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dans une syncope et le médecin qui l’a vu donne à ce sujet les renseignements suivants. D'ordinaire le pouls était chez ce malade autour de 70. La veille de sa mort, il prit plusieurs *

da. 64,

nd

syncopes et je médecin constata avec surprise que le pouls battait régulièrement entre 42 et 48 seulement.

Ce malade n’a pu être interrogé sur l’existence d’antécédents syphilitiques.

OBSERVATON XLV. — Gallavardin

Femme ayant présenté entre l'âge de 60 et 71 ans six syncopes complètes avec chute. Pendant toute cette période, à tous les examens, le pouls se montra toujours régulier autour de 80 à la minute, Deux tracés électriques recueillis à 6 ans de distance ne mirent jamüis en évidence aucun trouble de la conductibilité, même après compression du pneumogastrique. Légère altération du complexe ventriculaire électrique.

À 72 ans, pendant cinq à six mois, période très critique avec syncopes répétées et nombreux accès vertigineux. À ce moment, l'entourage constate que le pouls est trés lent et régulier, entre 22 et 26 à la minute; ce ralentissement persiste trois semaines sans nouvelles syncopes. Ultérieurement le pouls remonte à 70 et un tracé électrique recueilli à ce moment ne montre de nouveau aucun trouble de la conductibilité.

Pas de signes de syphilis.

Mme Gren… vint consulter pour la première fois en 1913 alors qu’elle était âgée de 63 ans. Elie avait éprouvé dans ces trois dernières années quatre syncopes complètes qu’on ne sait à quelle cause rattacher. Sur ces quatre syncopes deux se produisirent dans la rue, l’une alors qu’elle sortait d’un magasin de nouveautés, l’autre au cours d’une promenade;

les deux fois, elle glissa à terre sans connaissance, et releva presque aussitôt sans comprendre ce qui lui SRNPAERISS Deux autres pertes de connaissance chez elle. Rien à noter dans les antécédents, sauf un érysipèle il y a 7 ans. Les dé stigmates de syphilis. L’examen est entièrement négatif. AE au cœur, examen radioscopique négatif. ile est à 78, très régulier, Tension 140/80. Pas GAS RETRS Le d Albamne

On prend en octobre 1913 un premier tracé électrique, pa voir si, même en l’absence d’intermittences ou de ralentis-

sement du pouls, il est impossible de mettre en évidence un trouble de la conductibilité. Aucun allongement de l’intervalle P-R. On constate seulement un complexe ventriculaire un peu anormal avec forte déviation S. A ce moment, on hésite, malgré l’histoire de la malade, à faire le diagnostic de Stokes-Adams.

La malade est revue à plusieurs reprises en 1919. Elle a présenté de nouveau, entre 1914 et 1919, deux syncopes brusques et complètes analogues aux précedentes. Toujours rien au cœur; tension 130/70. Elle se plaint cependant d’un peu d’essoufflement. Le pouls est toujours parfaitement régulier autour de 80. On fait à plusieurs reprises la compression. du pneumogastrique. Parfois on a rien; d’autres fois, on obtient un espacement notable des pulsations radiales en même temps que la face pâlit un peu et que la malade dit : « Voilà

comme ça commence, quand je tombe ». On reprend, pendant cette année 1919, toute une série de tracés électriques, espérant toujours mettre en évidence un trouble de conduction. Mais il n’existe aucun allongement de l’intervalle P-R, mais la même anomalie du complexe ventriculaire. La compression du pneumogastrique est difficile à enregistrer, car la corde fuit et sort du champ photographique. Cependant, sur certains tracés on constate un espacement notable des contractions cardiaques, mais toujours sans trouble de la conductibilité (ni intermittences, ni allongement de l’intervalle P-R). L’espacement des contractions est dû uniquement à l’espacement des systoles auriculaires.

En 1921, la malade traverse une phase très critique. En avril, un vertige, sans perte de connaissance. Le 22 mai,

étant dehors, elle s’affaisse brusquement sans connaissance. Le soir, trois accidents vertigineux. Le 15 juin, en se couchant, série de vertiges, avec pâleur de la face. Son fils qui était près d’elle eut la curiosité de prendre son pouls et compta 22 pulsations à la minute, Surpris, il compte son propre pouls et note 68 battements. Il reprend le pouls de sa mère et compte toujours 22. Le lendemain, elle avait 64 et se trouvait bien. On voit la malade quelques jours après. Pouls régulier à 76; la compression du pneumogastrique a très peu d'influence et produit à peine un léger ralentissement, mais pas d’intermittences véritables, pas d’arrêts. Fin juin 1921, quelques jours après les syncopes et le blocage momentané, on reprend un tracé électrique. Toujours par l’allongement de l’intervalle P-R qui ne dépasse certainement

pas 0,20 cent. de seconde. La compression du pneumogastrique donne bien un certain espacement des pulsations de deux secondes et demi; mais il y a ralentissement correspondant des excitations sinusales et pas de blocage véritable auriculo-ventriculaire. En juillet, plusieurs syncopes assez espacées. Elle part à la campagne où elle se trouve bien pendant la saison d’été; là, elle aurait eu pendant trois semaines un pouls régulier entre 24 et 26, sans aucun trouble. Plus de syncopes depuis août 1921, à peine deux ou trois vertiges. Le pouls est revenu à 70.

On prend un nouveau tracé électrique au début de 1922,

sans mettre en évidence aucune anomalie nouvelle.

OBSERVATION XLVI. — Gallavardin

Homme de 56 ans. Pas de syphilis. Depuis deux ans, accidents syncopaux et verligineux ressemblant tout à fait à ceux du syndrome de Stokes-Adams.

Pouls réqulier à 80. Comme seuls indices de troubles de la conductibililé, le tracé électrique révèle un intervalle P-R à peine un peu augmenté (0,20 cent. de seconde) et une altération légère du complexe ventriculaire.

M. Rém.…., âgé de 5 Gans, est adressé par M. le Docteur Bret. Depuis deux ans et demi, il présente une histoire aussi typique que possible de syndrome de Stokes-Adams. Pendant ces deux dernières années, ik a pris une dizaine de syncopes complètes, tombant brusquement à terre et se faisant mal en tombant. A la suite de certaines de ces syncopes, il a eu

à plusieurs reprises, dans la journée, des vertiges typiques avec pâleur extrême, puis rougeur subite de la face.

L'examen cest négatif, Rien au cœur. Tension 150/80. Pas de syphilis.

Le pouls est régulier à 80. Pas d'action de la compression du pneumogastrique. Aucune intermittence.+ Un tracé électrique recueilli le 27 octobre 1920 montre cependant quelques signes mineurs pouvant être interprétés comme un indice de troubles de la conductibilité. A cause du début peu net de l’ondulation P, l'intervalle P-R ne peut être mesuré très exactement; il semble dépasser cependant très légèrement 0,20 cent. de seconde; de plus le premier groupe ventriculaire atteint 0,10 cent. de seconde.

Le malade et sa famille disent bien qu’au moment des accès vertigineux on à été frappé de la lenteur du pouls, mais les renseignements ne sont pas assez précis pour que l’on puisse tabler sur eux.

OBSERVATION XLVII. —— Gallavardin

Femme de 54 ans. Néphrite Rhypertensive ancienne bien tolérée. Pas de syphilis.

Accés angineux violent et prolongé, ayant débuté lors d'une sortie matinale, et s'étant accompagné pendant quelques jours d'une scène d'insuffisance cardiaque aiguë. Vers la fin de cet accès angineux, syncope complète et brusque d'une durée de quelques secondes. Les quatre jours suivants, ralentissement régulier et constant du pouls entre 42 et 44. Le pouls remonte brusquement à son taux normal 65-70 au cinquième jour. Il n'a pu être recueilli de tracés.

Depuis cinq ans, progressivité très lente de l'hypertension toujoürs bien tolérée. Une seule rechute angineuse. Pas de nouveaux phénomènes de Stokes-Adams. Pouls régulier de rapidité normale.

Maze…, âgée de 54 ans, est vue pour la premiére fois en février 1917 à l’occasion d’incidents très pénibles qui se sont déroulés il y a environ quatre semaines.

Il s’agit certainement d’une hypertendue latente dont la tension était au premier examen de 205-200/95; les urines ont contenu passagèrement de l’albumine. Malgré cela, femme très active, pas essoufflée du tout. Santé apparente absolument normale. Il y a quatre semaines se déroulèrent des incidents pathologiques dont la durée totale fut d'environ une semaine et qui nécessitèrent 15 jours de repos à la chambre.

Le 26 janvier 1917, il faisait très froid, et elle sortit un matin à 7 heures pour faire une course. Dès les premiers pas, elle remarqua une sensation anormale dans la poitrine. Après une centaine de mètres, cette sensation augmenta rapidement d'intensité et elle ressentit comme une barre très douloureuse dans la région sternale supérieure, Cette sensation lui parut assez pénible pour qu’elle prit le parti de rentrer immédiatement chez elle. Arrivée chez elle, elle monte un étage, s'étend sur son lit et là il se développe une crise douloureuse rétro-sternale d’une violence extrême, avec nsation de barre horriblement pénible, répondant un peu

se

dans le dos, mais sans irradiations brachiales. Cet accès dura environ deux ou trois heures. Ce jour-là et les jours suivants, pendant 4 à 5 jours, scène d’insuffisance cardiaque très nette. Essoufflement intense au moindre mouvement et la nuit aussi. Elle prenait un accès d’essoufflement à l’occasion d’un effort insignifiant, en se transportant d’un fauteuil dans un autre. Cela se calma progressivement et au moment où on la voit pour la première fois, quatre semaipes après, l’essoufflement est à peu près nul.

Mais ce qu’il y a de curieux, c’est que cette scène angineuse du début, avec insuffisance cardiaque transitoire et à début brusque saccompagna de phénomènes de Stokes-Adams également transitoires. Le premier jour de ces incidents, à peu près trois heures après être rentrée dans sa chambre, elle se lève de son lit pour se mettre devant le feu et là, assise dans un fauteuil, sa fille étant auprès d'elle, elle prend une syncope complète que sa fille décrit très bien. Elle vit la figure de sa mère prendre une expression étrange, devenir cadavérique; puis sa tête se pencha sur ses épaules, elle perdit connaissance complètement et sa fille crut qu’elle était morte. Brusquement, elle revint à elle, tout étonnée et ne sachant ce qui s’était passé. Le tout avait duré à peine 10 à 15 secondes. Le lendemain, alors qu’elle lisait un livre où il était parlé d’une personne chez laquelle, avant de mourir, le médecin ne sentait plus le pouls qu’au bras, elle eut la curiosité de prendre et de compter son pouls. Elle fut étonnée de le trouver parfaitement régulier à 44 seulement. Durant trois jours, elle-même, sa fille et le médecin comptèrent son pouls à plusieurs reprises et le trouvèrent toujours à 42-44, régulier; le médecin traitant me confirma ce chiffre qui l'avait beaucoup impressionné. Vers le sixième jour, un jour on trouva 65-70 au pouls, et depuis, ce chiffre s’est constamment maintenu; mais jamais avant ia restauration de ce chiffre normal, on ne trouva aucun intermédiaire entre 44 et 70; c’est d’un jour à l’autre que la transition se fit brusquement. A cette période, pas. plus qu’'ultérieurement, on ne put recueillir de tracés veineux chez cette malade.

Depuis ces incidents de 1917, on put suivre la malade à intervalles éloignés. Dans l’ensemble son état à été assez bon. Une seule fois, dans la nuit du 28 au 29 janvier 1919,

elle reprit un accès angineux extraordinairement douloureux, sternal supérieur, sans irradiations brachiales, « J'ai eu des enfants, dit-elle, mais jamais je n’ai souffert comme cela ». A la suite, pendant quelque temps, essoufflement d’effort et quelques accès nocturnes qui se calmèrent progressivement. À l'ordinaire, elle mène à peu près la vie de tout le monde, se soumettant à un régime très sévère et à des cures digitaliques et théobrominiques assez espacées. La tension était de 240/130 en août 1917, de 240/135 en juillet 1919, id. en mai 1920, de 230/140 en nov. 1921. Albuminurie, 0,10 cent. environ. Le pouls a toujours été trouvé régulier, avec quelques très rares. extra-systoles autour de 90-100 au cours des divers examens. Pas de nouvelle perte de connaissance.

Pas d'histoire ou de stigmates de syphilis. Plusieurs enfants bien portants.

Il est probable qu’il s’est agi chez cette hypertendue latente d’une oblitération coronarienne, avec accès angineux, ictus myocardique passager et accident syncopal par trouble de la conductibilité auriculo-ventriculaire. Le pouls régulier à 42-44 maintenu pendant quatre jours pourrait être interprété comme un rythme 2/1 passager.

OBSERVATION XLVIN. — Gallavardin

Homme de 67 ans. Etat hypertensif modéré. Pas d’antécédents syphilitiques.

Il y «a un an, série d'accidents vertigineux et une syncope complète. Malgré ces accidents nerveux ressemblant exactement à ce que l’on note dans le syndrome de Stokes- Adams, l'examen du cœur ne révèle un an après aucun trouble de la conductibilité.

Coexistence de tachycardie paroxystique, à forme angineuse.

Me, âgé de 67 ans, est examiné pour la première fois en avril 1921, pour des malaises qui remontent à plus d’un an et qui rappellent absolument le syndrome de Stokes-Adams.

En février 1920, pendant 10 à 15 jours, il a présenté une

série d’accidents vertigineux qui, d’après son récit et surtout celui de son entourage ressemblent point pour point à ce que l’on voit dans les troubles de Ta conductibilité. Brusquement,il devenait très pâle, éprouvait un peu de distorsion de la tête et du regard, puis, brusquement, son visage prenait une teinte rouge écarlate, Il prit un jour une dizaine de ces malaises en une heure, et quelques-uns espacés les jours suivants ; au total, une cinquantaine pendant ce mois. En décembre 1920, cinq à six malaises analogues pendant deux ou trois jours. En avril 1920, il eut également une syncope presque complète ; il était dehors lorsque prenant un de ses malaises, il eut juste le temps de s’accrocher à un treillage et quand il revint à lui, il ne savait plus du tout où il était. On a eu des nouvelles du malade en février 1922 ; il n’a pas repris d’accidents nerveux.

Le malade présente, de plus, indépendamment de ces accidents nerveux, de petits accès de tachycardie paroxystique à début brusque et terminaison brusque par une sensation de coup dans la nuque ; ces accès s’accompagnent de quelques douleurs angineuses dans la-poitrine et dans les bras.

A l’examen, on constate simplement une hypertension à 200/110 qui, ultérieurement, tomba à 160/80. Pas d’albumine. Aucun antécédent spécifique. Le pouls, lors des quatre examens qui ont été faits dans le cours de l’année 1921, c’est-àdire un an après les accidents nerveux, s’est toujours montré régulier, autour de 70-80. La compression du pneumogastrique donne un certain ralentissement du pouls qui reste régulier. Comme ce ralentissement n’est certainement pas à la

moitié du rythme primitif, on pense qu’il est dû simplement à une action sur le sinus.

Des tracés électriques ont été relevés à deux reprises en 1921. Pas de troubles évidents de la conductibilité. L’intervalle P-R atteint, mais ne dépasse pas 0,20 cent, de seconde,

OBSERVATION XLIX. — Gallavardin

Homme de 58 ans. Syphilis dans les antécédents. Pas de signes de cardiopathie.

Deux accidents syncopaux brusques il y a trois mois. Aucun signe clinique ou électrique de troubles de la conducti-

bilité.

M. Th., âgé de 58 ans, vient consulter en 1922, pour deux accidents syncopaux survenus en novembre 1921. Il a pris, dans une journée, deux syncopes complètes. La première est survenue à 4 h. 30 ; il était à son bureau, assis sur une chaise, lorsque brusquement il tomba à terre sans connaissance. On accourut au bruit et il se releva immédiatement se demandant ce qui était arrivé. Il rentra chez lui comme à lordinaire à 6 heures. À 6 heures et demie, étant assis dans son fauteuil, sa femme dit qu’il pâlit soudainement, pencha sa tête et perdit connaissance à peine quelques secondes. En revenant à lui, sa première question fut de demander si cette

fois il était tombé à terre. Rien à la suite, sauf les deux ou trois jours suivants qu’il passa au lit, peut-être quelques sensations de vertiges avec chaleur à la tête, mais qui ne semblent pas assez nets pour que l’on puisse en faire à coup sûr des accidents vertigineux. Examen nerveux négatif. Rien dans les oreilles.

Examen négatif. Rien au cœur ou à l’examen radioscopique. Tension 140/80. Pas d’albumine. Le pouls est régulier à 80 ;

pas d’action appréciable de la compression du pneumogastrique. Un tracé éldectrique recueilli trois mois après les accidents syncopaux ne montre rien d’anormal : intervalle P-R n’a pas plus de 0,16 à 0,18 cent. de seconde, complexe ventriculaire sensiblement normal,

Le sujet ayant contracté la syphilis à 31 ans, on le soumet à un traitement spécifique.

OBSERVATION L. — Gallavardin

Femine de 69 ans. Pas de signes de cardiopathie. Non interrogée sur la syphilis.

Depuis un an, accidents nerveux vertigineux et syncopaux ressemblant exactement à ceux de la maladie de Stokes- Adams. Il y a quelques mois, la malade a encore eu deux syncopes et plusieurs vertiges.

Pouls régulier à 90. Ni la compression du preumogastrique, ni les tracés électriques ne permettent de mettre en évidence aucun trouble de la conductibilité.

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OBSERVATION LI, — Gallavardin £

Homme de 74 ans. Pas de troubles fonctionnels ou physiques de cardiopathie à part une arythmie complète. Pas d'hypertension. Non interrogé sur la syphilis.

Durant ces dernières années, nombreux accidents vertigineux el syncopaux présentant l'aspect typique de ceux de la maladie de Stokes-Adams.

Comme trouble rythmique, on ne constate qu'une arythmie complète de laux modéré entre 60 et 80. Pas d'altération du complexe ventriculaire. Pas d'influence de la compression du pneumogastrique (1).

Il s’agit d’un malade âgé de 77 ans (La..), que j'ai eu l’occasion d’examiner à plusieurs reprises en 1913 et 1919.

En 1913, il vint me consulter pour des accidents nerveux assez fréquents. Dans la dernière année, il avait pris trois syncopes complètes accompagnées de chute et de perte de connaissance, et pendant les trois semaines qui précédèrent sa première visite il présenta plusieurs accidents vertigineux avec pâleur subite du visage, sans perte de connaïissance. Si ce malade eût présenté un pouls lent, je n’eus pas hésité à rapporter ces accidents nerveux à une maladie de Stokes-Adams. Mais, je n’osai faire ce diagnostic d’une façon ferme, car le pouls était simplement arythmique à 84, présentant tous les caractères du pouls d’arythmie complète et la compression du pneumogastrique n’était suivie d’aucun effet. Pour le reste, l’examen était négatif ; rien au cœur, pas d’albuminurie, pas d’hypertension. Au cours de la même année, l’état s’améliora progressivement et les accidents nerveux ne se reproduisirent plus.

Je revis le malade en 1919 et son état s'était de nouveau aggravé depuis trois ans. Les accidents qu’il présentait étaient tellement typiques que, malgré l’absence de bradycardie, il n’était pas possible de les rapporter à autre chose

(1) Obs. publiée en 1921 in Arch. des mal. du cœur, L. Gallavardin. Arythmie complète lente par block partiel. Formes

bradyarythmiques et arythmiques de la maladie de Stokes- Adams.

qu’à une maladie de Stokes-Adams. Il n'avait pas présenté de nouvelle syncope complète depuis 1913, mais de très nombreux accidents vertigineux. Durant le dernier mois notamment, ces accidents vertigineux étaient devenus très nombreux et il ne se passait pas de jours sans qu’il en prit 3 ou 4. Il ne s'agissait pas de vertiges à proprement parler, ‘ar le malade n’éprouvait jamais aucune sensation gyratoire, aucun trouble auriculaire. La description de ces accidents faite par la femme du malade ne permettait vraiment pas de penser à autre chose qu’à des accidents vertigineux par arrêts ventriculaires courts, tels qu’on les rencontre dans le Stokes-Adams authentique. Le malade, par exemple était dans son lit ; tout d’un coup, il disait « ça me prend », sa femme le voyait alors devenir d’une pâleur cadavérique,

renverser sa tête, le regard devenir vague; parfois lorsque

l'accès se proiongeait, les membres s’agitaient d’un iéger tremblement; puis, brusquement, le visage s’inondait d’un flot rose, puis rouge pourpre, et le malade revenait à lui déplorant le malaise qui venait encore de le reprendre. Le tout durait de 10 à 15 secondes.

En présence de cette histoire et de la description si précise de ces accidents, il n’était pas possible de penser à autre chose qu’à une forme fruste de Stokes-Adams. Et cependant, rien du côté du pouls, lors de l’examen fait en 1919, pas plus qu’en 1913, ne permettait d’asseoir ce diagnostic sur des bases indiscutables. Dans mon cabinet, le malade étant étendu, le pouls présentait tous les caractères de l’arythmie complète de taux modéré autour de 70-74 et la compression du pneumogastrique que je fis à plusieurs reprises pour bloquer les excitations auriculaires n’avait

aucune influence sur le rythme. Je convoquai le malade dans mon service pour recueillir un tracé électrique ; après un moment de calme sur là chaise longue, je recueillis le

tracé reproduit dans la planche ci-contre, où l’on peut voir un rythme d’arythmie complète avec une fréquence qui

s’est abaissée à 60 à la minute,

OBSERVATION LII — Gallavardin

Homme de 29 ans. Rien dans les antécédents. Bonne santé jusqu'à ces deux derniers mois.

Syndrome de Stokes-Adams, avec une dizaine d'accidents vertigineux où syncopaux dans ces deux derniers mois el pouls à 38 par block total.

Cardiopathie valvulaire avec insuffisance aortique prédominante. k

A cause d’un Wassermann fortement positif, on admet l'origine syphilitique de l'affection.

Tr, âgé de 29 ans, vient consulter pour des accidents nerveux, avec ralentissement du pouls et des troubles cardiaques fonctionnels.

Son histoire est très simple. Il n’a jamais eu de maladies sérieuses si l’on excepte une pneumonie, à 19 ans et, dit-il, une pleurésie sèche, il y a neuf mois. Jusqu'à ces derniers mois, Sa santé était excellente. Il exerçait le métier de marchand forain, soulevait assez souvent des fardeaux et n'avait jamais éprouvé aucun essouflement. Tous les troubles remontent à deux mois seulement ; et le syndrome de Stokes-

= voit

Adams paraît s'être installé à peu près en même temps que les troubles de décompensation ‘ardiaque.

Le syndrome de Stokes-Adams est d’une netteté parfaite. Pendant ces deux derniers mois, le malade a éprouvé une dizaine d’accidents nerveux, la moitié environ avec chute complète et perte de connaissance de quelques secondes l’autre moitié sous forme de simples accidents vertigineux.

Le pouls est ordinairement régulier autour de 38 et présente tous les caractères du block total que l’on vérifie du reste par des tracés électriques. Certains jours, on trouve des irrégularités fréquentes qu’on rattache à des extrasystoles ventriculaires ; les tracés vérifient cette interprétation

et montrent parfois des lambeaux de bigéminisme superposé au block total et même quelques groupes de trois ou quatre extrasystoles ventriculaires se suecédant en courtes

salves. À noter, de plus, sur quelques {racés, quelques extrasystoles auriculaires à P négatif.

6 L'examen cardiaque révèle un cœur peu hypertrophié, avec pointe dans le V° espace. A l’auscultation, la lésion dominante est une grosse insuffisance aortique. Il existe de plus, dans la région para-sternale gauche inférieure un souffle systolique de timbre assez bas sur la signification duquel on peut discuter, On n’a pas de raison d’admettre un rétrécissement aortique et l’on penche de préférence pour un souflle tricuspidien ou mitral fonctionnel. Pas de signes certains de lésion mitrale organique. Cette cardiopathie aortique est actuellement assez mal tolérée. Le malade depuis deux mois présente de la dyspnée d'effort et quelques accès paroxys-

tiques nocturnes ; il existe de plus de l’œdème des jambes. II serait intéressant de savoir si ces troubles de compensation sont consécutifs à l'installation du blocage et du ralentissement du pouls à 38 qui, dans une insuffisance aortique, doit singulièrement augmenter le reflux sigmoïdien dans le ventricule. Tension 160/50, pouls 38.

L’étiologie de cette cardiopathie aortique compliquée de Stokes-Adams est difficile à fixer avec certitude. Le malade a été interrogé aussi minutieusement que possible sur lPexistence d’antécédents syphilitiques ; on ne trouve absolument rien, aucune cicatrice, aucun stigmate. D'autre part, il n’a jamais présenté la moindre atteinte de rhumatisme articulaire aigu ou subaigu, pas non plus de chorée ou de scarlatine. Comme le Wassermann que l’on fait faire est « fortement positif », c’est à l'interprétation d’aortite spécifique que l’on se rallie, malgré le jeune âge du sujet et l'existence du souffle systolique parapexien de nature incertaine, mais que l’hypothèse de rétrécissement aortique n’explique pas.

Malgré le blocage, on institue le traitement digitalique (50 gouttes de digitaline en 5 jours) et théobrominique. Le malade s’en'trouve bien et l’essouflement et les œdèmes diminuent. À la suite on commence un traitement spécifique (iodure par la bouche, 6 injections de néo, 20 injections intra-veineuses de cyanure).

Le 10 novembre 1922. — Le malade est sorti de l'hôpital après avoir supporté le traitement spécifique suivant : 5 injections intra-veineuses de néosalvarsan à doses progressives de 15, 30 45, 60 et 75 centigrammes ; 20 injections intraveineuses de cyanure de mercure à 0 gr. 02, tous les deux jours ; 2 à 3 grammes d’'iodure de potassium par jour, par voie buc- ‘ale, pendant un mois. Son pouls ne s’est pas modifié, et un tracé, pris à la sortie a montré les mêmes troubles rythmiques qu'auparavant.

OBSERVATION LIL — Gallavardin.

Femme de 44 ans. Rétrécissement aortique pur, non rhumatismal, et d'origine probablement endocarditique. Syndrome de Stokes-Adams, avec quelques accidents vertigtneux frustes et un pouls ralenti à 44 par block total.

Mme Bo... âgée de 44 ans, est examinée trois fois, en mai, juillet et octobre 1922. Elle vient consulter la première fois pour quelques accidents vertigineux auxquels on n’attache guère d’importance et pour des troubles cardiaques qui retiennent davantage l'attention. La malade présente un beau rétrécissement aortique pur dont les signes sont typiques : souffle systolique intense et rude, à maximum à droite du sternum, avec propagation dans les vaisseaux du cou et jusqu’à la pointe. A ce souffle est superposé un frémissement

systolique que lon sent très bien sur tout le bord droit du sternum. Pas le moindre souffle d'insuffisance aortique, même en auscultant avec l'oreille, Pas de raison d’admettre Ia coexistence d’une lésion mitrale. Pouls petit ; pression systolique, 150 mm. Hg. Rien de particulier à l’examen radioscopique. Cette cardiopathie aortique s'accompagne d’une dyspnée d’effort assez modérée,

Lors des deux premiers examens, la malade était considérée comme une cardiaque banale, Ce n’est que lors du troisième examen que l’on fut frappé par l’existence d’un pouls un peu ralenti, 44 pulsations dans la minute. Comme après les flexions répétées du tronc le chiffre ne monte qu’à 45, on soupçonne un block total, avec automatie ventriculaire élevée. Pas de battements jugulaires visibles. Un tracé électrique recueilli

le lendemain de cette troisième visite montre un block total typique. C’est alors que l’on interroge la malade sur les accidents vertigineux dont elle se plaignait primitivement et qui ont eu en effet les caractères d’accidents larvés du Stokes- Adams ; aucun d’eux ne s’est accompagné de chute. On ne peut dire si, lors des premiers examens le block total existait déjà ; à cause de son taux modéré, la bradycardie a pu passer inaperçue.

Il n’y a pas de raison de soupçonner la syphilis chez la malade. Pas de stigmates. Wassermann non fait, Aucun antécédent rhumatismal. A cause du caractère purement sténosant de la. lésion aortique, on pense de préférence à un rétrécissement aortique endocarditique d’origine indéterminée, comme le cas est assez commun.

La médication digitalique donnée lors des deux premiers examens a été bien tolérée, n’a pas provoqué de syncope et semble avoir diminué un peu la dyspnée d’effort.

OBSERVATION LIV. - Gallavardin

Homme de 50 ans. Histoire clinique typique d'un syndrome de Stokes-Adams ayant évolué dans ces dix dernières années. Etat de mal vertigineux el syncopal, avec 100 à 150 accidents par jour, pendant deux semaines, il y a 10 ans. Après une période normale de six ans, trois accidents syncopaux. Enfin, dans cette dernière année, quelques lambeaux de pouls lent et régulier, à 36.

Au moment de l'examen, aucun signe clinique de blocage auriculo-ventriculaire ; pouls régulier à 80, sans intermittence, sans ralentissement, ni arrêt par la compression du pneumogastrique. Mais, lors de cette phase fruste, les tracés électriques révèlent, avec un allongement à peine sensible de l'intervalle P-R, une altération manifeste du complexe ventriculaire par trouble de eonduction des branches hisiennes.

Pas de cardiopathie évidente‘; hypertension artérielle très modérée.

Pas d'antécédent syphilitique ; Wassermann négatif.

M. Bach, âgé de 50 ans, vient consulter pour un syndrome de Stokes-Adams fruste que l’on peut reconstituer d’une facon très précise grâce aux renseignements fournis par M. le Docteur Angellier, qui a pu l’observer depuis une dizaine d’années.

Aucune maladie à signaler dans les antécédents jusqu’à l’âge de 37 ans. Bonne santé habituelle, le sujet ne se rapellant pas s'être jamais alité. De 37 à 39 ans, quelques éblouissements fugaces auxquels le malade ne prêta que peu d’attention. A 41 ans, il traversa une phase extrêmement critique, d’une durée d’une quinzaine de jours, avec un état de mal vertigineux et syncopal des plus typiques. Il resta couché et présenta parfois de 100 à 150 accidents nerveux dans la journée. Le médecin passa plusieurs heures auprès de lui et conserva un souvenir effrayant des incidents auxquels il assista. Brusquement le pouls s’arrêtait et il survenait des vertiges ou des syncopes presque subintrantes, avec pâleur extrême de la face et rougeur subite au moment où la connaissance revenait. Plusieurs de ces incidents s’accompagnèrent de quelques secousses dans les membres. A plusieurs reprises, le médecin redouta la mort. Les arrêts circulatoires furent constatés au pouls et à l’auscultation du cœur. Au bout de quelques jours, l’état se calma, le malade put se lever et même reprendre ses occupations. De 42 à 48 ans, assez bon état ; pouls normal, pas d’accidents nerveux. À 48 et 49 ans, trois syncopes Complètes, et pouls toujours normal. Depuis 3 à 4 mois, le malade sent que son cœur se ralentit brusquement et que les battements sont plus violents. Il fit part de cet incident nouveau à son médecin qui constata plusieurs fois à ce moment un pouls absolument régulier à 36 à la minute. Ces fragments de pouls lent ne duraient le plus souvent qu’une heure ou deux ; une fois le pouls se maintint à 36 pendant trois jours. C’est à l’occasion de l’apparition récente de pouls ralenti que le malade est examiné.

Le malade a pu être examiné à deux reprises dans une même journée, à 11 heures du matin et à deux heures de l'après-midi. Le pouls fut toujours trouvé parfaitement régulier entre 80 et 90. sans une seule intermittence. On fit à plusieurs reprises la compression du pneumogastrique, soit à droite, soit à gauche, et jamais on ne put percevoir aHeun

ralentissement appréciable, aucune intermittence. En réalité

aucun signe pouvant permettre à l'examen clinique de soupçonner des troubles de la conduction auriculo-ventriculaire. Mais les tracés électriques révélèrent deux stigmates précis : un très léger allongement de l'intervalle P-R qui atteint toujours 0,20 cent. de seconde et mesure parfois 0,21 à 0,22 cent.

au lieu de la valeur normale de 0,15 à-0,18 ; et surtout une altération manifeste du complexe ventriculaire électrique. Cette altération consiste en un allongement du groupe ORS qui égale toujours au moins 0,10 cent, de seconde et atteint parfois 0,15 ct mème 0,18 cent. de seconde, en un ressaut

constant sur la branche ascendante de $S, enfin en une assez grande variabilité de ce groupe Q R S$, le soulèvement positif R étant tantôt très visible, mais le plus ordinairement complètement absent. L’allongement de l'intervalle P-R est trop léger pour entrainer la conviction de l’existence de troubles importants de la conduction auriculo-ventriculaire, mais les

altérations du complexe ventriculaire semblent tout à fait Caractéristiques d’un trouble de conduction au niveau des branches, avec prédominance sur la branche droite.

À part ces troubles du rythme, l’examen cardio-vasculaire est à peu près négatif. Rien d’anormal à l’auscultation cardiaque, sauf un souffle anorganique léger dans la région méso-cardiaque. Tension palpo-vibratoire 160/90. Rien d’anormal à l’examen radioscopique.

Le malade est interrogé avec grand soin sur l’existence possible d’une syphilis. Il n’accuse aucun antécédent vénérien. On ne trouve aucune cicatrice génitale, aucun trouble des réflexes pupillaires ou patellaires, pas de leucoplasie linguale. Le Wassermann est négatif.

ETIOLOGIE

Nous envisagerons l’étiologie du syndrome de Stokes-Adams uniquement au point de vue clinique. L’anatomie pathologique a montré que la plupart du temps les troubles étaient occasionnés par une lésion hisienne qui peut être : une sclérose, une plaque calcaire, une gomme, une dégénérescence graisseuse, une tumeur, une inflammation aiguë, une malformation.

Il nous semble qu'il n'est pas sans intérêt de grouper autrement l’étiologie du Stokes-Adams en recherchant avec quelle fréquence on retrouve tel ou tel état pathologique antérieur chez les malades atteints actuellement de troubles de la conductibilité. En un mot nous laisserons de côté les terminologies vagues telles que sclérose, dégénérescence, qui désignent un état anatomique plus qu’un syndrome clinique reconnaissable à l'examen du malade. Nous ne ferons donc qu'enregistrer les faits qui montrent la fréquence ou la rareté du syndrome de Stokes-Adams chez telle ou telle catégorie de malades.