LES COMPRESSIONS DU NIVEAU DE LA FENTE SPHÉNOÏIDALE

Discussion clinique

Des différentes observations soit cliniques, soit ana- “tomo-cliniques, que nous avons citées, nous voudrions essayer de tirer un tableau d'ensemble du syndrome de la fente sphénoïdale. Nous étudierons ensuite les différents éléments de ce syndrome en cherchant quelle importanee on doit donner à chacun d'eux. Puis nous verrons les diagnostics que doit faire poser la constatation du syndrome plus ou moins complet. *

Les données anatomiques que l’on peut avoir. sur la fente sphénoïdale et sur les différents organes qui la traversent permettent d'expliquer la coexistence de certains symptômes.

Les différents éléments du Syndrome sont constitués par la constatation de lésion des organes qui se trouvent ainsi réunis dans une région commune et qui sont susceptibles d’être lésés simultanément à ce niveau. Ce sont les nerfs moteurs, les nerfs sensitifs de l'œil et de l'orbite et le nerf optique d’où la dénomina-

tion très justifiée d’ophtalmoplégie sensitive sensoriomotrice, simplement un peu longue et qui pourrait être appliquée également à des Ophtalmoplégies provenant sans doute de l’atteinte des mêmes organes mais à un niveau différent.

Le tableau clinique est en effet constitué par des éléments primordiaux auxquels s’en ajoutent d’autres plus discutables. Les éléments capitaux sont l’ophtalmoplégie plus ou moins complète d’un œil, par atteinte du IIT, du IV et du VE associée à des troubles sensitifs sur le territoire d’une ou de plusieurs branches du trijumeau du même côté.

L’atteinte du nerf optique, avec cécité plus ou moins absolue, complète ce tableau auquel, à titre accessoire, peuvent s'associer des troubles de la circulation intraoculaire et de l’exophtalmie. L'unitéralité de tous ces troubles est, bien entendu, à signaler en premier lieu.

Il'est un point sur lequel il faut insister dès le début : c’est que les malades se présentent presque toujours de la même façon. Et si l’on peut considérer ceci comme un élément de diagnostic, du moins semble-t-il utile de le signaler en montrant les renseignements que l’on peut en tirer au point de vue clinique.

Nous étudierons donc : l'aspect du malade, les SYMptômes subjectifs du début puis les troubles notés à l'examen : troubles moteurs ; troubles sensoriels et surtout troubles sensitifs.

Examen clinique, — Le malade vient presque toujours consulter pour un trouble qui l’a frappé et qui

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consiste, soit en la chute de sa paupière supérieure et l’occlusion de sa pupille ; soit en une cécité progressive et rapidement complète ; soit, plus rarement, en une déviation du globe oculaire d’un côté ; celle-ci souvent, du reste, a été signalée par des parents ou des amis. De toute façon ce sont là des troubles qui n'existent que d’un seul côté, l’autre restant absolument intact : c'est là une des raisons qui amène souvent le malade à consulter si tard. Un individu qui perd progressivement la vision d’un œil ne s’en rend pas compte immédiatement. Et il est d'observation courante de voir des malades qui arrivent à l'adolescence ou à l’âge adulte sans avoir remarqué que la vision d’un de leur deux yeux était presque nulle. Souvent il faut un exercice spécial tel que le tir au fusil chez les jeunes soldats, pour que ceux-ci se plaignent d’un défaut d’acuité visuelle. Dans notre observation il s'agissait d’un ébéniste qui, alignant, tous les jours, des motifs les uns par rapport aux autres, s’aperçut, et c’est ce qui attira son attention, qu’il ne pouvait plus faire son travail avec la même exactitude.

Il en est de même du ptosis. Celui-ci d’abord léger. La paupière supérieure reste pendant un certain temps tombante sans cependant obstruer même partiellement le champ pupillaire. Il faut souvent, à ce moment, une réflexion d’un ami pour que le malade s’observe. Et encore n’attache-t-il, à ce qu'il considère que comme un accident passager. qu’une importance minime. Ce sont là des faits qui seront révélés par l’interrogatoire mais que bien peu souvent observera le clinicien.

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C’est ainsi que l’on verra fréquemment le malade se présenter avec une cécité quasi complète ou un ptosis complet qui lui auront été révélés brusquement par un incident quelconque alors qu'ils évoluent depuis longtemps.

Un gros facteur de cette insouciance est l’absence de douleur. Le malade qui souftre se décide bien plus vite à consulter. Nous avons pu voir que les troubles subjectifs (nous y reviendronsà propos des troubles sensitifs) et les sensations douloureuses sont rares ou minimes quand ils existent.

C'est dire que, dans la majorité des cas, le syndrome esten grande partieconstitué quand le malade consulte et que les observations très précises du mode de début sont, Sinon impossibles, du moins très difficiles à recueillir avec exactitude.

L'âge du malade doit être aussi considéré. Il aura une valeur dans le diagnostic, nous l’avons déjà signalé à propos des différentes observations. Chez les jeunes, aux environs de la trentaine, le diagnostic de syndrome de la fente sphénoïdale devra faire immédiatement penser à une lésion syphilitique etl'interrogatoire devra être orienté dans ce sens : dans les observations rapportées il fut {toujours positif. On ne peut cependant établir, ici comme pour les autres points du diagnostic, de règle trop précise basée sur un nombre restreint d'observations. Cependant, si la jeunesse du malade fait penser à une lésion syphilitique, il semble que l’on doive plutôt penser à une tumeur dans le cas d’individus plus âgés. Dans des observations de Wilbrand et

Saenger, dans notre observation, toutes contrôlées anatomiquement il s'agissait d'individus aux environs de la cinquantaine chez lesquels l’autopsie révéla la présence de néoplasme plus ou moins étendu. Ii n’en est pas moins évident que le traitement spécifique n’en devra pas moins être essayé dans ces cas puisqu'il ne peut être question d'intervenir sur une région trop difficilement accessible, ni sur des lésions trop difluses.

On se trouvera donc en face d’un malade, d’âge variable, qui viendra consulter pour un trouble, le plus souvent sérieux et déjà bien établi ; un examen minutieux et cependant rapide devra être pratiqué car il ne faut pas oublier que, seul, dans les cas curables, un traitement rapidement institué a des chances de succès. Et le diagnostic devra s’eflorcer d’être d'autant plus rapide que, nous l'avons vu, le malade ne vient consulter que tardivement, après l’apparition du premier symptôme. L'examen portera sur les troubles. moteurs, l’acuité visuelle, les troubles sensitifs, subjectifs, et objectifs et sera complété par des examens annexes tels que la rhinoscopie et la radiographie. Les examens sérologiques seront également précieux, si on peut les pratiquer, pour définir la cause et indiquer un traitement, avec plus de certitude.

Troubles moteurs. — Le premier symptôme qui irappera à l’examen sera généralement un trouble de la motricité : le ptosis ou l’ophtalmoplégie.

Le malade se présentera avec la paupière plus ou moins tombante du côté malade. Parfois ce ne sera