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des os, du globe oculaire, il pourra enfin montrer l’analgésie profonde de l’épigastre, décrite par M. Pitres (1) signe inconstant, mais très particulier, et qui semble plus fréquent chez les tabétiques sujets aux crises gastriques.

Les troubles de la sensibilité cutanée sont assez fréquents, pouvant porter sur les divers modes. Ils se trouvent localisés au niveau d’un territoire radiculaire dont ils n’occupent parfois qu’une zone très limitée. Particulièrementimportantes sont, chezlestabétiques atteints de crises gastriques, les zones d’anesthésie cutanée thoraciques qui siègent au niveau des territoires des 5° à 11e racines dorsales; ce sont en effet de ces racines, que le nerf splanchnique, qui préside à l'innervalion de l'estomac, lireses origines. Laignel Lavastine (2) etJ. Heitz (3) -ont attiré l'attention sur ce fail. Ils ont montré la fréquente coïncidence avec les crises gastriques d'une bande circulaire d'hypoesthésie tactile et douloureuse -dont les limites sont un peu flottantes, mais qui présente une partie fixe superposée aux territoires des 5°, 6°, 7e, 8° et ®% racines dorsales : cette bande constante s'arrête en hautau-dessousdusein,etne descend pasau-dessous d’une ligne horizontale passant à égale distance de l'appendice xiphoïde et de l'ombilic. Ces anesthésies radiculaires semblent présenter un rapport élroit avec les crises gastriques qu'elles accompagnent. Elles précèdent en effet

(1) Prrres. — De l'analgésie épigastrique profonde chez les tabétiques. Journal de neurologie, Bruxelles, 20 oct. 1898.

(2) LAIGNEL LAVASTINE. — Recherches sur le plezus solaire. Thèse de Paris, 1903.

(3) J. Herxrz. — Du siège des anesthésies cutanées chez les tabétiques dans

leurs relations avec les crises gastriques et inteslinales. Sociélé de Biologie, 28 mars 1903.

RAFINESQUE D

de douze à vingt-quatre heures leur apparition et disparaissent peu après leur fin. -

L'intermittence des anesthésies au cours du tabes avait déjà été signalée par Max Egger (1), mais elle est parliculièrement marquée pour ces anesthésies radiculaires thoraciques, qui, dans l'intervalle des crises gastriques font complètement défaut, tout au moins pendant très longtemps {Heitz et Lortat-Jacob) (2).

Celle apparition transitoire des anesthésies radiculaires en rapport avec la crise gastrique est d'ailleurs un fil commun à un certain nombre de signes de la série prétabétique. Ceux-ci en effet semblent ne pas toujours avoir au début du tabes l'invariabilité qu'on leur avait admise.

Durant la longue période pendant laquelle s’établissent silencieusement les lésions radiculo-médullaires, il semble que sous l'influence d'une violente excilation douloureuse comme la crise gastrique, ces lésions à peine ébauchées puissent déclancher d’une façon réflexe des troubles qui seront rendus plus tard définitifs par la progression des dégénérescences: c'est ainsi que l’on pourra assister à l'apparition du signe d'Areylil-Roberlson au cours d'une crise gastrique, alors qu'il est impossible de le retrouver dans l'intervalle, Ce n'est qu'après un certain nombre d'accès qu’on verra persister dans les périodes intercalaires une paresse crois-

sante du réflexe lumineux finissant par aboutir à une

1} EGGEr (Max). — De l'intermittence des aneslhésies organiques. Soc. de Biol, 14 juin 1902.

2 J. Hmixz el Lonrar-Jacor. — Des intermillences des anesthésies

radiculaires dans leurs relations avec les crises gastriques du labes. Soc. de Neurologie, À déc. 1902.

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abolition définitive. De ce fait font foi de très nombreuses observations (Erb, Eichorst (1), Ch. Mantoux (2, Merklen et Heitz (3), Camus et Chiray (4).

Ce qui peut s'observer pour les anesthésies radiculaires el pourles troubles pupillaires peut aussi porter sur d’autres symptômes tabétiques. Il n’est pas jusqu'aux réflexes tendineux qui ne puissent disparaître à l'occasion d’une crise gastrique, comme dans un cas rapporté par M. I. Dufour (5). Une observation présentée en 1899, par M. de Manoussi (6) à la Société médicale des hôpitaux est un bel exemple de l’exacerbation momentanée par une crise gastrique d’un ensemble de symptômes tabétiques (abolition des réflexes, signe d'Argvll, signe de Romberg, zone d’anesthésie de la partie interne du genou droit); tous disparurent à peu près complètement, une fois la crise lerminée.

De la mise en relief possible de signes satellites par la crise gastrique, découle Pavantage qu'il peut y avoir à examiner les malades au cours de leurs accès. Cet avanlage peut être immense pour le diagnostic, car Îles signes du labes que l’examen montre associés aux crises sont en général très peu nombreux et souvent incomplets; dans bien des cas, il n’est possible de trouver

(1) Ercaorsr. — Einige Bemerkungen über intermittirende Pupillenslarre bei Tabes dorsalis. Deutsche med. Wochenschr. 9 juin 1898.

(2) Cx. Manroux. — Intermitiences du signe d'Argyll. Crises gastriques concomilantes. Presse médicale, 1901, p. 349.

(3) Merkzen et J. Herrz. — Soc. méd. des hôp. de Paris, 14nov. 1902.

(4) Camus et Ciray. — Crises gastriques dans un cas de tabes juvénile,

Soc. de neurologie, 3 déc. 1903. (5) H. Durour. — A propos de la médication chlorurée. Réapparition des: réflexes chez deux tabétiques Soc. médicale des hôp. de Paris, 12 juin 1903. (6) De Manoussr. — Tabes à début et à forme gastrique prolongée. Soc. médicale des hôp. de Paris, ? juin 1899.

qu'un ou deux de ces symptômes précoces que nous avons passés en revue. On hésitait autrefois beaucoup en présence de cette symptomatologie restreinte à admettre un tabes fruste. On n’y eut pas songé, si la crise gastrique élait apparue isolée et indépendante de tout autre symptôme révélateur du tabes, comme c'était le cas dans notre Observation XV. Faut-il admettre qu'il s'agit d'une crise gastrique liée à un tabes incipiens mono-symplomatique? Faut-il admettre, au contraire, une de ces crises gastriques essentielles qui n’ont pas encore disparu du cadre de la nosographie ?

Les crises gastriques essentielles décrites par Leyden en 1882 (1) présentaient le même aspect clinique que les crises tabétiques; les seuls caractères différentiels auraientrésidé pour l’auteur dans la répétition plus régulière des accès et dans l'absence possible des douleurs. Leyden les attribuait à une névrose du pneumogastrique, les considérant comme indépendantes de toute lésion spinale.

Sans entrer dans la discussion de chacune des observations assez incomplètes de Leyden, on peut dire qu'on y trouve mentionnés des symptômes, tels que les troubles parétiques des membres et du strabisme, qui impliquent l'existence de lésions organiques du névraxe. Fait plus caractéristique encore, Leyden dans sa description des vomissements essentiels indiquait comme un signe assez fréquent l'apparition de douleurs « déchirantes » dans les extrémités. Ces symptômes non douteux de tabes

1 LEYDEN. — Ueber periodisches Erbrechen. Gastriche Krisen. Zeilschr. für Klin. Med., 1882.

n'avaient pas échappé à Charcot qui se refusait à admettre l'existence de ces crises gastriques idiopathiques : «Mon impression est que s’exislence de crises gastriques en tout semblables à celles du tabes n'est pas encore démontrée (Charcot) ».

Boas (1), en 1889, rapportait trois cas de crises essentielles qu'il trouvait superposabies à ceux de Leyden et n’en différant que par l'intensité plus grande des douleurs. Et pourtant, mise à part la première observalion où l'examen du système nerveux fait défaut, la na- Lure des accidents est bien évidente; l’un des cas concernait un ancien syphilitique chez lequel on constatait de l’abolition des réflexes rotuliens, de l'hypoesthésie des membres supérieurs et de la paresse du réflexe lumineux pupillaire. La dernière observation avait trait à un malade chez lequel il fut impossible de trouver aucun signe nerveux lors du premierexamen, mais chez lequel Boas reconnait avoir constalé ullérieurement lapparition d'un ensemble caractéristique de symptômes tabétiques.

D’autres observations de crises gastriques essentielles furent encore publiées à la suite de la communication de Leyden, par MM. Mathieu, Streubing, Debove (2), Rémond (de Metz) (3), Rendu.

Un certain nombre d'entre elles semblent devoir être rapportées à la migraine où à l’hypersécrétion

1) Boas. — Ueber periodische Neurosen des Magens, Deutsche Med.

Wochenschr., 1889 p. 864. ; (2) Desove. — Des crises gaslriques non labétiques. Soc. méd. des

h6p.. 11 janvier 1889, p. 33. ? ME (3) Bémonp. — Crises gastriques essentielles. Arch. gén. de médecine

intermittente; quelques-unes cependant, en parüculier celle de M. Debove, concernent des crises gastriques véritables sans coexistence d'aucun autre trouble sub- Jecuf ni objectif du système nerveux. Et pourtant Charcot, s'en rapportant seulement à son admirable esprit clinique, faisait remarquer qu'il n’était nullement impossible que ces crises gastriques fussent sous la dépendance d'un tabes fruste, tant elles peuvent en précéder les autres symptômes. Et Charcot (1) concluait : « Rien ne dil que d’un jour à l’autre le tabes ne se révèlera pas chez le malade de M. Debove par l'adjonction «de quelque symptôme décisif ».

Ullérieurement M. Debove semble se rallier à cette opinion, en se demandant « si ces crises gastriques ne Sont pas simplement la manifestalion viscérale précoce d'un fabes mono-symptomatique ».

Il semble qu'il soit possible de donner une forme absolue à cette formule, . maintenant que sont bien élablis les rapports constants du tabes et de la syphilis, el que surtout l'examen du liquide céphalo-rachidien permet de déceler les processus inflammatoires qui portent sur les méninges et la moelle.

L'existence d'une syphilis antérieure, bien que n'impliquant nullement la réalité du tabes, est cependant une notion utile. Elle peut être souvent basée sur les résultats de l’anamnèse et la recherche des stigmates de l'infeclion. Dans près d’un tiers des cas de tabes, cependant la syphilis est absolument impossible à établir sans la réaction de Wassermann, qui se montre le plus sou-

(1) CHARCOT. — Gazette médicale de Paris, 28 sept. 1889,

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vent positive, même dans les cas très anciens. Elle devra porter non seulement sur le sérum mais aussi sur le liquide céphalo-rachidien, où elle peut exister alors que négaüve dans le sang (Obs. XIII). Pourtant, elle est beaucoup plus constante dans le sérum et même, dans un travail récent, Nonne et Holtzmann (1) concluent à l'absence habituelle de la réaction de Wassermann dans le liquide spinal au cours du tabes.

. Beaucoup plus important est d’ailleurs l'examen cylologique du liquide céphalo-rachidien. Comme l'ont définibivement établi les travaux de MM. R. Monod, Widal, Sicard et Ravaut, il existe en effet au cours du tabes une réaction méningée constante, traduite par une abondante Iymphocytose. Comme l’a montré une longue discussion de la Société de neurologie à la date du » mars 1903, il est tout à fait exceptionnel de voir cette lymphocytose faire défaut. D’après M. Milian (2), les cas négatifs se rapporteraient à des tabes anciens soit complets, soit frusles mais paraissant alors arrêlés dans leur évolution.

L'examen du liquide céphalo-rachidien sera complété par quelques recherches chimiques. La réaction de l’albumine, comme l'ont montré MM. Widal, Sicard el Ravaut, est à peu près constante dans le tabes et la paralysie générale. Elle est parallèle à la lymphocytose,

mais indépendante d'elle, car on la trouve dans le

(1) None et HozTzMANN. — Ueber Wasserman Reaction im Liquor spinalis bei Tabes dorsalis… Monatschr. f. Psychiat. und Neurol, 1910, p. 128:

(2) Mixran. — Le liquide céphalo-rachidien des labétiques. Soc. de dermatol. et de syphiligr., 20 avril 1903.

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liquide privé par centrifugation de ses éléments cellulaires.

La recherche de la choline peut aussi donner des résullats intéressants (Mott et AIY Burton), car tandis que la lymphocytose indique un processus méningé, la présence de la choline indique un’ processus parenchymateux « sans présenter un rapport exact avec l'intensité de la dégénération nerveuse » (P. Marie). L'existence de choline dans le liquide céphalo-rachidien des tabétiques est fréquente. K. Wilson (1) l’a rencontrée dans les deux tiers des cas. L'ensemble des résultats fournis par ces recherches se trouve prendre au point de vue du diagnostic éliologique des crises gastriques d'apparence essentielles une importance Capitale. Et la lymphocytose, en particulier, est la base solide sur laquelle peut s'appuyer le diagnostic: l'abseuce parfois constatée de la lymphocytose, absence qui n'est d'ailleurs, souvent que lemporaire, ne saurail impliquer par elle-même, puisqu'elle s’observe dans des tabes confirmés, l'intégrité des méninges et de l'axe spinal.

Cetle lymphocytose habituelle est l'indice certain d'une méningite chronique, mais quelle est sa valeur au point de vue de la réalité d'un labes incipiens? D'une façon absolue, on n'est en droit de la considérer que comme l'expression d’un processus inflammatoire juxtamédullaire. Néanmoins, les travaux de MM. Nageotte (a

(1) S. A. K. Wizson. — La choline dans le li4{. céphalo-rachid. comme un signe de dégénération nerveuse, Soc. de Neurologie, 14 avril 1904.

(2) NAGEOTTE. — Pathogénie du labes. Presse médicale, 1902 p. 1179 el 1903 p. 5.

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Sezary (1) et Tinel (2) tendent à attribuer un rôle si important à la méningite syphilitique chronique dans la production des lésions radiculo-médullaires que lon peut, d’après leurs conclusions, concevoir le tabes comme une suite de lésions dégénératives des racines et des cordons postérieurs, directement provoquées par le processus extrêmement lent de l’inflammation méningée et ce processus peut s'arrêler à toutes ses élapes, même aux plus précoces.

Celle conception a l'avantage de rendre compte de tous les cas particuliers, qui, de la méningite chronique latente sans atteinte de l'axe spinal et seulement lraduite par la lymphocytose, va jusqu'aux tabes les plus complets dans leurs lésions et leurs manifestations cliniques.

Dans cette longue série, tout près de la méningite pure exprimée par la seule Iymphocytose, se placent les cas où une atteinte commençante ou tout au moins une irritation des éléments nerveux vient ajouter à la Iymphocytose quelque symptôme discret de la série tabétique : troubles pupillaires, troubles isolés de la réflectivité, ou quelque trouble de la sensibilité subjective, tels que des douleurs fulgurantes ou des crises gastriques.

Toutes les crises gastriques essentielles rentrent certainement dans ce cas, et peuvent êlre rapportées à un tabes incipiens, si toutefois on veut bien entendre le mot

tabes dans son sens le plus large; si en l'absence d’une

(1) Sezary. — Sur la pathogénie du tabes et des affections parasyphilitiques en général. Presse méd., 3 nov. 1909.

(2) Tan. — Hadiculiles et labes. Thèse Paris, 1910.

Ibid, — Méningites et tabes. Presse méd., 1911, p. 137.

définition anatomique précise, on veut bien le comprendre comme l'expression clinique de la lente et tardive syphilisation de l'axe spinal, qui partie de la méningite chronique tend à aboutir à Ja sclérose des racines et des cordons postérieurs.

Cette conception trouve un appui dans certaines conslalations anatomiques qui ont permis d'établir la relalion entre certains Symplômes frustes observés pendant la vie el quelques minimes lésions des racines ou des cordons postérieurs. Un cas de M. Dufour (1) est particulièrement démonstratif à cet égard : il permit de conslater à l’autopsie d’un malade qui n'avait présenté pendant la vie que de la lymphocytose rachidienne et de l'inégalité pupillaire avec signe d'Argyll bilatéral, des lésions de tabes fasciculaire portant sur deux fascicules de Ja 6° racine dorsale.

On peut cependant objecter quant à la valeur diagnostique des signes de la série tabétique, que ceux-ci peuvent apparaître chez des syphilitiques non tabétiques. Tel est en particulier le cas dans les pseudo tabes radiculaires qui traduisent une poussée inflammatoire aiguë méningo-radiculaire, présentent une évolution rapide el favorable et Suérissent vite par le traitement spécifique. Il ne semble pas que l'existence de ces pseudo tabes soit de nature à diminuer en rien la valeur des signes labétiques. Dans ces cas exceptionnels, la production de ces Symptômes s'explique par des troubles fonctionnels dûs à l'irritation des éléments nerveux, les

(1) Durour. — Signe d'Argyll-Robertson . Examen microscopique de Ja mœlle. Tabes frusle. Soc. de Neurologie. 4 décembre 1902.

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lésions anatomiques étant au contraire très légères. L'apparition rapide d'une série de ces signes, en particulier de l’ataxie d'emblée manifeste, est déjà un élément différentiel très important. Au contraire « les troubles de la sensibilité profonde (viscères, os, articu- Uons, muscles, tendons), sont nuls ou presque nuls » (Abadie) (1).

Et sans insister sur la rétrocession extrêmement rapide de ces pseudo tabes radiculaires, c'est justement parce que les troubles viscéraux y font défaut, que la crise gastrique, même isolée prend, au point de vue du tabes, une importance capitale.

Bien qu’au cours de limportante discussion de la Sociélé de neurologie sur la délimitation du tabes, en date du 30 décembre 1911, la plupart des auteurs, tout en reconnaissant la fréquence avec laquelle les crises gastriques initiales sont suivies du développement ultérieur d’un tabes légitime, n’ont pas voulu leur altribuer la valeur d’un signe pathognomonique. El cependant, il nous semble que, plus que tout autre symptôme de la série tabétique, la crise gastrique permelte, avec l’appoint de l'examen du liquide céphalorachidien, d'admettre sa relation presque certaine avec un tabes incipiens.

Et cette relation se trouve encore confirmée par la clinique.

Elle permet de constater que tous les cas de crises gastriques décrites comme essentielles et qui ont pu être

(1) J. ABapie. Constitution d’un schéma séméiologique du tabes. Les stigmates du tabes. Rev. Neurologogique, 1911, p. 787.

suivies pendant un temps suffisant ont tôt ou tard abouti au tabes ou quelquefois à la paralysie générale. Innombrables sont les observations de crises gastriques prémonitoires où le diagnostic hésitant au début s’est dans la suite trouvé confirmé par l'apparition successive des symptômes décisifs.

Mais ceux-ci peuv ent même n'apparaître jamais et les crises gastriques rester indéfiniment seul symptôme du tabes fruste dont elles dépendent, sans qu'il faille pour cela infirmer la réalité de ce tabes; on devrait seulement admettre sa guérison clinique. Il est, en effet, bien établi maintenant que le lent processus dégénératif parti de la méningite syphilitique chronique, processus dont l'expression clinique est le tabes, peut s'arrêter à toutes ses étapes même les plus précoces. Ces arrêts prématurés entraînent la création de types cliniques absolument différents, il est vrai, de lamaladie décrite par Duchenne. Mais, tandis qu'il est fort rare d'observer actuellement « l'ataxie locomotrice », plus nombreux tous les jours apparaissent les cas de tabes restreints, que l’on à aussi qualifiés de bénins et qui paraissent complètement immobilisés dans leur évolution. Le tabes monosymptomatique dont la crise gastrique serait restée avec la lymphocytose l'unique manifestation, rentrerait dans ce cadre.

Etant toujours fonction, comme nous avons cherché à le montrer, d’un tabes soit confirmé, soit très souvent fruste, et en Lous cas toujours d'origine centrale, le syndrome crise gastrique semble de ce fait peu suscep-

rire

tible d’être influencé par les conditions extérieures ou organiques. Un certain nombre de CAUSES OCCASIONNELLES semblent pourtant pouvoir, chez des malades en puissance de crises, Jouer un rôle dans leur déterminisme et leur modalité.

Lesinfluences psychiques, chagrins, émotions morales, ne rentrent pas parmi ces causes occasionnelles; le développement des crises sur un terrain névropathique peutcependantinfluencer défavorablement leurévolution, ainsi que nous l'avons déjà signalé au sujet de l'hystérotabes à détermination gastrique.

Le traumatisme qui, ainsi que l’ont montré Verneuil, H. Petit (1), Strauss (2) peut quelquefois jouer chez des tabétiques un rôle d’appel pour certains accidents sensitifs, pourrait a priori avoir la même influence dans l’éclosion des crises gastriques, mais nous n’en avons pas trouvé d'exemple probant.

Les intoxications ne semblent avoir, comme cause occasionnelle des crises, qu’un rôle des plus effacés. C'est ainsi que l'influence du tabagisme apparait fort douteuse; il en est de même du saturnisme que Buettner (3) incriminait cependant en partie dans un cas.

Par contre, l’intoxication par la morphine joue un rôle très marqué dans la répétition des crises. Elle est responsable de la plupart des formes prolongées de l’affec-

tion. Sous son influence, les crises gastriques peuvent,

(4) H. Perrr. — Rapports du traumatisme et du tabes. Rev. de méd. el de chirurgie, 1879, p. 209.

(2) I. SrrauSss. — Faits pour servir à l'étude du l'aumalisme avec le

tabes. Arch. de physiol. normale el pathol., 1886. (3) BUETTNER. — Loc. cil.