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Quand le fond de l'orbite est OCCUPÉ par une tumeur, on comprend que celle-ci refoule le globe en avant. Mais ne doit-on pas aussi admettre qu'une tumeur de la fente sphénoïdale, qui empiète tant soit peu dans l'orbite, ne provoque le même phénomène à un degré léger. Une périostite du pourtour de la fente sphénoïidale entraîne également une réaction de voisinage plus Ou moins marquée. Cette cellulite peut encore être à la base de l’exophtalmie. Sans vouloir donc éliminer comme cause possible l’ophtalmoplégie totale incriminée par Sauvineau, il nous semble que l’on doive, suivant les cas, y associer d’autres causes.

Et c’est ainsi que nous devons, bien que les ohbservations n’en relatent que peu Souvent l'existence, ajouter aux troubles moteurs l’exophtalmie, qui, jointe au ptosis ef à l’ophtalmoplégie unilatérale, doit faire penser à une affection quelconque du fond de l'orbite.

Les troubles moteurs orientent en eflet le clinicien uniquement vers une lésion des nerfs à leur lieu de passage Commun, mais si les nerfs inoteurs se trouvent réunis au niveau de la fente Sphénoïdale ils le sont bien plus encore au niveau du sinus Caverneux. Et ce ne sera alors que la constatation d'autres troubles simultanés qui pourra encore mieux localiser la lésion. Parmi ceux-ci les premiers notés seront les troubles sensoriels.

Troubles sensoriels, — Le nerf optique ne partage anatomiquement pas du tout le même trajet que les nerfs moteurs. Il a son point de pénétration dans l'orbite. Et le trou «optique » est en réalité un « Canal », Celui-ci

est, à la vérité, peu distant, nous l’avons déjà vu, de la partie large de la fente sphénoïdale. Mais si dans la partie toute postérieure de l'orbite nous avons déjà trouvé le nerf optique encadré des muscles moteurs, au niveau de la fente sphénoïdale il est nettement interne et supérieur et bien séparé des fibres d’origine de ces mêmes muscles. Cependant nous avons déjà noté le peu de distance qui le séparait notamment du moteur oculaire commun à sa pénétration dans l'orbite. Et l’on comprend qu’une lésion de l’os siégeant sur le sphénoïde, s'étendant aux grandes et petites ailes, intéresse tout d’abord le pourtour du trou optique puis, immédiatement après, la partie large de la fente sphénoïdale. De nombreux auteurs ont étudié l'atteinte du nerf optique dans les affections du sinus sphénoïdal. On a même signalé au cours de celles-ci, quoique de façon moins fréquente que les atteintes du nerf optique, des lésions des nerfs moteurs. En cas de tumeur de la fente sphénoïdale celle-ci part souvent du corps de l'os. Et elle provoque sensiblement les mêmes dégâts que l’infection due à la sinusite sphénoïdale. Se développant de dedans en dehors, elle intéressera le canal optique le premier : le nerf optique sera peut-être lésé rapidement par suite de sa situation déjà resserrée dans un orifice osseux à limites rétrécies. Mais si elle s'étend en dehors elle rétrécira la fente sphénoïdale et les nerfs moteurs seront atteints de façon secondaire, nous l'avons déjà vu. C’est peut-être également par suite de sa situation à l’étroit dans un canal aux parois inextensibles que le nerf optique devra ses lésions plus rapidement sé-

rieuses et définitives. Non seulement la baisse de la vision aboutit rapidement à la cécité complète, mais la papille s’atrophie et les lésions subjectives et objectives témoignent d’un processus de compression et peut-être d'envahissement des plus précoces. L’affaiblissement de la vision n’est cependant pas un signe de début noté par le malade : nous avons déjà, à propos des observations cliniques, noté le fait, que seul un ouvrier obligé de se servir au cours de son travail de l’œil malade à l’exclusion de l'œil sain, avait pu se rendre compte d’une baisse progressive de la vision d’un seul côté. Le plus souvent l'œil sain supplée à la faiblesse Progressive de l’œil déficient et cela à l’insu du malade lui-même.

À l'examen méthodique, cette diminution rapide de la vision permet cependant de soupçonner une lésion sérieuse du nerf optique. Et l’on pense immédiatement à Une cause mécanique ou à une cause infectieuse. Nous aVONS Vu que l’association des troubles moteurs n'était Pas en faveur d’une hypothèse plus que de l’autre, il n'est qu'un seul signe qui pourra alors diriger le diagnostic : c’est la constatation de troubles sensitifs.

Troubles sensitifs. — Ce sont en efiet les troubles sensitifs, qui, en quelque sorte, donnent la signature du syndrome. Sans eux, on ne peut affirmer son existence. Et leur présence, associée à celle des troubles moteurs portant sur les nerfs qui partagent le passage de la fente sphénoïdale, suffit à établir un diagnostic. A la vérité, ces troubles sensitifs sont des plus variables :

EC FPE

depuis la simple dysesthésie, difficile à mettre en valeur, jusqu’à l’anesthésie complète que les malades ont souvent remarquée eux-mêmes, tous les degrés sont pos- Sibles. Les troubles sensitifs ne sont, le plus souvent, recherchés que lorsque, systématiquement, on oriente son diagnostic vers une localisation déterminée de la lésion. Et encore doivent-ils être recherchés dans tout le domaine du trijumeau. Tous les rameaux de ce nerf ne Sont pas intéressés dans la plupart des cas. Et cela se comprend dans la disposition anatomique des nerfs sensitifs à leur passage dans la fente sphénoïdale. Si le frontal et le lacrymal partagent le même trajet, le nasal est loin d’eux, et loin de toute cause de compression possible. Il ne peut, à ce qu’il semble, être lésé, que simultanément aux deux branches du III, entre lesquelles il chemine.

Il faut tenir compte aussi de la distribution topographique dés nerfs sensitifs dont les territoires ne sont pas toujours aussi précis que l’indiquent les schémas. Cependant pour le trijumeau la physiologie et la clinique donnent des résultats le plus souvent concordants qui permettent de délimiter de façon assez nette les zones cutanées qui appartiennent à chacune des branches. Déjerine donne une description très détaillée des zones de distribution des branches terminales du V.

« La branche ophtalmique innerve : 1° par ses nerfs nasal, frontal, lacrymal : a) les téguments de la face dorsale du nez, de la face cutanée de la paupière supérieure, de la partie antérieure de la région temporale et ceux du front jusqu’au vertex ; b) la conjonctive

Fos

bulbaire et palpébrale,le sac et les conduits lacrymaux, la glande lacrymale ;: c) le globe oculaire, par les longs nerîs ciliaires du nasal : d) la muqueuse de la paroi antérieure et du tiers antérieur des parois externe et interne de la fosse nasale, par le filet ethmoïdal du nasal ; celle du sinus frontal, par le frontal externe, celle du sinus sphénoïdal et des cellules ethmoïdales postérieures par le filet sphéno ethmoïdal du HASAlE RS mn La branche maxillaire supérieure innerve : {1° par ses nerfs temporo-malaire et sous orbitaire : les téguments de la partie moyenne de la région temporale, de là paupière inférieure, de la pommette, de la joue, de la lèvre supérieure, de l’aile du nez et du vestibule, de la fosse nasale : ete... »

Entre les trois branches de l’ophtalmique, le territoire est en quelque sorte Commun, les limites de chaque territoire propre étant souvent imprécises. Il n’en est pas de même des limites entre les territoires du nasal et du sous orbitaire. Et l’on comprend l'intérêt de cette distinction, le sous orbitaire ne partageant pas le trajet des branches de l’ophtalmique. Car, tandis que celles-ci traversent la fente Sphénoïdale, il pénètre par la fente sphéno-maxillaire dans la goutlière ou dans le Canal sous orbitaire, pour S'épanouir, au niveau du trou sous orbitaire, en ses rameaux terminaux.

C’est pourquoi la dissociation des troubles sensitifs a une grosse valeur diagnostique.

Cependant les observations ne Sont pas très précises au sujet des troubles de la sensibilité et Surtout de leur modalité. C'est que le plus souvent ils sont discrets et

que l'examen est assez délicat à pratiquer. Pour l’anesthésie cornéenne, par exemple, il peut exister des différences d’appréciations entre les différents observateurs. Sauf en cas d'anesthésie absolue ou très marquée, l'absence d'un contrôle mathémathique empêche souvent de éonnaître la valeur exacte d’un trouble purement subjectif et surtout d’en suivre les variations d’un jour à l’autre. Ce qui est vrai pour la sensibilité cornéenne l’est encore plus pour la sensibilité cutanée périorbitaire. Et combien de fois ne peut-on noter au cours d’un même examen les réponses les plus contradictoires du malade à ce sujet. Il est impossible de pratiquer exactement la même excitation ; les réponses ne sont précises, ni quant à la rapidité de la perception, ni à son intensité. Il devient dès lors difficile de conclure autrement qu'à l’existence d’un trouble de la sensibilité, surtout appréciable par comparaison avec le côté sain. j

De plus, si parfois, pour une cause souvent fortuite le malade a pu signaler lui-même ces troubles, le plus souvent ils se développent silencieusement. Et ce n’est que l’examen attentif et spécialement orienté dans ce sens qui les décèlera.

Aussi passent-ils souvent inaperçus, au moins au début, à moins qu’ils ne s’accompagnent de troubles subjectifs.

Ceux-ci notés dans certains cas se manifestent sous forme de douleurs plus ou moins vives, à type névralgique, avec paroxysmes sur le territoire d’un ou de deux rameaux de distribution du V. Elles sont alors