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mes. Enfin l'élévation de la tension est plus élevée d’une façon absolue que relative, car les tabétiques sont très souvent des hypertendus permanents. Ce sont en effet d'anciens syphilitiques chez lesquels les lésions artérielles et rénales sont d’une extrême fréquence.
La quantité des urines est très diminuée pendant la crise; 1l n’en pourrait être autrement, puisque l’intolérance réduit à presque rien les ingesta. Les seules modifications du chimisme portent sur les chlorures dont l'élimination, comme l’avaient noté Cathelineau (1), Hayem (2) et Soupault est extrêmement réduite. Après la fin de l'accès, on voit s’accentuer une décharge chlorurée (Hayem).
La température est normale pendant toute la durée de la crise. Cependant de la fièvre a été parfois constatée sans qu'on pût l'expliquer par aucune complication (Messing, Slange-Brusteim). Dans une observation de Pal, l'élévation de la température atteignait 40° et s’accompagnait d’une éruption d'herpès.
La crise gastrique dont nous venons d'analyser les symptômes présente une durée très différente suivant les cas. Elle peut n'être constituée que par un unique el court paroxysme terminé au bout de quelques heures; le plus souvent, elle se prolonge par des accès successifs pendant un nombre variable de Jours, souvent une semaine ou même deux, plus rarement trois.
Exceptionnellement, on peut observer des crises
(4) CArHELINEAU. — Crises gastriques tabétiques. Urologie et chimisme gastrique. Arch. gén. de médecine, 1894, p. 405. (2) HAyEM. — Des crises gaslriques au cours des gastrites hyperpepti-
ques. Bull. medical, 1894, p. 459.
ne OS
beaucoup plus longues. Dans un cas de Buzzard, une crise avait persisté neuf mois.
La terminaison de la crise gastrique est brusque, comme l'a été son début. Comme par enchantement, souffrances et nausées s’évanouissent et le contraste est trop frappant pour qu’un sentiment d’extrême euphorie ne gagne pas le malade; il peut dès lors assouvir sa faim sans en éprouver le plus léger malaise.
C'est tout au moins le cas quand l'accès a été court. Mais en cas de crise violente et prolongée, la disparition des douleurs, quoique rapide, n’est pas aussi instantanée; la fatigue et l’affaiblissement qui étaient accentués, ne se dissipent que plus lentement. Il existe enfin une perte de poids sensible à récupérer.
L'état des fonctions gastriques redevient immédiatement normal; s'il n’en était pas ainsi, on serait en droit d’invoquer l’existence soit d’une affection latente de l'estomac, soit d’une intoxication chronique par la morphine.
Évolution.
La crise gastrique ne constitue jamais un épisode unique : elle récidive fatalement au bout d'un laps de temps variable. L’intervalle qui sépare les premiers accès douloureux oscille le plus souvent entre deux et six mois et atteint fréquemment un an. Il peut être dans certains cas beaucoup plus long : c'est ainsi que dans deux des observations annexées à ce travail, la période qui s’écoula entre le premier et le second accès fut respectivement de trois et de cinq ans (Obs. I et XV).
Les premières crises sont souventrelativement courtes, mais elles ont, d'une façon générale, tendance à devenir plus longues et souvent aussi à augmenter de fréquence. Dans les cas les plus heureux, les accès après s'être reproduits un certain nombre de fois s’espacent et peuvent finir par disparaitre : ils’agit là de tabes bénins arrêtés dans leur évolution.
Mais la disparition des crises n’est pas toujours d’un si favorable présage, car elle coïncide souvent avec l'apparition de l’ataxie confirmée ou quelquefois de la péri-encéphalite diffuse.
Dans un certain nombre de cas, où elles ne présentent pas un caractère de trop grande violence, les crises gastriques sont compatibles avec une existence supportable; une, deux ou trois fois l'an, avec parfois des intervalles d'un ou de deux ans, elles apparaissent, et ceci pendant de très longues années.
Malheureusement, il est trop fréquent de voir les accès périodiques augmenter vite de fréquence et de durée ; la morphine dont les malades usent progressivement davantage, semble avoir sur l'évolution des crises gastriques la plus désastreuse influence; c’est surtout chez les tabétiques morphinomanes qu'on les voit peu à peu se prolonger jusqu'à constituer un véritable état de mal. L'état général s’altère vite; les souffrances, les vomissements, l'insuffisance de l'alimentation ne tardent pas à entrainer un état de dénutrition, de cachexie et de misère physiologique, qui, s’il n’aboutit pas par lui-même à la mort, met les malades à la merci de la
moindre maladie intercurrente.
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Formes cliniques.
La description qui précède est celle du syndrome dans sa forme typique habituelle; mais il est des cas assez fréquents, où l'aspect de l'accès gastrique se trouve sensiblement modifié. Les variations de durée de la crise, l'absence d’un des deux symptômes cardinaux,
l’adjonction de phénomènes anormaux ou de troubles
viscéraux également tabétiques, mais indépendants de la crise gastrique elle-même, ont suscité la description de formes cliniques trop nombreuses.
La coexistence d'hématémèses symptôme relativement fréquent de la crise gastrique normale, semble d'autant moins nécessiter la création d’une forme clinique spéciale que l’hémorragie gastrique ne modifie en rien l’aspect clinique du syndrome.
en est de même pour la forme avec collapsus ou coma décrite par Charcot, d’ailleurs extrêmement rare, et qui répond aux cas où les phénomènes généraux atteignent un degré inusité.
Deux autres formes que Fournier avait vouiu individualiser méritent encore bien moins d’être conservées : ce sont les formes anorexique et flatulente.
Dans la forme anorexique, il s'agissait de phénomènes dyspeptiques parmi lesquels Fournier avait surtout remarqué une anorexie pouvant atteindre la perte du sentiment de la faim. Le Professeur Pierre Marie, tant cet état rappelle l’anorexie hystérique, penche à le rattacher à la coexistence d’hystérie vraie. Il est en tous
se neS APaRE
cas impossible de donner à ces accidents vagues la valeur de crises gastriques même ébauchées.
La forme flatulente n'a pas plus de raison d’être que la forme précédente. M. Fournier la décrivait comme étant caractérisée par l'existence d’éructations répétées et spasmodiques, suivies d’une sorte d'aspiration sonore, sifflante qu'il comparait à la reprise de la coqueluche. Vulpian, sans toutefois en tirer les conclusions rationnelles, avait très justement attribué cette reprise à une déglutition d'air; il nous est maintenant facile de rattacher ces phénomènes à l'aérophagie.
[ne paraît pas bien utile enfin, de considérer comme autant de formes distinctes, anormales, les cas où une autre crise viscérale tabélique accompagne la crise g'astrique. Ces associations ne sont pas rares, c’est ainsi que Vulpian (1) avait établi sur la coexistence d’une crise gastrique et d’une crise cardiaque le Lype de la crise gastrique à forme d’angine de poitrine. Crise gastrique el-crise laryngée constitueraient encore une association assez fréquente (Touche) (2). Dans un cas relaté par MM. Labbé et Sainton (3), chaque accès douloureux gastrique était immédiatement précédé d’une crise laryngée el d'une crise cardiaque successives.
Toutes les autres crises viscérales du tabes {crises rectales, utérines, vésicales, etc.) peuvent s'associer,
d'une façon beaucoup plus exceptionnelle, à la crise
(4) Vuzpran. — Tabes dorsal. Douleurs thoraciques précordiales à f. d’angine de poitrine. Crises gastriques très violentes. Revue de Médecine, 1885.
(2) Toucne. — Des crises laryngées tabéliques dans leurs rapports avec les autres crises viscérales du tabes. Presse med, 30 août 1899.
(3) LABBÉ el SAINTON. Loc. cit.
gastrique. Il est moins rare de voir cette dernière s’accompagner de crises intestinales. Normalement, les phénomènes intestinaux au cours de laccès gastrique sont peu marqués; l'intestin traduit cependant sa participation relative par de la sensibilité abdominale, et parfois par des borborygmes, du météorisme et des évacuations gazeuses. Les troubles qui viennent traduire la coexistence d’une crise intestinale sont autrement marqués : les douleurs sont violentes, le ventre se ballonne; il survient une diarrhée qui peut prendre le type dysentériforme ou s'accompagner d’hémorragies intestinales.
Les types cliniques qu'il importe de dégager sont ceux où les éléments même du syndrome se trouvent modifiés, soit par la durée difenc te des accidents, soit par l'absence de l’un ou de l’autre des deux SES cardinaux (douleur ou vomissement), soitenfin par l'associalion d’une gastropathie.
Les conditions différentes de durée de la crise gastrique permettent effectivement de distinguer une forme ébauchée très courte et une forme prolongée.
Les crises ébauchées, abortives en quelque sorte, sont souvent une forme de début à laquelle on verra dans la suite succéder des accès plus longs et plus violents. On peut aussi, mais d’une façon plus exceptionnelle, les voir s’intercaler entre des crises habituellement intenses.
Leur durée est quelquefois très brève : deux à trois heures, une heure même dans certains cas. Elles sont alors constituées par des douleurs plus ou moins vives accompagnées ou non d'efforts de vomissement. Elles pourraient même ne se traduire que par quelques vomis-
sements. Cest ainsi que Pitres (1) rapporte un cas de tabes confirmé avec ataxie dans lequel le seul symptôme préataxique fut pendant 3 ans, tous les dix ou quinze jours, un vomissement survenant au lever : le malade avait des nausées, faisait trois ou quatre efforts de vomissement et rendait une petite quantité de liquide glaireux ou bilieux. Aussitôt après, il se sentait bien et ses digestions étaient parfaites.
De semblables accidents, outre qu'ils sont rares, sont bien différents de la crise gastrique typique. Néanmoins ces crises, aussi incomplètes soient-elles, possèdent toujours quelques-uns des caractères fondamentaux du syndrome, tels que l’absence de troubles gastriques habituels, l’allure paroxystique et périodique des accès.
La forme prolongée, contrairement à la forme précédente, ne s’observe guère que chez des malades sujets à des crises sévères et d'intensité croissante. Les accès arrivent ainsi à se joindre et l’on peut les voir durer des semaines ou même des mois, tantôt avec d’imparfaites rémissions, tantôt sans trêves. C’est ainsi que le rapprochement des crises peut aboutir à un véritable état de mal gastrique.
Cette modalité semble être, dans la grande majorité des cas, sous la dépendance d’une intoxication chronique par la morphine dont les malades, vite habitués, usent rapidement de façon excessive. Cette influence de la morphine, bien mise en lumière par MM. Mathieu (?) et
(4) Prrres. — Sur quelques troubles vaso-moteurs el sécréttoires qui peuvent survenir au début ou au cours de l’ataxie locomotrice progressive. Journal de médecine de Bordeaux 1884.
(2) Marmtœu. — Des crises gastriques tabétiques. Revue de thérap. méd. chirurgic., 1900 p. 361.
RAFINESQUE 3
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J. Ch. Roux (1) a été signalée par de nombreux auteurs [Leyden (2), Bauer et Dabrovitch (3), Ostankow (4), Hudovernig (5).] Il est bien établi maintenant que sous l'influence de doses croissantes des alcaloïdes de lopium, les douleurs devenant un peu moins intenses, leur durée se prolonge d'une façon progressive jusqu'à aboutir à une sorte d'état chronique de la crise. (Notre observation XI en est un exemple typique). Il est à remarquer que chez ces malades, l'habitude de la morphine jointe à l'appréhension finit par entretenir en quelque sorte les douleurs, comme le prouvent leurs plaintes beaucoup plus vives quand ils sont observés, comme le prouvent aussi les résultats remarquables de la cure de démorphinisation.
Dans la forme ordinaire de la crise gastrique, douleurs et vomissements ont une importance sensiblement égale; mais il n’en est pas toujours ainsi et l’on voit fréquemment l'un ou l’autre des deux symptômes prédominer, ou même prendre toute la place, l’autre faisant complètement défaut. Ces formes incomplètes ont d’ailleurs les mêmes caractères généraux et la même valeur clinique que la crise gastrique typique.
La forme gastralgique est caractérisée par l'absence de vomissements. Les douleurs sont par contre parti-
(1) J. Ca. Roux. — Crises gastriques aggravées par la morphine. La Clinique, 1907, p. 69.
(2) E. LeypEen. — Die Tubes dorsalis, 1901, p. 97.
(3) Bauer et Dogrovirex. — Crises prolongées des tabéliques morphinomanes. Rev. Neurol. 1904 p. 1153.
. (4) Osranxow. — Gastriche Krisen der Tabiker als Folgeerscheinung des Morphiums. Neurol. Centrablatt, 1909, p. 14.
(5) G. HupoverNiG. — Tabische Magenkrisen und Morphinismus. Elmees idegkorlan, 1909, no 2 3.
