CAGE ADR ELU
Le second orthodiagramme (25 fév. 1920) 4 mois plus tard montre une augmentation générale du volume du cœur, qui porte.surtout SULTAN Ce
Le point G. est élevé, la pointe est plus globuleuse, G. G = 6 DMC LI 4
Le iroisième orthodiagramme (17 avril 1920) l’augmentation de volume s’est encore accrue.
Le V. G. est énorme, la pointe très globuleuse, le point G. très élevé.
GG DIGEUA'S:
Par contre le cœur droit s’est peu modifié, le bord de l'oreillette droite se maintenant de façon fixe à La percussion à 4 % 5 de la ligne médiane, elle déborde le bord droit du sternum de 2 % 5, et est donc aussi augmentée de volume.
D'ailleurs le foie est gros, par stase des cavités droites.
Mais de toute façon, la caractéristique du cœur de ce malade est une énorme augmentation de volume, portant avant tout sur le V. G. Il doit y avoir un mélange de dilatation et hypertrophie.
Cette augmentation qui s’est produite sous nos yeux, est la conséquence de l'hypertension permanente et doit faire craindre plus ou moins prochainement le fléchissement du myocarde.
Actuellement cependant, il n’y a ni troubles du rythme, ni bruit de galop.
La mort est d’ailleurs survenue un mois plus tard, à la suite d’une angine érythémateuse banale qui s’est compliquée d'une péritonite purulente généralisée, vérifiée à l’autopsie.
La mort s’est faite au milieu d’un tableau d'infection (température oscillante) d’urémie (torpeur, urée sanguine 2? gr. 31) et de défaillance cardiaque avec dilatation du cœur droit (hypotension : 10-6, gros foie douloureux, encombrement des bases pulmonaires, oligurie)
À l’aulopsie, les reins étaient un peu gros, de coloration blanchâtre, faciles à décortiquer, et à la coupe M. Tixier y a constaté les lésions classiques de la néphrite chronique interstitielle.
Au niveau de la substance corticale, les glomérules ont des dimensions très inégales. Quelques-uns sont un peu gros sans altérations notables. La plupart sont rudimentaires, formés d’un bloc de tissu fibreux, à fibres concentriques enserrant l'élément vasculaire.
Les tubes contournés sont diminués de nombre. Leur épithélium est très altéré, mais il n’est pas possible de déterminer la part de l'affection chronique, de l'infection récente et des processus cadavériques dans la genèse des altérations.
Le. tissu interstitiel est très développé, il présente une structure jeune par endroits, adulte à d’autres. On voit en certains points des semis de cellules rondes.
Dans la substance médullaire, on retrouve la sclérose. Le tissu interstitiel est très dévéloppé et offre la même structure que dans la couche corticale. Les tubes urinifères sont presque tous obstrués par des cylindres. On ne trouve pas de dégénérescence amyloide, ni de lésions tuberculeuses.
Le cœur est gros, dilaté. Le V. G. est un peu hypertrophié, les valvules sont saines.
OBSERVATION II (NOBÉCOURT)
HYPERTENSION ET NÉPHRITE ESSENTIELLEMENT CHRONIQUE (Concours Médical, 10 décembre 1933)
Le petit Pierre est. fils unique de parents bien portants.
Il est né le 20 mai 1926, à terme, avec un poids de 3 kg. 500. L'accouchement a été normal.
Sa croissance s'effectue normalement.
Vers 3 ans 1 /2, on lui fait une injection préventive de sérum antidiphtérique.
On note dans son histoire la rougeole et des troubles gastrointestinaux fréquents.
Somme toute, il est bien portant jusqu ’en janvier 1933. Alors apparaissent des accès passagers de forte céphalée et de la constipation.
Au début de mars, dans la journée, survient un accès convulsif avec perte de connaissance, morsure de la langue et miction involontaire.
Le médecin consulté porte le diagnostic d’épilepsie et fait une injection de morphine.
Après l'accès, l’enfant se plaint d’une vive céphalée à prédominance frontale, de douleurs abdominales et de fatigue. Sa température, le jour de l’accès et les jours suivants, est normale.
Au bout de quelques jours, il se rétablit à peu près complètement.
Au début d’avril, il présente une grande agitation, une céphalée violente, des douleurs vives à l’épigastre; maisil n’a pas de convulsions. En même temps, il déclare ne plus voir ; la cécité est complète, avec des phases d’atténuation, pendant lesquelles il dit avoir du brouillard devant les yeux. On remarque du strabisme. Ces symptômes persistent pendant environ 10 jours.
On constate, durant cette période, de l’albumine dans les urines :
DeROPAavriIrreneerre 4 gr. par litre MEET ANR 1 gr. 48 —— Le 13 avril ... environ 0 gr. 50 —
On institue un régime à prédominance végétarienne et déchloruré.
L’agitation et les douleurs cessent peu à peu ; mais la faiblesse de la vue persiste. L'enfant est asthénié, a de l’anorexie et de la constipation ; il maigrit. La température reste toujours normale.
C’est alors que, le 20 avril, survient un nouvel accès de convulsions avec perte de connaissance.
Dans l’après-midi, Pierre est amené à la salle Bouchut.
Il est âgé de 6 ans et 11 mois.
Sa taille est de 116 %, elle est supérieure de 3 ZX à la moyenne (113 % 5), il a la taille d’un garçon de 7 ans et 6 mois. Son poids de 16 kg. 050 est inférieur à la moyenne de son âge (18 kg. 400), et au poids correspondant à sa taille (19 kg. 450).
Sa température est normale.
Il est maigre, très pâle. Il ne présente pas d’œdème.
Il se plaint de céphalée, de douleurs abdominales.
On note du strabisme de l’œil droit ; les pupilles réagissent bien à la lumière et à l’accommodation.
La respiration est lente, un peu irrégulière, le pouls à 85, régulier.
La matité précordiale est un peu augmentée, le second bruit aortique accentué.
Le foie dépasse le rebord costal de deux travers de doigt.
La nuque est raide ; il n’y a pas de Kernig. Les réflexes rotuliens sont abolis, les réflexes du membre supérieur normaux, les réflexes achilliens faibles ; il n’y a pas de signe de Babinski.
Les urines contiennent de l’albumine.
La ponction lombaire retire un liquide céphalo-rachidien clair, hypertendu. Au manomètre de Claude on note, au début de la ponction, une pression de 55 à 60 ‘X d’eau ; après écoulement de 16 cc. de liquide, une pression de 40 %, après l’écoulement de 25 cc., une pression de 25 ‘.
Comme normalement, la pression du liquide est de 10 à 15 %, il existe une hypertension pathologique.
Le liquide contient par litre, 0 gr. 25 d’albumine et 0 gr. 84 d’urée, 1 leucocyte par mme.
Pierre n’a pas d’autre accès de convulsions.
Les 21, 22 et 23 avril, on donne, chaque jour 1 lit. 1/2 de lait.
Il se produit une légère amélioration.
Notre collègue Monthus, à l'examen des yeux, constate une musculature normale et de l’œdème des papilles.
Le 24 avril, l’état s'aggrave. L'enfant est dans la torpeur ; il ne peut faire aucun mouvement ; ses pupilles sont en myosis.
M. Liège constate alors, avec l’appareil de Pachon, une pression artérielle de 16 pour la minima, de 20 pour la maxima.
Le diagnostic de tumeur intra-cranienne, vers lequel on était aiguillé jusque-là, est abandonné. Il s’agit d’une néphrite chronique hypertensive.
On fait une saignée de 100 cc. et on donne un lavement de 18 grammes de sulfate de magnésium.
Le 25 avril, l'enfant est un peu mieux ; on donne un second lavement de 18 grammes de sulfate de magnésium et on fait une injection intraveineuse de 15 cc. d’une solution de chlorure de sodium à 10 %.
Le 26 avril, le mieux s'accentue : la céphalée est moindre, les douleurs abdominales ont disparu. Cependant, l’enfant reste pâle, fatigué.
Les pupilles sont un peu serrées ; il existe une légère diplopie ; l'examen du fond de l’œil révèle une stase papillaire très marquée.
Il n’y a plus de raideur de la nuque, les réflexes rotuliens sont toujours abolis, les réflexes achilliens toujours faibles. Il existe un signe de Lasègue surtout à gauche.
On compte 18 respirations par minute avec des irrégularités ; plusieurs respirations profondes sont suivies d’une pause. L
Le pouls bat à 92 ; on remarque quelques irrégularités d’origine respiratoire.
La pression artérielle est toujours élevée. Le cœur est gros.
Les urines contiennent toujours de l’albumine.
On fait une nouvelle ponction lombaire. Au début, la pression du liquide est de 35 % ; à la fin, après prélèvement de 5 ou 6 cc., elle est de 15 %. On dose 0 gr. 25 d’albumine par litre et on trouve un leucocyte par mmc.
L'enfant est jusqu'ici au régime suivant : 600 cc. de lait, 200 cc. de purée de pommes de terre et 50 grammes de confitures.
Le 28 avril, on fait une seconde injection intraveineuse de 15 cc. de la solution de chlorure de sodium.
Les jours suivants, l'état s'améliore ; l’enfant n’a pas d’autres accès de convulsions, ni de céphalée.
Par ailleurs, la cuti-réaction à la tuberculine et le Bordet-Wassermann (HS), sont négatifs, le Hecht est très légèrement positif.
Le squelette est normal. Sur les radiographies des os, on ne relève rien de particulier ; les points d’'ossification épiphysaire sont normaux pour l’âge. Sur la radiographie du crâne, la selle turcique paraît de dimensions normales, ses apophyses sont bien dessinées.
Passons maintenant en revue les divers symptômes et examinons les résultats des examens qui ont été poursuivis.
Le volume des urines est, du 20 avril au 2 mai, de 500 à 800 cc. par jour, du 3 au 6 mai, de 1.000 à 1.300 cc. ; le 7 mai, il s’élève à 2 litres, puis il retombe, le 8 mai, à 900 ce., le 10 et le 11 mai, à 500 cc.
Le taux de l’albumine est généralement de 0 gr. 25 à 0 gr. 50 ou 0 gr. 60 par litre. Du 23 au 26 avril, il augmente et on en dose successivement ? grammes, 1 gr. 30, 3 grammes, 0 gr. 75. Le 10 et le 11 mai, l’ailbumine remonte à 1 gramme par litre.
On ne constate ni cellules, ni cylindres, ni sang.
Le 4 mai, la constante uréo-sécrétoire d’ Ambard est de 0,125 avec 0 gr. 30 d’urée par litre de sérum sanguin et 3 gr. 60 par litre d'urine. Normalement, la constante est de 0,060 à 0,080 ; chez Pierre, elle est donc très élevée.
L'épreuve de la phénol-sulfone-phtaléine donne une élimination de 36 % en 1 h. 10. Normalement, l'élimination est supérieure à 50 % : chez Pierre, elle est donc très faible.
Le poids est successivement :
DOM? OMANTILRPERS ARE ER ME UE 16 kg. 050 ORAN AT ET ea ve 14 kg. 330 EC nl eo De cr 14 kg. 400 OS Ed ee ee ot e 13 kg. 900
M. Jacques Galimard fait les dosages suivants dans le sang :
25 avril 27 avril 4 mai 9 mai Urée du sérum 9/50 "lugr. 15 lun: OF ES UMOSST 25 NaCI plasm. ° /0. - 5 gr. 26 5 gr. 82 NaCI010b:0/,06.... ones, AI 2 gr. 62 Chl. plasm. ° 0 .. JADE ALLO 3 gr. 532 Chlore glob. ° /0.. L gr. 274 Ll gr. 590 C1. globul.
em on 0,395 0,450
Le taux du chlore plasmatique et du chlore globulaire est faible. chlore globulaire
Hi Po chlore plasmatique
est de 0,50.
L’azotémie est passagère.
est inférieur à la moyenne, qui
Le 28 avril, la réserve alcaline, mesurée par la méthode de Van Slyke, est de 55, c'est-à-dire normale.
J’en arrive à la pression sanguine. On la prend de façon régulière. Voici les valeurs constatées.
Pachon Vaquez
Max. Min. Max. Min.
DA RANTIL PS ee 20 16
DORE ET are e 17 14 TÉEMALE See. 19 16
RÉAL ES ee ee 19 16
Dr IR Er 20 15
A seins 19 15 DAV RARE MORE ÉMIS DU tune 20 15 19 15 SE RE ARE 19 15 LOT 21 16
Au Pachon, la pression normale est, à 7 ans, de 11,5-6,5, avec une différentielle de 5. Pierre a donc une forte hypertension ; par rapport aux moyennes, la maxima est supérieure de 7 ou 8, la minima de 7 à 9, la différentielle de 3,4 ou 5.
Le cœur est gros. Un orthodiagramme est dessiné par M. Duhem,
le 2 mai; on y fait les mensurations suivantes : D’ G = 8 % 6; 418 2. = 1,72 ; la flèche du ventricule gauche est de 1 %£. Donc le ventricule gauche et le ventricule droit sont gros.
L'aorte mesurée de profil a un diamètre de 1 8 ; elle est dilatée.
Le 8 mai, sur le dessin de la matité précordiale, on remarque un agrandissement dans sa totalité.
Le second bruit aortique est clangoreux.
Le foie est gros et douloureux à la palpation ; sur la verticale mamelonnaire, il mesure 19 © et dépasse le rebord costal de 6 % 5.
Il existe donc une dilatation avec ou sans hypertrophie du ventricule gauche et du ventricule droit ; celui-ci est en état d'insuffisance d’où une stase hépatique.
Le pouls est à 100.
Telles sont les constatations faites depuis l’entrée à l’hôpital. Pendant ce temps, Pierre se trouve mieux.
Mais, le 10 mai, il accuse une forte céphalée ; il pleure et gémit continuellement ; il fuit la lumière, il a une épistaxis assez abondante. Le soir on lui pose des ventouses scarifiées.
Le 11, il n’a plus de céphalée, mais il est pâle, très fatigué, il a de la diplopie et du strabisme interne de l’œil gauche.
Le 12 mai, il se sent mieux.
En même temps que la reprise des troubles, on constate une dimi- . nution du volume des urines à 500 cc. par jour avec une augmentation de l’albumine à 1 gramme par litre; une élévation de la pression sanguine à 21-16 au Vaquez et une diminution du poids de 500 grammes en deux jours.
A partir du 13 mai, date à laquelle le petit Pierre a été présenté par le Pr Nobécourt dans sa leçon clinique, l’enfant fait toute une série de nouvelles crises caractérisées par de la céphalée, avec vomissements, et une exagération de l'hypertension qui atteint 22-18 le 2 juin.
Dans l'intervalle des crises, l’enfant reste très fatigué, mais la céphalée s’atténue, et même disparaît complètement.
L'examen des urines montre toujours de l’albuminurie avec hypoazoturie et hypochlorurémie.
L’amaigrissement est régulier jusqu’au début de juin où l'enfant ne pèse plus que 12 kg. 400. Il est alors considérablement amaigri.
À partir du début de juin, un nouveau symptôme apparaît : de l’œdème, localisé aux malléoles et à la face. Le poids a alors tendance à augmenter (13 kilos, le 29 juin).
La tension artérielle s’abaisse un peu (17-13 le 12 juin), mais remonte ensuite (20-16, le 16 juin) et restera assez égale à ce taux jusqu’à la fin.
L’azotémie persiste : 1 gr. 02, le 23 juin.
A partir du 10 juillet, il apparaît des signes cliniques d’urémie, somnolence, fixité du regard, vomissements, myosis, diarrhée, respiration lente.
L’œdème reste léger. Le foie n’est pas gros. En même temps la T. A. Maxima s’abaisse progressivement, et atteint 18,5 le 15 juillet avec une tension minima inchangée à 17, et une pression différentielle effondrée.
Le 17 juillet, la prostration est complète, la respiration lente, superficielle et irrégulière, le pouls est petit, et la T. A. impossible à mesurer. L'enfant meurt dans la nuit, après 7 mois de maladie.
L'’aulopsie a montré :
Un épanchement pleural citrin, bilatéral, peu abondant (50
et 100 cc.) ;
De la congestion des bases pulmonaires;
Un cœur gros, pesant 190 grammes, avec un ventricule gauche très hypertrophié, sans dilatation du ventricule droit;;
Une légère ascite ;
Un foie pesant 670 grammes, gros, dur, muscade ;
Une rate grosse, pesant 70 grammes ;
Des reins très petits, ne pesant que 26 et 28 grammes, mous et pâles, avec des capsules surrénales au contraire plus grosses que normalement, et indurées.
Malheureusement, l'examen microscopique n’a pu en être fait.
OBSERVATION III (NOBÉCOURT)
HYPERTENSION ET NÉPHRITE CHRONIQUE (?) (Progrès Médical, 1922, p. 467)
Cette observation est un cas d’hypertension isolée, indépendante des rétentions chlorurée et azotée.
Simone, est née le 4 sept. 1908. Son père est mort de tuberculose, sa mère, dont le B. W. est négatif, son frère et sa sœur, sont bien portants. Elle est allaitée au sein jusqu’à 6 mois, et à 7 ans elle a la coqueluche.
En avril 1919, à 10 ans et 7 mois, apparaissent des accès de céphalée avec quelques vomissements, qui reviennent tous les 15 jours, environ.
Les urines contiennent des traces d’albumine, l’état général est satisfaisant.
En septembre 1920, elle revient d’une colonie de vacances, très amaigrie, souffrant dans les membres de douleurs musculaires.
Après une période d'atténuation, à partir d'octobre 1920, les accès de céphalée réapparaissent. Il y en a d’abord 3 à 4 par mois, puis ils deviennent quotidiens.
Cette céphalée qui apparaît au réveil, est très violente et s’accompagne de vomissements bilieux et muqueux, très pénibles.
Il y a de la polyurie (3 litres) et de la pollakiurie nocturne. Il n’y a toujours que des traces d’albumine dans les urines.
L'enfant se plaint de crampes dans les jambes et les cuisses. Il n’y a pas de vertiges ni d’épistaxis. L’appétit reste bon.
Le 7 mars 1921, à 12 ans et 6 mois, cette fille est hospitalisée aux Enfants-Malades.
Elle est petite, grêle, et maigre.
Sa taille est de 131 %, réduction de 13 £ sur la moyenne (144). Elle a la taille d’une fille de 10 ans et 7 mois.
Son poids de 23 kg. 500, est inférieur au poids de son âge (35 kg. 500) et même au poids des filles de même taille (27 kg. 850).
Elle a donc de l’hypotrophie staturale simple, et ne présente aucun signe de puberté.
Le pouls est dur, tendu.
La T. A. prise au Pachon, est de 21 pour la maxima, de 13, pour la minima.
Le cœur est gros. L’orthodiagramme montre que l’augmentation porte surtout sur le ventricule gauche.
Le second bruit aortique est clangoreux, on entend une ébauche de bruits de galop.
Le foie est normal.
Les urines sont rares, 700 à 1.000 cc., et contiennent 0,50 d’albumine par litre. Il n’y a pas de cylindres ni d’hématies.
L'urée du sang est à 0,45.
La cuti-réaction à la tuberculine et le B. W. (H?) sont négatifs.
L'enfant étant mise à un régime restreint, l’azotémie baisse à 0,24, mais l'hypertension reste toujours forte :
[A Urée Albumine
LAPANTIIENSEREE 21-16 — traces LAURE MERS ER 24-18 == »
