militaire.

Dès la blessure, le malade a présenté les phénomènes de paralysie que l’on peut encore constater. Pendant huit jours il aurait craché du sang. À son arrivée à l’Hôtel-Dieu, soit trois mois après sa blessure, il est noté que « le malade présente des troubles de déglutition des liquides et des solides, I doit avaler gorgée par gorgée pour éviter que les liquides

ne refluent pas par le nez. Il salive abondamment. Il se

La

plaint d’être essoufflé et fatigue quand il monte les escaliers ou fait une longue marche. Il a des quintes de toux «en secousses » quand il rit ou quand il boit. Il est aphone, ne peut élever la voix, ni chanter. Il a de la peine à siffler, surtout en expiration. La parole est entrecoupée et il est obligé de reprendre haleine entre ses phrases... »

Envoyé une première fois à notre consultation, nous constatons :

1° Une paralysie du glosso-pharyngien. Les solides ne peuvent être déglutis. Le malade est obligé de boire après chaque bouchée et de manger ainsi très lentement. Les liquides sont mieux déglutis et ne refluent plus autant par lenez. L'examen montre le mouvement caractéristique de rideau de la paroi postérieure du pharynx (r). Celle-ci se porte de gauche à droite, tirée par le constricteur supérieur sain. Le goût est conservé par le tiers postérieur de la muqueuse linguale à gauche;

2° Une paralysie du pneumogastrique (1). La salivation réflexe persiste intense, l'essoufflement facile au moindre effort, la toux très violente et quinteuse « en secousse », dit le malade, et nuit et jour. La pression de l'aile du cartilage thyroïde à gauche est douloureuse. Enfin, l'examen de la sensibilité des piliers de l’arc palatin du voile à gauche, du pharynx et de l’hémilarynx gauche montre une hyperesthésie très marquée ;

3° Une paralysie de la branche interne du spinal. Le voile

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est parésié à gauche (asymétrie du voile, traction vers la

1. Vernet, Paralysie du glosso-pharyngien (Paris Médical, 24 décembre 1916). — Paralysie du preumogastrique (Paris Médical, 10 mars 1917).

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droite dans la phonation, élargissement de l’are palatin). Le larynx montre la corde vocale gauche en position médiane, immobile.

Le pouls est instable, le plus souvent accéléré à 100- 120 (1).

Une paralysie de la branche externe du spinal (2). Le sterno-cléido-mastoïdien gauche et le trapèze gauche sont nettement paralysés. Le malade se tient la tête légèrement penchée en arrière et à droite. Le sterno ne saille plus dans la rotation de la tête comme son congénère. Le creux susclaviculaire est élargi, le faisceau claviculaire du trapèze affaissé. L'épaule gauche est abaissée. Vu de dos, écartement de l’omoplate gauche; mouvement de bascule de Duchesne. Dans l'élévation des épaules, ces symptômes sont plus apparents. Dans l'élévation des bras à l’horizoniale, le bras gauche s'élève moins haut et plus difficilement que le droit ;

4° Une paralysie de l'hypoglosse à gauche (langue nettement atrophiée et «en chiffon » de ce côté).

Rien au trijumeau ni au facial. Le sympathique n’est pas touché.

Les réactions électriques pratiquées à l'Hôpital Militaire

ont donné ;

Nerf spinal g. — Excitab. farad. — Abolie,.

Excitab. galvan. — Abolie.

1. Livon, Présence des fibres modératrices du cœur dans la branche interne du spinal (Soc. de Biologie, 1885). 2. Sicard,Paralysie du spinal externe (Marseille Médical,15mai 1917). G. Chazallet A

or

Muscles tributaires. — Excitab. farad. — Abolie. Excitab, galvan. — Très diminuée.

avec tendance à NF — PF et lenteur des secousses.

Le voile et les piliers gauches paraissent très hypoexcitables aux deux courants.

Nerf hypoglosse.— Les muscles intrinsèques de la langue sont très hypoexcitables aux deux couranis et font NF — PF avec secousses ralenties.

Le génio-glosse est presque inexcitable.

Nerf glosso-pharyngien. — Le constricteur supérieur du pharynx ne se rapproche pas de la ligne médiane lors des excitations.

Dans cette observation, il importe de noter particulièrement certains troubles. Le malade ‘présentait des phénomènes fonctionnels disproportionnés avec l’état de paralysie que l’on constatait. Nous voulons parler surtout des signes d'irritation du pneumogastrique en contraste avec les signes d’altération peu prononcés de la branche interne du spinal. En effet, la corde vocale gauche était en position médiane, position favorable à un retour ad integrum, le voile parésié seulement et le pouls très instable (l'accélération, loin d’être permanente faisait place’parfois à un pouls presque normal) tous phénomènes permettant de penser à une lésion incomplète de ce nerf.

Quatre mois après la blessure, les troubles fonctionnels en rapport avec l'irritation du pneumogastrique persistaient plus prononcés qu'ils ne sont d'habitude après un tel laps de temps : la difficulté respiratoire très marquée, l'hypersalivation continuelle, une toux quinteuse que provoquaient la

simple ouverture tant soit peu prolongée de la bouche ou

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l'application d’un abaisse-langue, la difficullé très pénible de déglutition. Or, l'examen du pharynx montrait une tuméfaction de la paroi postérieure à gauche. Cette tuméfaction n'avait aucune tendance à rétrocéder et était animée de battements isochrones au pouls. IL était difficile d'établir la nature de cettetuméfaction. Les crachements de sang persistants du début avaient-ils une relation quelconqueavec cette tuméfaction ? S’agissait-il d'anévrisme artérioso-veineux ou d'hématome organisé au voisinage du corpsétranger avec battementscarotidiens propagées? Dans ce dernier cas l’ablation du corps étranger pouvait être suivie d'un amendement des divers phénomènes de compression relatés plus haut. De toutes façons, la possibilité d’une ectasie qu’une ligature de la carotide etun tamponnement du sinus latéral eussent pu conjurer comme dans le cas si intéressant de Lannois et Patel (1), engageait à tenter l’extraction du corps étranger. L'intervention fut pratiquée le 3 avril 19179 par M. Bellin avec le concours de la table radioscopique. Incision de 7 à 8 centimètres sur le bord antérieur du sterno-mastoïdien gauche, à travers l’aponévrose du muscle récliné en dehors

— dissection au doigt et à la sonde cannelée, avec réclinai-

son du paquet vasculaire jugulo-carotidien, — repérage sous

écran du corps étranger, — libération de la gangue fibrocicatricielle dans laquelle il était inclus, le doigt percevant directement la masse latérale de l’atlas, — ablation à la pince de Luc. — Ces divers temps sur lesquels nous nous

proposons de revenir à propos de deux autres cas où une

1. Lannois et Patel, De l’oblitération du sinus latéral comme procédé d'hémostase dans les blessures de guerre de la région cervicale supérieure (Lyon Chirurgical, octobre 1915).

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intervention à peu près semblable fut pratiquée dans cette région de la base du crâne, turent menés rapidement. Seule la libération du corps étranger demanda un plus long temps, le doigt se fatiguant dans la dissection du tissu fibro-cicatriciel enchässant le corps étranger, à une telle profondeur, Une hémorragie veineuse conjurée par un tamponnement de quelques minutes fut ici le seul incident. La plaie refermée entièrement, la cicatrisation était parfaite au huitième jour.

Le résultat fonctionnel de cette intervention fut appréciable. La tuméfaction du pharynx a presque complètement disparu ; les battements ne sont plus visibles qu'à la partie inférieure du pharynx sur sa paroi latérale. La toux violente quinteuse a considérablement diminué. La respiration est meilleure, la déglutition également. L’hyperesthésie de l’hé mivoile, de l'hémipharynx et larynx à gauche a fait place à de l'hypoesthésie nette. Au point de vue paralysie moirice il n'y à aucun changement. Mais l'intervention est encore de date récente (deux mois à peine). On peut espérer, au point de vue du voile et du larynx, une légère réparation.

Il est bon de noter que l'on est à l'abri désormais d’ulcérations secondaires vasculaires, complication toujours à redouter, même tardivement, quand un corps voisine pareillement avec une paroi vasculaire. On le peut penser d'autant plus ici que le corps étranger semblait jouer un rôle évident

d'irritation de voisinage.