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le 20 février, la reprise de la médication salicylée ne s’ac- Compagna d’aucun trouble du rythme, et les tracés électriques recueillis presque journellement montrèrent toujours

un rythme à 70, normal, sans aucun allongement appréciable de l’intervalle a-v.

Au moment de sa sortie, le malade, réexaminé avec soin, ne montrait rien d’anormal à l'examen du cœur. À la pointe, les bruits peuvent être considérés comme normaux, le premier n’étant ni sourd ni prolongé ; à la base, au foyer pulmonaire, on a seulement un second bruit un peu râpeux et grenu, mais sans souffle diastolique même dans la statron debout ; au foyer aortique, deuxième bruit simplement retentissant. En somme, rien qui permette d’affirmer l’existense d’une lésion endocardique, et l'attention n’aurait même pas été attirée sur c& point si le malade n'avait pas présexté de trouble de la conductibilité.

OBSERVATION XXXIV. — Gallavardin

Hemme de 51 ans. Aucun symptôme objectif ou subjecti] de cardiopathie. Ni albuminurie, ni hypertension. Pas de syphilis. Wassermann négatif.

Block partiel, avec énorme allongement de l'intervalle a-v (plus de 0,50 cent. de seconde sur les tracés veineux ou électriques). Jamais de block total. Pouls régulier avec intermittences simples ou avec des formes variées de bradycardie allorythmique par troubles de la conductibilité. Le malade fut suivi pendant plusieurs années et présenta toujours le même blocage partiel. Aucun accident nerveux. Mort de pneumonie à& 58

ans (1).

E... Jean, 51 ans, tisseur, entre dans mon service en décembre 1911, pour un lumbago survenu brusquement lors d'un effort violent, et qui guérit en un mois, Il ne se plaignait absolument d’aucun autre symptôme, et c’est simplement en prenant son pouls que je fus frappé chez lui de la présence d’intermittences assez fréquentes, et qui de suite me parurent étranges parce que l’auscultation attentive qu cœur ne permettait de percevoir, au moment de l’intermittence, aucun bruit révélateur d’une extra-systole. C’est alors que

PER RAT = PPT do

s. publiée in Lyon Médical, 17 mars 1912. L. Gallavardin,

ba blosk partiel AntAde et bien toléré. Mode de production des intermittences vraies.

je soupconnai l’existence d’un block partiel avec intermittences ventriculaires vraies, dont un tracé veineux, recueilli immédiatement vint me démontrer la réalité. Pendant un mois, j’étudiai ce trouble du rythme aussi complètement que possible à l’aide d’épreuves diverses et de nombreux tracés, et c’est le résumé de mes observations que je transcris Ci.

1° Description du trouble du rythme. — Le troubir du rythme consiste essentiellement et uniquement dans la présence d’intermittences nettement sensibles à la palpation du pouls artériel.

I1 s’agit là d’intermittences vraies et non de fausses intermittences extra-systoliques. Deux caractères même en l’absence de tout tracé veineux, pouvaient permettre de soupconner leur véritable nature et les différencier des intermittences fausses, banales. D’abord l’absence, à la palpation ou à l’auscultation du cœur, de tout signe de contraction extra-systolique au moment de l’intermittence. Ensuite Pinspection attentive du pouls veineux jugulaire : en effet, au moment de l’intermittence perçue au pouls, mais à la fin seulement de cette intermittence, on note un gonflement diffus et assez volumineux des jugulaires, et c’est {à un contraste frappant avec l’aspect des pulsations veineuses dans les fausses intermittences où lPextra-systole donne un soulèvement jugulaire brusque, nettement avant que lintermittence soit perçue au pouls. Les intermittences étaient très facilement perceptibles à la palpation du pouls artériel ou à lauseultation du cœur, et il était facile, en se faisant aider d’un autre observateur, de compter dans la minute l’un les battements, l’autre les intermittences. Cependant je dois dire que certains jours et à certains moments, la distinction des intermittences était beaucoup plus difficile, excédent de longueur de lintermittence devenant bien moindre où même tout à fait incertain, et le pouls prenant un aspect qui se rapprochait beaucoup de la régularité physiologique, si bien que la numération des intermittences devenait impossible : j'indiquerai dans les réflexions qui suivront cette observation, la cause de ces intermittences larvées et de cette régularisation apparente du pouls.

Les tracés veineux démontrent non seulement la réalité, mais la véritable cause de ces intermittences vraies. Comme

le traduisent les nombreux tracés que je fais reproduire, on voit que durant la période de l’intermittence la contraction de l'oreillette a se produit seule et qu’elle n’est plus suivie d’aucune contraction ventriculaire ce qui est la signature des intermittences ventriculaires vraies. Mais le fait primordial, dont les intermittences ne sont que la conséquence, consiste dans l'énorme allongement de l'intervalle a-c, qui dénote bien le mauvais état de la conduction auriculo-ventriculaire. J’ai mesuré cet intervalle ag-c sur de très nombreux tracés, ef je ne l'ai jamais trouvé inférieur à 45 centièmes de seconde, à moins qu’il ne suive immédiatement une intermittence : augmentation qui représente prés du

triple de sa valeur normale qui est, cemme on le sait, de 0,15 à 0,18 centièmes de seconde. Après l’intermittence, le système de conduction s'étant reposé, cette valeur tambe

considérablement, et j’ai noté en mesurant cet intervalle a-c immédiatement avant l’intermittence et de suite après, des chutes variant de 0,58 à 0,46, de 0,56 à 0,49, de 0,50 à 0,30, de 0,46 à 0,25 ou 0,20, c’est-à-dire un chiffre se rapprochant beaucoup du chiffre normal. Dans un même tracé et parfois dans tous les tracés recueillis le même jour, la chute est à peu près la même. Ii est possible qu'après lintcrmittence la conduction auriculo-ventriculaire redevienne normale, car j'ai noté des intervalles a-c de 0,17 centièmes d« seconde; mais le fait prête à discussion à cause de l’extstence de l’état de pseudo-block total dont je parlerai plus foin. C’est dans ce dernier état que j'ai noté les allongements les plus extrênies de l'intervalle a-c .que j'ai vu atteindre dans des

tracés, avec mensuration très précises au repère au 1/50 de seconde, jusqu’à 115 centièmes de seconde, ct’est-à-dire 7 fois la valeur normale !

La fréquence et le groupement de ces intermittences sont des plus variables. Il est très rare qu’on n’en constate aucune durant une minute, il en existe le plus souvent une dizaine, quelquefois plus, jusqu’à 20 ou 25. Le groupement est des plus irréguliers. Le plus souvent, les intermittences surviennent irrégulièrement toutes les 3, 4 pulsations ou seulement au bout de longues séries inter-intermittentielles de 15 à 20 pulsations. Souvent deux intermittences se suivent ou se trouvent séparées par une pulsation normale. Je n’ai jamais constaté plus de 5 intermittences successives. Le rythme qu'ont de la tendance à réaliser d’une façon réguiière les intermittences lorsqu'elles sont nombreuses, et que j'ai pu enregistrer très souvent chez mon malade, c’est le rythme 3/2, causé par une intermittence ventriculaire survenant toutes les 3 pulsations auriculaires, ce qui donne trois contractions de l'oreillette, pour deux du ventricule. On a, sur les tracés artériels et au doigt, l'impression d’un pouls bigéminé, mais avec pulsations artérielles d’égale intensite.

Voici le résultat, sur le rythme du pouls et la production des intermittences, des diverses épreuves que j’ai pratiquées chez mon malade. — Les changements de situation ont une influence ‘assez nette sur la production des intermittences. Dans la station debout, le pouls est en général assez rapiae, autour de 75, 88, et souvent sans intermittences ; dans la situation assise, le chiffre du pouls barsse et les intermittences sont assez nombreuses, à moins que le malade ne soit dans cette situation parfaitement calme, et depuis longtemps. La situation couchée augmente très nettement les intermittences. Le fait a été constaté à de très nombreuses reprises. Le malade étant assis, lisant son journal, ou trouvait chez lui par exemple 70 ou 75 pulsations avec deux ou trois intermittences. Il suffisait de le faire coucher pour noter presque de suite 55 pulsations, plus 10 intermittences, et même, si le repos au lit se prolongeait une heure ou deux, jusqu’à. 42 pulsations et 23 à 25 intermittences. Il semble donc que les intermittences devenaient d’autant plus nombreuses que le chifire du pouls avait plus de tendance à

s’abaisser. — L'influence de l'effort vient du reste confirmer cette manière de voir. Le malade étant au repos dans son lit on comptait 50 pulsations et 10 intermittences, soit un rythme auriculaire de 60 ; après lui avoir fait remonter un étage, je pus compter 104 pulsations absolument régulières pendant la première minute, puis 80 également sans intermittences, trois ou quatre minutes après. Après cinq minutes de repos au lit, le malade était retombé à 42 pulsations et 20 intermittences. — La compression des pneumogastriques s’est toujours montré sans aucune influence sur la production des intermittences ; il en est de même des mouvements de déglutition et du rythme respiratoire, qu’il s’agisse de mouvements respiratoires normaux ou forcés. — L'épreuve de l'atropine fut faite deux fois, à l’aide d’une injection sous-cutanée de 2 milligr. Si l’on s'était contenté simplement de la numération du pouls de 10° en 10”, les résultats auraient été très incomplets, car ce procédé de numération ne renseigne que sur les contractions auriculaires suivies de contractions ventriculaires. Aussi, dans la première épreuve, je pris une série de tracés, depuis la première demi-heure jusqu’à deux heures aprés, afin de compter sur le tracé, le rythme auriculaire et le rythme ventricularr'e, Dans une seconde épreuve, mes deux externes, MM. Micheljand et Mugniéry comptaient de 15° en 15’ le pouls, en nuruérant l’un les pulsations, l’autre les intermittences. Je pus voir, de cette façon que l’atropine avait conservé son action normale sur les battements de l'oreillette qui montaient dans le premier cas de 74 à 86 en 1 heure, et dans le second, de 75 à 94, pour redescendre ensuite progressivement. Quant à son action sur la conduction auriculo-ventriculaire, elle s’est montrée des plus variables. Dans la première épreuve, on notait sur un tracé recueilli 80” après l’injection, 80 contractions auriculaires pour 75 ventriculaires, et 100 après l'injection, 75 pulsations auriculaires pour 43 ventriculaires seulement ! Dans la seconde épreuve, les numérations donnaient au bout d’une heure 69 battements artériels et 22 intermittences et 10° après seulement 93 battements artériels sans aucune intermittence. On voit donc que la conduction auriculo-ventriculaire variait beaucoup d’un moment à l’autre, même avec une même rapidité du rythme auriculaire et je ne saurais dire qu’elle ait vraiment été influencée dans

un sens ou dans l’autre par l’atropine. Je fis l'épreuve de la digitale en donnant pendant trois jours au malade, 30 centigrammes de poudre de feuilles de digitale et en comptant chaque jour le pouls dans fes mêmes conditions. Il semble bien que les intermittences soient devenues plus fréquentes, ayant passé de 12 à la minute jusqu’à 23 pour un nombre de pulsations auriculaires restant fixé à 65. Je ne crus pas devoir continuer l’épreuve plus longtemps, la digitale étant réputée dangereuse dans ces sortes de cas. 24 Jamais, pendant toute la durée du séjour du malade, je se pus constater chez lui la présence d’une seule extra-systole.

2° Ancienneté et tolérance du block partiel. — II est impos-,

sible de préciser le début du trouble rythmique que je viens de décrire, Il est probable cependant qu’il remonte déjà à quelques années. Le malade ayant fait son service militaire comme brancardier, savait compter le pouls et s’amusait de temps à autre à compter le sien, Toujours ce pouls fut normal. Ce n’est qu’il y a cinq ans, qu’il s’aperçut de la présence d’intermittences semblables à celles constatées actuellement, mais jamais ces intermittences ne furent ressenties subjectivement.

Jamais aucune syncope, ni le moindre vertige.

Capacité fonctionnelle entièrement conservée, le malade exerçant son métier de tisseur très régulièrement et n’étant venu à l'hôpital que pour son lumbago. Cependant, depuis deux ans, il tousserait un peu lhiver et serait quelque peu essouflé pendant cette période de l’année,

3° Etiologie incertaine. — Mème en fouillant les antécédents du malade, on ne trouve rien qui puisse expliquer le trouble rythmique constaté. Si l’on excepte une variole à 10 ans, une fièvre typhoïde à 12 ans, il a toujours joui d’une excellente santé. Pas d’éthylisme (1 litre de vin par jour). Tabagisme modéré. Pas de syphilis : aucun antécédent avoué, pas de cicatrice visible, Wassermann négatif. Réflexes pupillaires et patellaires normaux,

L'examen du cœur ne révèle absolument rien d’anorinal, Le choc de la pointe n’est pas senti et le tracé orthodiagraphique révèle une aire cardiaque à peine un peu élargie. Les bruits sont sourds, mais sans souffle, ni galop ; pendant les intermittences, le silence cardiaque est complet, Tension

normale à 130 au Riva-Rocci. Pas d’albumine dans les urines. Rien à noter dans les autres organes. |

Le malade mourut de Pneumonie pendant la guerre, sans avoir Jamais présenté aucun accident nerveux.

OBSERVATION XXXV. — Gallavardin

Homme de 61 ans. Pas de syphilis. Aucun signe objectif ou subjectif de cardiopathie. Ni hypertension, ni hypertrophie cardiaque. Aucune dyspnée, le sujet exerçant le métier d'infirmier d'exploitation à l'hôpital.

Bradycardie entre 35 et 45 remontant à plusieurs années.

; Les tracés veineux et électriques montrent un block total avec ventricules entre 35 et 45 pulsations suivant les jours et un rythme auriculaire autour de 60. Aucun accident nerveux. Le malade meurt de pneumonie à 68 ans. (1)

V.J., âgé de 61 ans, infirmier à l’hôpital de la Croix-Rousse, est entré il y a quelques jours pour quelques manifestations grippales dans le service de mon collègue le Docteur Barjon qui, ayant constaté chez lui une bradycardie à 45, voulut bien le soumettre à mon examen. Le malade fut examine et interrogé longuement dans mon service, à plusieurs reprises et voici les constatations que j'ai pu faire.

Nature de la bradycardie: — Le pouls bat régulier, sans aucun faux pas, le plus ordinairement à 45 à la mirrate, mais une fois on l’a vu à 35 (tracé reproduit), et d’autres Lo1s à des chiffres intermédiaires 40, 42. Au cœur, on retroute exactement le même nombre de battements, sans aucune extra-svstole intercalaire, sans aucun bruit surajouté, même en auccultant avec grand soin. Mais, à un examen plus complet, il devient absolument certain qu’il ne s’agit pas là d’un cœur totalement ralenti, mais d’une bradycardie simplement ventriculaire par block auriculo-ventriculaire complet. etes 1) Obs. publiée in Lyon Médical, 28 nov. 1911. L. Gallavardin,

Pouls lent parfaitement toléré par block total.

Tous les procédés d'examen, toutes les épreuves auxquelles on soumet le sujet sont absolument convaincantes et concordantes. — L'examen du pouls jugulaire montre en effet des battements notablement plus nombreux que les systoles cardiaques et intercalaires à ces systoles. De plus, de temps à autre, on voit nettement un de ces soulèvements plus brusques et plus violents qu’on sait être caractéristiques de la contraction simultanée de l'oreillette et du ventricule. — Les tracés veineux, recueillis en très grand nombre, démontrent aussi nettement qu’il est possible l’existence du block total et permettent de fixer le nombre des battements de l’oreillette. Sur le plus grand nombre des tracés, le malade étant au repos complet, les ventricules battent à 45 à la minute et les oreillettes à 60, ce qui fait qu’il y a 4 pulsations des oreillettes pour 3 des ventricules. Sur d’autres tracés pris à six mois d’intervalle, on avait 35 contractions au ventricule pour 55 à l’oreillette. — Les traités électro-cardiographiques, obligeamment recueillis par M. Cluzet donne des renseignements

entièrements confirmatifs. — L'examen radioscopique, en revanche, montre qu’il est impossible de juger de la dissociation auriculo-ventriculaire par le jeu des ombres de l’oreillette et du ventricule. — Quand à l’impasibilité ventriculaire si spéciale au ventricule en automatie, elle est démontrée très nettement par l’épreuve de l'effort et de l’atropine. L’effort, même violent, marche rapide, ascension d’un escalier, ne détermine pas d’élévation appréciable des battements ventriculaires qui restent fixes a 45, ou montent seulement à 46. Une injection de 2 mmg. d'atropine montre à la fois l’impassibilité ventriculaire et la dissociation aurivulo-ventriculaire, Des tracés sphygmo et phlébographiques, pris immédiatement avant l'injection et 1 heure et 2 heures après, donnent les résultats suivants

Avant l’injecaon : ventricule 45, oreillette 60 à la minute.

1 heure après l'injection : ventricule 45, oreillette 75 à la minute.

2 heures après l’injection : ventricule 45, oreillette 84 à la minute.

Mais ce cœur ventriculaire ralenti, qui reste impassible devant l’épreuve de l'effort et de l’atropine n'est pas cependant absotument tmmuable, et le chiffre de l’automatie ventriculaire est capable de présenter des variations d’une certaine étendue, d’une période à l’autre, et sous des influences indéterminées. Observé pendant une première période, dans laquelle il fut fait peut-être 10 à 15 examens et pris de nombreux tracés, le sujet présentait très uniformément un chiffre de pulsations ventriculaires oscillant entre 43 et 45 pour une oreillette battant autour de 60. Réexaminé environ six mois après, sans qu’il y ait rien eu d’anormal, le pouls était tombé à 35, sans cause connue et sans que le malade accusât aucun trouble fonctionnel ; les tracés recueillis à ce moment là, et dont nous reproduisons un exemplaire, montrent une dissociation auriculo-ventriculaire tout aussi nette avec ventricule à 35 et oreillette à 55.

Ancienneté et tolérance parfaite de ce block total. — Il est impossible de savoir à quelle année remonte cette bradycardie. Il est cependant certain qu’elle n’est pas récente car, ayant fait un séjour il y a huit ou neuf ans dans le service du Docteur Chatin, il se souvient que l’on avait remarqué à ce moment-là que son pouls battait à 45.

Malgré cette bradycardie, la capacité fonctionnelle du sujet peut être considérée comme parfaite. Homme de peine à l’hôpital de la Croix-Rousse depuis plus de vingt ans, il à toujours exercé sans aucune difficulté son métier cependant très pénible. Presque toute la journée il déchargeait des fardeaux, les portait sur son dos sans aucune peine. Il à porté, dit-il des sacs de charbon de 96 kilogs sur son dos depuis la cour de l’hôpital jusqu’au 3° étage ; il se souvient aussi, et cela il y a sept ans alors que son pouls lent avait été constaté, avoir dans une matinée transporté sur son dos, par sacs, 1.600 kilogs de charbon.

L'absence de tout symptôme nerveux est égalment très très frappante. Interrogé très minutieusement à ce sujet avec le désir de trouver quelque chose, on ne trouve absolument rien. Jamais de crise convulsive, de syncope, d’évanouissement ; jamais même de vertiges ou de tendances lipothymiques. Il accuse simplement avoir eu parfois, au moment où

étant en inspiration forcée il chargeait un lourd fardeau sur son dos, comme un léger brouillard devant les yeux qui d’ailleurs disparaissait très rapidement.

Cause incertaine de ce block. — On ne trouve en effet rien, dans les antécédents héréditaires ou personnels de ce sujet, à quoi on puisse le rattacher avec certitude.

Ses parents sont morts âgés ; il a un frère et une sœur âgés de 66 et 64 ans, bien portants.

Ses antécédents personnels sont peu chargés. À 12 ans, variole de gravité moyenne dont le malade guérit en un mois sans complication. À 14 ans, à la suite d’un refroidissement, le malade qui habitait les environs de Chambéry a présenté des accès intermittents survenant tous fes deux jours, et caractérisés nettement par les trois stades de frissons, chaleur, sueurs ; ces accès fébriles cédèrent spontanément. De 10 à 20 ans, il eut chaque année des crises de furonculose qui duraient deux mois. À 20 ans, lors de la campagne de 1870, il fut exempté parce qu’il avait un gros cou qui lui donnait quelque gêne respiratoire. Il semble bien s'être agi d’un goiître, la région où habitait le malade étant goitrigène ; ce goitre aurait disparu spontanément lors de son établissement à Lyon. Depuis des années à Lyon sa santé a été excellente ; il a fait simplement il y a huit ans un séjour dans le service de M. Chatin pour des douleurs lombaires. Jamais de rhumatisme. Il boit un litre le vin par jour, jamais d'alcool, fume très peu. Le sujet est célibataire et nie absolument toute spécifité ; interrogé minutieusement, il n’a présenté aucune manifestation pouvant faire admettre cette infection et il ne présente aucune cicatrice sur la verge.

Examiné au point de vue cardio-vasculaire, on ne trouve rien de bien anormal chez lui. La tension artérielle est à 130 mill. Hg au Riva-Rocci ; il n'existe pas de bruits anormaux au Cœur, On note seulement que le choc de la pointe est large et bat dans le V° espace, un peu plus en dehors du mamelon que normalement. Peut-être très léger degré d’hypertrophie cardiaque aux rayons X.

OBSERVATION XXXVI. —— Gallavardin

Mme Chev…, gée de 61 ans. Les renseignements que l’on -a sur la malade sont tout à fait sommaires. On sait seulement qu’elle a un pouls lent depuis une quinzaine d’années. On a recueilli en 1914 le tracé ci-joint. On a eu de ses nou-

velles en janvier 1922, elle a toujours son pouls lent, et va très bien, Pas de syncopes,

OBSERVATION XXXVII — Gallavardin

Mme Gam.. Pas de renseignements sur la malade, si ce n’est qu’elle a un pouls lent par block total comme en témolgne le tracé ci-joint et qu’elle a eu de grandes syncopes.

OBSERVATION XXXVIIL. — Gallavardin

Mme Sap.……., âgée de 78 ans. Block total bien toléré, sans accidents nerveux, Pas d’autres renseignements,

OBSERVATION XXXIX. — Gallavardin

M. Gel. Pas de renseignements cliniques. Block total,

OBSERVATION XL. — Gallavardin

Mine Baïill.. Pas de renseignements. Block total : 45 contractions ventriculaires et 85 contractions auriculaires à la minute.

OBSERVATION XLI -— Gallavardin

M. X. Pas de renseignements cliniques. Block total.

OBSERVATION XLII — Gallavardin

Mme Coud.…, âgée de 54 ans. Pas de renseignements cliniques. Block total avec fibrillation auriculaire.

OBSERVATION XLIIT. — Gallavardin

M. Merc.. Pas de renseignements cliniques. Block total.

OBSERVATION XLIV. — Gallavardin

Homme de 71 ans. Pas de signes de cardiopathie. Hypertension artérielle très modérée. Non interrogé sur les antécédents syphilitiques.

Depuis six mois, existence d'accidents vertigineux et syncopaux ressemblant exactement à ceux de la maladie de Stokes-Adams. Mort subite.

Pouls régulier, de rapidité normale, autour de 80. Pas d’allongement de l'intervalle a-v sur les tracés veineux. Le trouble de la conductibilité a pu être mis en évidence

par la compression du pneumogastrique, le simple attouchement du nerf provoquant des pauses ventriculaires de 7 à 8 secondes avec vertiges ou l'apparition d'un rythme régulier à 40, et fut confirmé par le ralentissement du pouls à 42-48 constaté la veille de la mort.

M: Soubz.., âgé de 71 ans, vient consulter pour des pertes de connaissance survenant depuis deux mois. En août 1918, neuf pertes de connaissance resemblant tout à fait à celles de la maladie de Stokes-Adams. Il se renverse dans son fauteuil ou tombe à terre sans connaissance, Il revient aussitôt à lui et ne comprend pourquoi son entourage est alarmé. On l’examine en octobre. Bruits du cœur très lointains, le sujet

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CN étant très emphysèmateux. Pas de lésion valvulaire. Tension 150/90. Le pouls est à 78, sans aucune intermittence. Le pouls jugulaire recueilli ne montre pas d’allongement appréciable de l’intervalle a-c. Mais le trouble de la conductibilité peut être affirmé pour la raison suivante. Le simple attouchement du pneumogastrique produit des arrêts du pouls impressionnants. Une fois, l’arrêt a dépassé 7 à 8 secondes et l’on s’est empressé d’enlever le doigt, le sujet éprouvant un, vertige avec grande pâleur de la face. On à pu enregistrer Sphygmographiquement un de ces arrêêts de 8 secondes ; le tracé n’a pu être reproduit à cause de sa longueur. Sur un autre tracé, par une compression très modérée du pneumogastri-

que, on obtient un grand ralentissement du pouls (tracé reproduit en trois fragments); le trouble de la conductibilité paraît évident car, les deux premières pulsations ralenties font exactement sept périodes normales, et à la suite s’installe un