NT

Enfin, pour augmenter les chances d'erreur, combien sont nombreux les états douloureux de l'abdomen qui peuvent simuler plus ou moins la crise gastrique.

Il est des éventualités séméiologiques qu'il paraît presque inutile de signaler tant elles paraissent faciles ; il faudrait, semble-t-il, un examen bien insuffisant pour confondre avec une crise gastrique, une occlusion intestinale, unétranglement interne ou une péritoniteparperforation.

Lacholycéstiteetl'appendicite aiguës, bien qu'elles s’accompagnent de douleurs et de vomissements, présentent des caractères cliniques trop particuliers pour qu'il soit utile d’en faire ressortir les caractères différentiels. Par contre, certaines formes d’appendicite chronique avec crises subaiguës intermittentes, pourraient dans certains cas présenter une analogie avec des crises gastriques atténuées; mais quelle différence cependant dans le siège et l'intensité des douleurs et dans la marche de la maladie! Le palper vienten tout cas montrer le siège du mal.

Certains empoisonnements par des sabstances caustiques (acides ou alcalis), par le sublimé, le Lartre stibié pourraient, au premier abord, évoquer l’idée d’une crise gastrique, impression vite effacée d’ailleurs par le renseignement de l’absorption du toxique, les traces destructives qu'il a laissées'sur les muqueuses buccales, la gène de la déglutition et les phénomènes intestinaux.

Un diagnostic qui peut encore quelquefois se poser est celui de certains cas d'urémie gastro-intlestinäle, siles accidents ont débuté brusquement. Mais en dehors de l'intensité beaucoup plus faible des douleurs et de la moindre violence des efforts de vomissement, la cépha-

lée constante, le myosis, l’oligurie avec albuminurie abondante permettront d'éviter l'erreur.

Les accidents gastriques aigus qui peuvent survenir au cours du diabète sucré n'apparaissent d'ordinaire que comme des épiphénomènes de la dyspépsie constamment entretenue par la polyphagie. Cependant Grübe (1) a décrit sous le nom de crises gastriques diabétiques des accès de douleurs avec vomissements, comparables aux crises gastriques et qu’il attribue à des poussées d'intoxication diabétique. Les signes ne manquent pas, en particulier l'acétonémie habituelle, qui permetiront de dépister la nature des accidents gastriques.

Certaines crises douloureuses abdominales d'origine vasculaire, en rapport avec l’aortite abdominale, se traduisent par des symptômes douloureux paroxystiques avec vomissements; mais le siège des douleurs est surtout lombaire et une diarrhée glaireuse ou Sanguinolente ne tarde pas à apparaitre. On pourra, d'après Pal, distinguer même chez des tabétiques ces crises d’ « angor » abdominale par l'examen de l'aorte qui présente des battements exagérés, une déviation de sa courbure et de la douleur à la pression ; on pourrait, en outre, constater de l'hypertension relative de la pédieuse.

Ce n'est pas en réalité des syndromes douloureux précédents, qui représentent des cas d'exception, que peuvent venir les plus grandes difficultés du diagnostic ; celles-ci tirent bien plutôt leur source dans la similitude apparente qu'affectent avec la crise gastrique les accès

(1} GRÜBE. — Gastriche Krisen bei Diabetes mellitus. Münch. med. Wochens, 1895, p. 136.

douloureux de très nombreuses et banales affections du rein, du foie et des voies biliaires, de l'intestin et surtout de l'estomac.

La ptose rénale peut, dans certains cas, s'accompagner de phénomènes gastriques paroxystiques ainsi que l'ont signalé MM. Mathieu (1) et Baraton (2). Ces accidents « viennent trancher par leur intensité sur un fond de dyspepsie nerveuse aggravée par la ptose gastrique ». Des douleurs épigastriques vives à irradiations lombaires, avec vomissements répétés, caractérisent ces accès que l’on peut attribuer à des troubles réflexes provoqués par l'irritation mécanique des plexus nerveux sympathiques. Ils sont quelquefois en rapport non seulement avec de la ptose rénale, mais encore avec de l’hydronéphrose intermittente; dans ce cas, la palpation montrerait, coïncidant avec les accès, l'apparition de la tumeur rénale intermittente:

D'ailleurs, siles crises gastriques sont véritablement typiques, on devra toujours penser à la possibilité d'un tabes latent, l’hydronéphrose n'étant que le prétexte de leur production : il en était ainsi dans un cas de Renvers (3).

La colique néphrétique est d'ordinaire d’un diagnostic facile; les vomissements y sont peu marqués ou absents ; les douleurs occupent la région lombaire et leurs 1rradiations vers les organes génitaux, très spéciales sont :

(1) Marmœu. — Crises de vomissements chez les malades atteints de rein mobile. Soc. méd. des hôp. de Paris, 21 oct. 1892. |

(2) BaraToN. — Contrib. à l'étude des crises gastriques dans la néphroplose. Th. de Paris, 1894 | |

(3) Renvers. — Vorstellung eines Kranken mit crises gastriques und intermitlirender hydronephrose. Arch. à.d. erst. med. Klin. zu Berlin. 1888-89.

RAFINESQUE 4

l'aspect particulier des urines, rares, souvent colorées par du sang, leur sédiment caractéristique fournissent encore des éléments de différenciation.

À part la présence de graviers dans les urines, c'est par des signes très comparables que se traduit la crise néphrétique tabétique, facile à distinguer par son siège lombaire de la crise gastrique.

Parmi les accès douloureux paroxystiques D'or1ane HEPATIQUE la crise hépatique du tabes, autre manifestation viscérale de l'affection médullaire, pourrait plus facilement prêter à erreur. On la distinguera, suivant Jolly (1) par le siège nettement hépatique de la douleur, l'absence de nausées el de vomissements, l'ictère ou le subictère.

L'hépatoptose comme les autres ploses viscérales, peut provoquer des accès douloureux avec vomissements. La colique hépatique, malgré son début brusque, l'intensité et le siège voisin des douleurs, l'intolérance gastrique, peut prêter à confusion. Dans sa forme commune cependant, elle offre des caractères différentiels suffisants dans la localisation de la douleur dans la région de la vésicule, qui est douloureuse à la pression et parfois augmentée de volume; d'autre part, les irradiations sont prédominantes à droite et dans l'épaule correspondante : le subictère et la cholurie de la fin de la crise viennent enfin donner sa signature à la colique hépatique. Mais celle-ci peut, en perdant ses caractères les plus typiques, se manifester seulement par des troubles digestifs aigus

(1) JOLLY. — Crises hépaliques du tabes. Thèse Paris, 1906.

ne Re

survenant par crises ; la reproduction périodique de ces formes frustes pseudo-gastralgiques peut donc en imposer facilement pour des crises gastriques, et le diagnosic n’aura guère comme base certaine que la recherche des calculs dans les selles.

La colique de plomb est un des syndromes douloureux qui, grossièrement, ressemblent le plus à la crise gastrique; elle en possède le début brusque, une intensité presque égale de la douleur; il y a des vomissements, de l’oligurie, de la constipation, de l'hypertension artérielle. Mais malgré ces caractères communs, la notion du métier du sujet, les stigmates d'intoxication saturnine chronique, l'existence dans les jours qui ont précédé la crise de troubles digestifs ou d’un excès alimentaire, l'aspect du malade qui, pour calmer ses douleurs, comprime fortement son ventre avec ses deux mains, mettent sur la voie du diagnostic; l'examen de labdomen le confirme en montrant la paroi rélractée en totalité, hypéresthésique, el la diffusion dela douleur.

D’autres algies de l'intestin peuvent se traduire par des paroxysmes violents et quelquefois périodiques. C'est ainsi que lon peut observer chez des femmes, celles surtout qui ont des parois relâchées et des ptoses viscérales multiples, des crises de colopathie avec ou sans entéro-colite; ces crises sont caractérisées par des douleurs violentes le long du trajet du gros intestin. Elles donnent très souvent la sensation de douleur en barre el peuvent s'accompagner de quelques vomissements réflexes. Bien qu'il ne s'agisse là que de phénomènes

purement intestinaux, il est cependant des cas où la

douleur localisée à l’épigastre ou à l'hypochondre gauche, peut en imposer pour une douleur gastrique, el cela d'autant plus facilement que l'estomac est d'ordinaire ptosé. M. Mathieu a donné le nom de crises coliques à ces crises de la colopathie. On les distinguera des crises gastriques, grâce au passé intestinal des malades qui accuseront une constipation habituelle, à l’exisence d’une débâcle intes&inale qui marque d'ordinairesoi t le début, soit la fin de la crise, grâce enfin à la recherche des points douloureux caractéristiques au niveau de l'angle droit du côlon ou de la région de l'S iliaque.

Un très grand nombre d’AFFECTIONS GASTRIQUES peuvent enfin s'accompagner au cours de leur évolution d'épisodes aigus, sous forme de crises gastralgiques avec vomissements.

Ceux que l'on voit survenir au cours des différentes variélés de gastrites ne sauraient en réalité prêter à confusion, car ils surviennent toujours au milieu de troubles dyspeptiques habituels, ne présentent jamais une intensité voisine de celle des crises gastriques, et sont toujours plus où moins influencés par l'alimentation.

Deux affections peuvent simuler beaucoup plus exactement le syndrome de la crise gastrique : ce sont d'une part, les crises d'hypersécrétion intermittente, et de l’autre, l'affection que Rossbach (1) a cherché à individualiser, en 1884, sous le nom de gastroxynsis.

La gastroxynsis, dénommée par Rosenthal « vomitus hyperacidus » et par Lépine (2) gastroxie nerveuse, serait

1) Rosspacn. — Deutsche arch. für klin. Med. 1884. 4. XXXV. 1 LÉéPing. — Crises gastroxiques. Soc. méd. hôp., 10 avril 1885.

caractérisée, d’après les auteurs qui l'ont décrite, par des crises paroxystiques avec douleurs épigastriques consistant surtout en brûlures et phénomènes généraux assez marqués. Mais, en outre, il existe une céphalée constante et intense, qui donne à la crise sa véritable signification, celle d'un accès migraineux avec partieulière abondance des vomissements. Leur constante et forte hyperacidité, que n'’explique pas la migraine, ne peut être que sous la dépendance d'une hyperchlorhydrie latente mise en lumière à l’occasion de l’aceès hyperacidité et migraine jouent vis-à-vis l’une de l’autre un rôle provocateur réciproque (1).

Quel que soit, le nom qu'on donne à la gastroxie, le syndrome qu'elle réalise n'offre qu'une ressemblance assez superficielle avec celui de la crise gastrique. Les bases de la différenciation seront la céphalée et l'hyperacidité des vomissements; mais 1l est d’autres éléments différentiels, tels que le terrain sur lequel se développe la gastroxynsis (qui n’atleint que les jeunes gens soumis à un surmenage intellectuel), et la courte durée de l'accès, le malade s’endormant d'un sommeil réparateur, dès qu’il a complètement évacué son estomac.

Les crises d'hypersécrétion intermittente (forme intermittente de la maladie de Reischmann) présentent une beaucoup plus grande analogie avec la crise gastrique. Cependant leur début est moins brusque, l'intolérance gastrique moins absolue, Les vomissements sont à la fois moins fréquents et plus abondants, soulageant le malade d'une facon beaucoup plus complète; 1ls ramè-

(1) Soupaurr. — Trailé des maladies de l'estomac, 1906, p. 666.

SRE nent de grandes quantités de liquide, dont la réaction est très acide. La terminaison de l'accès est rarement brusque et les malades continuent à souffrir de crampes après les repas. ;

Ces crises d'hypersécrétion intermittente, bien qu’elles apparaissent isolées, ne sont en réalité que des épisodes aigus d'une gastrosucchorrhée chronique restant latente dans les intervalles: l'examen du chimisme en dehors des accès en fait la preuve : il montre en effet une hypersécrétion digestive très marquée et la présence dans l’estomac le matin à jeun d’une certaine quantité de liquide; l'on constate même souvent de la stase alimentaire microscopique qui montre la cause réelle des accidents, Comme l’ont montré Hayem et Soupault, ces crises d'hypersécrétion sont en réalité en rapport avec des phénomènes de sténose incomplète provoqués par un petil ulcus juxta-pylorique latent.

Ce n’est guère que sous cette forme, d’ailleurs, que l'ulcère de l'estomac peut entrainer des accès douloureux bien comparables à la crise gastrique.

L'ulcus juxta-pylorique en activité se traduit en effet, en dehors des épisodes aigus correspondant aux périodes de spasme orificiel, par des douleurs journalières à horaire fixe, tardif, très Caractéristiques. La sténose constituée s'accompagne du syndrome pylorique, trop particulier et trop connu pour qu'il soit nécessaire de faire ressortir les profondes différences Symptomatiques qui le séparent du syndrome « crise gastrique ».

Il en est enfin de même pour l’ensemble des troubles douloureux qui traduisent l'évolution d’un ulcus distant

du pylore et d'ordinaire situé au voisinage de la petite courbure. Les caractères des douleurs qui ne constituent pas des accès, mais occupent des périodes, et sur lesquelles l'alimentation a une évidente influence, l’absence ou la faible importance des vomissements, empécheront derapporter les accidents à une crise gastrique; un symplôme commun, l’hématémèse, peut contribuer aux erreurs de diagnostic. Elle possède cependant dans la crise gastrique le caractère très particulier de n'apparaître Jamais qu'au cours de paroxysmes.violents. De plus revêtant d'ordinaire l'aspect du vomissement « marc de café », elle éveille plutôt l’idée d'un cancer de l’estomac que celle d’un ulcus.

L’amaigrissement, la cachexie que présentent souvent les tabéliques atteints de crises prolongées, pourraient aussi donner corps à cette idée. Il est toutefois facile d'éviter la confusion si l’on se base sur les caractères différents de la cachexie cancéreuse, sur l’anémie progressive et surtout sur les symptômes gastriques provoqués par le développement du néoplasme; la douleur n'est presque jamais qu'un phénomène secondaire et de peu d'intensité, si la tumeur n’occupe pas l’un des orifices. Au cas contraire, le syndrome œsophagien ou pylorique qu’elle provoque est caractéristique. Dans tous les cas, la gastrite néoplasique concomitante entraine des modifications de la sécrétion gastrique qui tendent à l’anachlorhydrie avee particulière abondance des acides de fermentation.

Malgré les caractères différentiels propres des diverses affections de l'estomac, il est cependant des cas où

ER

leurs accès épisodiques peuvent être assez difficiles à distinguer d’une crise gastrique, en particulier d’une crise gastrique modifiée par l'association d’une dyspepsie. Le diagnostic trouvera dans ces cas une aide précieuse dans la radioscopie gastrique. Elle permettra de dépister la sténose par la distension du fundus et le rétrécissement du canal pylorique, le néoplasme par le peu de netteté ou la déformation des contours de l'image; s'il s'agit enfin d'une crise gastrique, l'hypersthénie qui s'observe au cours des accès, l'apparence absolument normale de l'estomac dans ses intervalles pourront permettre de poser un diagnostic que la clinique n’avait pu affirmer à elle seule. À

DANS SES FORMES INCOMPLÈTES, le diagnostic de la crise gastrique peut encore se trouver aux prises avec de nouvelles difficultés.

La FORME DOULOUREUSE PURE est d'ordinaire facile à distinguer, à cause de l'intensité toute particulière des paroxysmes douloureux et du caractère exclusivement périodique des crises, des innombrables accès gastralgiques d’origine toxique, réflexe ou surtout gastritique.

Le syndrome douloureux que pourraient créer, dans des cas trop rares pour être imporlants, une compression du preumogastrique où une irritation locale du plexus solaire par une tumeur de voisinage, pourraient par contre créer de grandes difficultés.

L'ulcère du duodénum pourrait aussi, par certains côlés de son expression clinique, faire penser à la crise gastrique à forme gastralgique. Ainsi que l'ont en effel montré M. Mathieu et M. OEttinger, l'uleus duodénal est

en l’absence habituelle d’hémorragies intestinales appréciables uniquement caractérisé par des accès douloureux survenant par périodes et dans l'intervalle desquelles il n’y a généralement pas de troubles gastriques, Il faudra s'appuyer pour établir l'origine des accidents sur les hémorragies occultes, les caractères des douleurs qui, bien que continues, ont un horaire lardif des plus nets, eLenfin sur l'examen radioscopique dont M. OEttinger (1) a récemment montré toute l'importance. Cet examen indique d'une façon à peu près constante le déplacement de la région pylorique qui, atlirée en haut par des adhérences, se met en rapport avec le bord droit de la 3° vertébre lombaire, alors qu'elle répond normalement à la partie moyenne du corps vertlébral.

La FORME VOMITIVE de la crise gastrique présente une séméiologie restreinte du fait de la rareté du {vpe périodique du vomissement.

Une affection dont le diagnostic différentiel n'entre pas en ligne de compte à cause de son existence exclusive dans l’enfance présente avec la crise une analogie clinique qu’il est intéressant de signaler : ce sont Îles vomissements à répétition de l'enfance, encore appelés vomissements cycliques ou acétonémiques et dont la pathogénie est encore fort obscure.

Les vomissements incoercibles de la grossesse pourraient au début de la gestation, — si celle-ci élait méconnue, — en imposer pour une crise gastrique, surtout si l'intolérance de l'estomac était intermittente. Certains

(4) W.OErriNGer. — De la symplomatologie de l'ulcère du duodénum. Soc. méd. des hôp. de Paris, 26 mai 1911.

Dee

de ces vomissements ne sont d’ailleurs, comme nous le verrons en étudiant les rapports réciproques de la grossesse et du tabes, que des crises gastriques prémonitoires en rapport avec un tabes latent. |

Il suffit de signaler enfin la confusion possible entre la forme vomitive de la crise gastrique et les vomissements Symplomatiques des tumeurs cérébrales ou cérébelleuses. Ces vomissements ont des caractères très particuliers : fréquents, tout à fait irréguliers, ils se produisent non seulement sans douleurs, mais même le plus souvent sans efforts, d'où leur nom de vomissements en fusée; enfin les signes de localisation encéphalique permettront de déterminer leur origine.

Malgré les difficultés qu'offre le diagnostic de la crise gastrique au milieu de tant d'accès douloureux abdominaux, ce diagnostic estgénéralement possible, à cause de la valeur séméiologique du syndrome que nous avons en vue. Aussi, même dans lescas où l'examen aura montré l'existence d'une affection viscérale, pour peu que celleci ne rende qu'un compte insuffisant de la similitude anormale de ses manifestations avec la crise gastrique, on devra toujours penser à une association possible de ce syndrome avec une affection organique.

Dans ces cas, comme d’ailleurs dans tous ceux où le diagnostic hésite, celui-ci trouve un appui indispensable dans l'examen du système nerveux. C’est [ui qui fournira les éléments du diagnostic étiologique : c’est encore lui qui, montrant l'existence de lésions dis- -crètes ou même latentes du névraxe, donnera souvent la clef de troubles morbides, autrement inexplicables.