I. — AFFECTIONS TUMORALES

19 Tumeurs méningées.

Les plus fréquentes sont les tumeurs situées à la partie inférieure du lobe frontal ; ce sont surtout des tumeurs méningées (méningoblastomes de Oberlin) que CusxinG a dénommées méningiomes. Ce sont des tumeurs bénignes, d'évolution extrêmement lente, pouvant se chiffrer par années (14 ans dans un cas). Elles sont longtemps bien tolérées mais peu à peu des troubles apparaissent. [Il faut savoir qu’elles sont toujours progressives et que leur traitement ne peut

être que chirurgical. En effet la radiothérapie n’a aucune action sur ces tumeurs.

Enfin elles sont très vasculaires et c’est l’hémorragie qui est la complication la plus redoutable au cours de ces interventions. Parfois l’hémorragie est telle, dès la taille du volet osseux que l’on est obligé de suspendre l’opération, remonter le malade pendant quelques jours, avant de tenter l’extirpation de la tumeur. C’est la (bête noire » du neuro-chirurgien. Souvent plusieurs transfusions sont nécessaires. La méthode d’électrocoagulation unipolaire de CusxiNG et Bovie permet maintenant d'enlever ces tumeurs en totalité ce qui ne pouvait pas être fait avec les procédés ordinaires d’hémostase (fragments de muscle, aspiration, clips de CusxinG). Lorsque la tumeur à pu être enlevée en totalité, la récidive est exceptionnelle et le malade reste véritablement guéri. |

Trois points de départ sont possibles pour ces tumeurs à la base du lobe frontal :

La petite aile du sphénoïde.

Le sillon olfactif.

Le tubercule de la selle.

Lorsqu’elles sont très développées il est difficile parfois de faire le diagnostic car elles englobent toute la région opto-chiasmatique.

a) Les méningiomes de la petite aile sphénoïdale.

Îls sont à cheval sur la fosse cérébrale antérieure et la fosse moyenne et peuvent être de type externe, moyen ou interne. Ce sont ces derniers qui provo-

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quent le plus rapidement les signes de compression du nerf optique. (Obs. 3, 4, 5, 6, 9, 10).

Début : Lent et progressif.

Trois groupes principaux de signes :

[. — Signes d’hypertension intracranienne : céphalées souvent localisées à la région frontale du côté malade, avec exacerbations très violentes, s’accompagnant ou non de nausées ou de vomissements. Parfois ce sont des névralgies faciales dans le territoire de l’ophtalmique.

[I — Troubles psychiques souvent difficiles à analyser. Confusion mentale, perte de la mémoire.

[IL — Troubles oculaires :

Nous insistons de nouveau iei sur la baisse de l’acuité visuelle avec scotome central et l’exophtalmie unilatérale.

Période d'état : Les mêmes signes se retrouvent, mais accentués.

Ï. — Les céphalées restent localisées ou accompagnent une céphalée diffuse. Parfois ce sont des douleurs oculaires unilatérales dont se plaignent les malades.

Mais il n’est pas rare de noter des irradiations douloureuses dans la nuque et dans la région cervicale. Ces phénomènes peuvent être interprétés comme dus à la compression du tronc cérébral par le lobe temporal hernié dans la fente de Bichat où 1l forme un véritable « cône de pression ».

(CL Vincent Davip et THrEBAUT).

II. — Les troubles psychiques augmentent mais ils restent difficiles à analyser. [Inaptitude, perte de la mémoire.

III. — Les troubles oculaires sont plus significatifs et Davip et Harrmanx les ont bien étudiés.

Ce sont : soit un syndrome de compression directe d’un nerf optique, soit une stase papillaire bilatérale.

L’examen révèle très peu de chose le plus souvent. Un seul symptôme est parfois trouvé mais il a une grosse valeur :

c’est une parésie faciale de type central siégeant en général du côté opposé à la tumeur. Mais elle est rarement nette et nécessite un examen approfondi et répété de la face au repos, puis pendant les mouvements (parole, fermeture forcée des paupières).

Une anosmie unilatérale peut être remarquée.

Une douleur à la pression des os du crâne dans la région temporale peut être constatée.

Contrairement à ce que l’on pourrait penser, le syndrome de la fente sphénoïdale est exceptionnel (Davip et MamouDEAu). |

On trouve parfois un petit syndrome acromégalique (Puecu).

Les sympômes à retenir sont donc :

Les céphalées qu'il faut bien étudier.

Les troubles mentaux.

Les troubles oculaires.

La parésie faciale de type central.

La radiographie du crâne donne souvent des renseignements importants. Îls ont été bien étudiés par

Marcel Davip et L. Sruuz. E. HarTMANxX en a montré des exemples dans son bel atlas.

19 Modifications générales du crâne. Ce sont des signes d’hypertension intracranienne et non des signes de localisation : |

impressions digitales de la voûte ;

exacération des gouttières et des canaux vasculaires du diploe ;

modification des sutures qui sont désengrenées ;

altération diffuse de la selle turcique, sans agrandissement de ses contours.

20 Modifications locales sur la petite aile sphénoïdale. Pour bien les voir, 1l est nécessaire de projeter les ailes dans les orbites "sans superposition de l’ombre du rocher. Pour cela on peut soit modifier la position du malade en défléchissant la tête (position nez, menton, plaque) tout en conservant la même position de l’ampoule et la même incidence normale du rayon central ; soit laisser le malade en position front, nez, plaque et déplacer l’ampoule jus— qu’à ce que le rayon central fasse un angle de 150 avec la verticale (E.HARTMANN).

Ces modifications sont : soit une érosion, soit une hyperostose.

L’érosion n’a de valeur que s1 elle est unilatérale et encore ne faut-1l pas qu’il y ait d’autres signes d’hypertension intracranienne.

L’hyperostose au contraire a une très grosse valeur surtout si elle est étendue et gagne le ptérion.

Enfin sur un des deux profils on peut voir une altération unilatérale de la selle turcique.

Pour bien voir tous ces détails la stéréoscopie est nécessaire. Mais parfois aucun signe n’est net.

En cas de doute, la ventriculographie par trépanoponction occipitale est nécessaire. Mais cet examen est du domaine de la neuro-chirurgie et 1l faut être prêt à intervenir immédiatement si des accidents surviennent (Cl. VincenrT). C’est dire que l’ophtalmologiste devra se garder de faire cet examen.

Elle met en évidence :

L’imperméabilité du trou de Monro correspondant à la tumeur, c’est-à-dire qu’un seul ventricule estinjecté.

S1 l'injection d’air a été faite du côté sain, le ventricule latéral de ce côté est injecté et la corne frontale est repoussée en dehors. Le troisième ventricule est injecté mais il est déformé et prend l'aspect d’une fente oblique en haut et en dehors, dirigée vers le côté sain.

Lorsque l’injection à été faite du côté malade, la corne frontale et la corne temporale de ce côté sont amputées et le troisième ventricule n’est pas injecté (Davro).

b) Les méningiomes olfactifs. (Obs. 1, 2, 7, 8, 11, 12; 13; 14).

Leur origine se fait au niveau du sillon olfactif et la tumeur devient bientôt médiane. L'évolution est progressive comme tous les méningiomes. (C’est CusxiNG qui reconnut et opéra le premier ces tumeurs avec succès.

NT

Les symptômes de début sont les mêmes que dans les méningiomes de la petite aile et on peut les classer en trois groupes :

Céphalées.

Troubles psychiques parfois intermittents.

Troubles oculaires.

La période d’état demande des mois et des années pour s'établir.

La céphalée est le plus souvent frontale, mais elle peut être diffuse sans horaire, ni localisation. Elle peut s’accompagner ou non de nausées, de chutes brusques avec perte de connaissance (sans phénomènes convulsifs).

Les troubles mentaux sont souvent légers et ce n’est que l’entourage immédiat du malade qui peut s’en apercevoir, mais parfois ils sont plus nets. Ce peuvent être des phénomènes de confusion mentale, d’euphorie (certains malades ont été pris au début pour des paralytiques généraux), de troubles de la mémoire, changement de caractère. Il faut surtout insister sur les troubles de la mémoire, du caractère, et sur l’euphorie réalisant parfois le syndrome frontal de Baruk.

Les troubles oculaires sont variables.

Ce peut être le syndrome de compression directe du nerf optique (baisse de Pacuité visuelle unilatérale avec scotome central sans lésions ophtalmescopiques ou avec atrophie optique à bords nets ou flous). Ce peut être aussi une stase papillaire bilatérale banale lorsque le méningiome est très antérieur.