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que par Comparaison avec l’autre côté que l’on pourrä apprécier ce ptosis qui dans d’autres cas sera tel que la pupille sera au moins partiellement recouverte par la paupière supérieure : de toutes façons la distance entre le bord libre de la paupière supérieure et le bord Supérieur de la pupille sera plus faible que du côté sain.

Dans plusieurs des observations relevées, c’est le ptosis qui, seul, au début, attira l'attention. Les malades, gènés par cette paralysie, ne se rendent pas compte de l'apparition des autres troubles. IL semble cependant que ce soit le ptosis qui soit apparu le premier dans ces cas, car lorsqu'il est d'apparition plus tardive qu’une paralysie motrice des muscles du globe, celle-ci à frappé les malades soit du fait de la diplopie qu’elle provoque, soit en cas de baisse concomitiante de la vision, du simple changement du regard que remarque toujours l’ entourage.

Il n’est pas signalé, parallèlement au ptosis, d’æœdème de la paupière, tout au moins comme signe de début.

Quoiqu'il en soit, lorsque l'on a constaté ce ptosis et que l’on à bien misen évidence la paralysie plus ou moins complète du releveur, si l’on supplée à l’insufisance de ce muscle et que l’on ouvre passivement Ja paupière on trouve le plus souvent un globe oculaire dont les mouvements sont diminués ou abolis, en totalité où en partie. Ici encore, c’est le moteur oculaire commun qui semble touché le premier ce qui est logique puisque le filet du releveur est déjà atteint. Mais celle précession de l'atteinte du inoteur oculaire com-

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mun sur Celle du moteur oculaire externe a une autre valeur au point de vue diagnostic : celle de différencier les lésions des nerfs moteurs siégeant au niveau de la fente sphénoïdale, des lésions plus postérieures et notamment,de celles qui siègent près du sinus caverneux. Nous y reviendrons au moment du diagnostic.

Le globe oculaire ne se meut pas dans toutes les directions où du moins ses mouvements sont de faible étendue dans certaines d’entre elles. L’œil peut même être véritablement figé sur place. Et de toutes façons, la période transitoire entre le début des paralysies et leur constitution complète est, en général, très courte. Aussi est-il, à la vérité, très délicat de dire dans certains cas, quel est le nerf qui fut atteint le premier.

Ce développement simultané de toutes les lésions, de façon très rapide est aussi une raison pour laquelle cette ophtalmoplégie, contrairement aux ophtalmoplégies unilatérales en général ne provoque pas de diplopie. Les lésions du nerf optique évoluent de pair avec les lésions des nerfs moteurs et la baisse de la

vision est rapidement telle que la diplopie devient extrêmement difficile à mettre en valeur : du reste c’est là un signe qui ne présente que peu d'intérêt.

Il est un second point des paralysies motrices qu'il faut rechercher : c'est la paralvsie de la musculature intrinsèque : elle frappe d'emblée, la pupille étant dilatée et fixe: il ne persiste plus aucun reflexe. Le reflexe lumineux est aboli même s’il exisie encore une vision faible ou une simple perception lumineuse, comme c’est le cas dans certaines des observations ci-dessus.

Sauvineau, dans le chapitre de sa thèse relatif aux ophtalmoplégies d’origine orbitaire, déclare que cellesci, très rares et le plus souvent unilatérales « ne peuvent être que « mixtes » c’est-à-dire portant sur les filets de la musculature intrinsèque comme sur les filets de la musculature extrinsèque ».

Du reste, on explique facilement cette atteinte du moteur oculaire commun dans tous ses rameaux par la notion de sa situation au niveau où il est lésé. Qu'il soit ou non, en effet, partagé, à ce niveau en ses branches terminales, il est lésé en totalité au niveau de la fente sphénoïdale.

Quand il pénètre dans l'orbite il est l'organe le plus rapproché du nerî optique. Et si l’on admet que la lésion se développe de dedans en dehors, il est forcé que, ayant atteint le nerf sensoriel, ce soitle moteur oculaire commun qu’elle atteigneimmédiatement après. C’est même là un point qui semble commun et indiscutable dans toutes les observations. Nous avons vu que le canal'optique et la partie large de la fente sphénoidale n'étaient séparés que par une mince lamelle osseuse et que même leur communication possible avait été signalée. Le premier organe qui doive être atteint par une lésion quelconque qui se propage de dedans en dehors est après le nerf optique le nerf moteur oculaire commun. Souvent, nous l'avons vu, celui-ci est à ce niveau divisé en plusieurs rameaux et l’un de ceux-ci pourra être atteint plus tôt où plus complètement que les autres : mais le plus souvent le nerf sera atteint en totalité, La paralysie du moteur oculaire commun qui

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se révèle en apparence dès le début par un ptosis que rèemarquent ou non le malade et son entourage, atteint en réalité toutes les branches du nerf. Ceci ne peutêtre, à cette époque, révélé que par un examen méthodique que l’on n’a que rarement l’occasion de faire. Quoiqu'il en soit il faut retenir comme un symptôme important cette paralysie du moteur oculaire commun, soit partielle, soit totale, précédant toujours la paralysie du moteur oculaire externe contrairement à ce qui ce passe dans les atteintes des mêmes nerfs consécutive à une lésion plus profonde.

Ainsi donc, doivent être signalés comme signes de début : le ptosis, le strabisme externe et la mydriase. Mais les troubles moteurs se complètent rapidement par une atteinte du VI. Et l’œil, qui pouvait encore se mouvoir vers l'angle externe, devient complètement immobile. Le globe est fixe et c’est à cette période que l’on voit ie plus souvent apparaître l’exophtalmie ce qui semble faire prévaloir la thèse de Sauvineau que cette exophtalmie est due, en grande partie du moins, à la paralysie complète de tous les nerfs moteurs de l'œil. C'est à l’ophtalmoplégie complète que Sauvineau rattache la production de l’exophtalmie légère qui est souvent notée. Mais il a surtout en vue les collections ou tumeurs du fond de l'orbite et, s’il cite, comme cause possible, une lésion de la fente sphénoïdale, le tableau clinique qu'il donne peut s'appliquer à tous les cas. L’exophtalmie est-elle, du reste, causée uniquement par l’ophtalmoplégie totale ? On ne saurait l’affirmer. Il est vraisembiable que d’autres facteurs interviennent.