RESULTATS CLINIQUES

Les résultats cliniques obtenus avec le régime cétogène sont souvent remarquables. Des nombreuses publications que nous avons consultées, il ressort qu’en moyenne 50 % des cas d’infections urinaires à colibacille sont guéris de cette façon. C’est d'ailleurs le chiffre auquel se rallient Cook et GansBoRouGH qui ont une grande expérience de ce genre de traitement. Mais ces 90 se rencontrent dans les cas d’infections sans anomalies de l'appareil urinaire. Dans le cas contraire, les résultats sont beau- Coup moins intéressants puisque la guérison ne survient que

dans 25 à 30 % environ. Et lorsqu'il y a insuffisance rénale, l'échec est à peu près certain.

Ces faits sont illustrés par les 2 statistiques suivantes que nous empruntons l’une à CHATAIN, l’autre à JOHNSON et qui corroborent exactement ces résultats.

| 2 échecs 18 cas 6 stérilisations 4 rechutes

avec obstruction | 8 échecs

REGIMES CETOGENES MODIFIES

C’est pour limiter au maximum ces nombreuses difficultés techniques d'application du régime cétogène, d’une part et, d'autre part les troubles qu’il peut provoquer que certains auteurs comme NESsBIT, Mac DONXELI, ROURKE ont essayer de le modifier. IIS se basèrent sur ce fait bien connu que lorsqu'un organisme reçoit un apport de corps gras inférieur à ses besoins énergétiques, 1l utilise ses propres graisses; si le sucre ingéré est donné en quantité insuffisante, il se produit une cétose, Il suffit alors de donner un régime contenant 2/3 gr. de protéines et 1/3 de gramme d’'H. D. C. par kg. de poids du corps en ajoutant juste la quantité de graisses nécessaire au bon goût de cette alimentation. L’ayant utilisé sur 80 malades de leur service, ils obtinrent chez ceux-ci des résultats identiques à celui du régime cétogène quantitatir. La cétose se produit dans les mêmes conditions et, surtout, aucun trouble n’est constaté ; dautre part, le régime n’est nullement désagréable à suivre pour le malade : autant de faits qui le font préférer à celui de CLARCK et HELMOLZ. En ajoutant du chlorure d’ammonium pour augmenter lacidité urinaire, il donne les mêmes résultats, et les urines redeviennent normales en une quinzaine de jours.

Pendant ce traitement, le malade maigrit par suite de Putilisation de ses propres graisses. Mais cela n’est pas un inconvénient très important. Les individus amaigris ne devant pas être soumis à un régime cétogène quel qu’il soit, on ne peut done l’employer que chez des sujets normaux ou obèses. Chez ces derniers, il aura un effet profitable à ce point de vue, Les sujets normaux présenteront un amaigrissement, en général peu marqué qui ne survivra pas à l’arrêt du traitement, une fois la guérison obtenue.

Les mêmes auteurs signalent quelques causes d'échecs, sem-

blables à celles du régime cétogène quantitatif consistant en une cétonurie insuffisante,

ou une insuffisance de l'acidité urinaire malgré la présence de corps cétoniques en quantité convenable dans les urines,

ou encore impossibilité de faire apparaître la cétose chez les malades ayant une insuffisance rénale.

Tous ces faits se rencontrent avec le régime cétogène quantitatif, Ce ne sont donc pas des phénomènes nouveaux dont l’orisine pourrait être imputable aux modifications apportées au résime,

Nous donnons de même un régime cétogène qualitatif se rapprochant beaucoup de celui de NesBrr et Mac DonNELL et nous obtenons aussi de très beaux résultats, comme en témoigne l'observation suivante :

Mme Fouf.., âgée de 37 ans est suivie à la consultation du Professeur CHIRAY, depuis le 9 février 1937, pour une poussée de cystite aiguë d’origine intestinale.

Lors de la première visite, elle ne présentait que des troubles intestinaux, qui duraient d’ailleurs depuis de nombreuses années. Ils consistaient en des douleurs tardives après les repas, douleurs épigastriques avec irradiations dans le dos, comparables à des brûlures, s’accompagnant de sensation de pesanteur. Jamais de vomissement alimentaire, mais de fréquentes régurgitations acides.

Ces douleurs durent quelques heures et sont accompagnés d’un ballonnement abdominal considérable, avec évacuation abondante de gaz.

Ces troubles survenaient par périodes espacées autrefois de plusieurs mois, mais depuis 2 ans, ils sont devenus plus fréquents, tous les 10 à 15 jours.

Par ailleurs la malade est constipée avec de temps en temps des débâcles diarrhéiques.

Associés à ces troubles intestinaux, elle a en outre des manifestations urinaires. Elle a constamment des signes de cystite plus ou moins nets : pollakiurie, mictions impérieuses suivies de brûlures urétrales; douleurs dans la région vésicale; température à 38°-38°5, urines troubles. Ces crises se manifestent toujours après un épisode intestinal.

En 1932, elle fait une poussée très aiguë de cystite, à la suite des mêmes troubles intestinaux, qui dura 15 jours.

Dernièrement, le 25 février, une autre crise qui dura 8 jours : douleurs intolérables dans le vas ventre; mictions fréquentes et doulou-

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reuses; émission d’urines troubles et sanglantes à la fin de la miction. Une série de lavages au nitrate d’argent amène une amélioration. Entre temps : toujours de petites poussées moins fortes sous la dépendance de troubles intestinaux. Les urines ne sont jamais claires. Dans ses antécédents on relève une appendicectomie pour appendicite gangreneuse en 1936.

L'examen montre un cæcum gros et douloureux.

On soumet alors cette malade au régime cétogène. L'amélioration est rapide et incontestable. Les troubles urinaires ont disparu ainsi que les intestinaux : plus de gonflement, transit intestinal tout à fait régulier. Les urines examinées sont normales. LE NES

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L'ACIDE MANDELIQUE

Aussitôt connus les résultats obtenus avec le régime cétogène, dans les colibacilloses urinaires, résultats si décevants Jusqu’alors avec toutes les autres thérapeutiques, un très grand nombre de cliniciens s’emparèrent de ce moyen et l’appliquèrent à leur tour. Cependant, il ne faut pas cacher que beaucoup l’abandonnèrent à cause des nombreuses difficultés d’application et des soins rigoureux qu’il nécessite. Après que FULLER eut montré que son efficacité était dûe à la présence d'acide B oxybutyrique dans l’urine, à un PH convenable, on chercha, nous l’avons vu, à n’utiliser que ce résultat du régime. De là, les ingestions per os, les intillations intravésicales d’acides ÿ exybutyrique. Mais là aussi, après les premiers résultats encourageants, les difficultés apparurent. Aussi étant donnée la facilité d'emploi d’un médicament comparativement à celle d’un régime, a-t-on cherché un corps présentant les mêmes propriétés que l’acide 6 oxybutyrique sans en avoir les inconvénients. C’est au cours de recherches dans ce sens que ROSENHEM, en 1935, a désigné l’acide mandélique comme remplissant toutes les conditions voulues.

Il a étudié dans son premier mémoire le pouvoir bactéricide des divers acides sur le colibacille, comparant leur action à celle de l'acide B oxybutyrique et a pu établir que l’acide mandélique était tout à fait comparable au facteur actif du régime cétogène.

L’acide mandélique a été étudié par SCHOTTEN en 1883 et

Knoop en 1905. C’est un corps chimique bien établi, considéré

comme. non toxique, qui a le gros avantage sur la plupart des antiseptiques urinaires d’être éliminé tel quel dans les urines. Sa stabilité est sa qualité essentielle. D’autre part, lorsqu'il est en quantité suffisante dans ce milieu, à un PH favorable, il

est doué d’un effet bactéricide important. Des diverses expériences faites, il ressort que l'urine d’un malade soumis à un traitement par l’acide mandélique bien conduit, doit présenter une concentration de 0,25 % de ce corps dans les urines, à un PH de 5,2 ou moindre. Il est à remarquer, cependant qu’il existe là, comme dans le régime cétogène, un balancement entre PH et acide mandélique; plus le premier est acide, moins la concentration du second a besoin d’être élevée.

ROSENHEIM conseille de donner 12 grammes par jour d’acide mandélique. Il faut espacer les prises pour que lélimination soit la plus continue possible, ce qui est réalisé en donnant 3 gr., 4 fois par jour, après chaque repas et avant le coucher. Il utilisait une solution de 12 gr. d'acide qu'il neutralisait avee 1 gr. 50 de bicarbonate de soude et auxquels il ajoutait du jus de citron pour en masquer la saveur. De plus, il est nécessaire de réduire l’ingestion de liquide à 1200 cc. au maximum. Dans ces conditions, on obtient souvent un PH de 5,2 ou inférieur à ce chiffre. Dans le cas d’une acidité insuffisante (d’où la nécessité de suivre les variations quotidiennes du PH), on ajoute 6 à 8 grammes de chlorure ou de nitrate d’ammonium. La concentration d'acide mandélique dans l'urine est suffisante presque généralement. |

Par la suite, on en arriva à utiliser les sels de sodium ou d’ammonium de cet acide. Et il semble que les résultats obtenus soient encore supérieurs à ceux de l'acide lui-même, surtout avec le mandélate d’ammonium qui est de beaucoup le mieux toléré.

On utilise dans ce cas des solutions préparées en ampoule de 5 cc. contenant 3 gr. du sel. Les doses étant les mêmes, le malade prendra par conséquent, 4 ampoules par jour (2 gr. de mandélate) délayées dans un peu d’eau sucrée, dans les mêmes conditions que l’acide mandélique, et ceci, 15 à 20 jours si cela est nécessaire.

Pour les enfants, les doses seront évidemment réduites, NEwxs et FiLsoxs ont établi une échelle de ces doses que nous reproduisons et qui est utilisée couramment.

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Les résultats publiés jusqu’à maintenant sont très satisfaisants et HELMOLZ et OSTERBERG ont pu dire à juste titre que l’acide mandélique (ou ses sels) était un antiseptique puissant quand le PH urinaire est convenable, Nous avons réuni, dans un tableau, les statistiques les plus importantes signalées pendant ces deux années (voir tableau page 112).

Il ressort de ce tableau que les infections urinaires à colibacille, sans obstacle des voies urinaires, réagissent de façon remarquable à l’acide mandélique ou à ses dérivés : 75 % de ces cas sont guéris en moyenne; les infections chroniques, semblent plus favorablement influencées.

On voit, d'autre part, que la cause des échecs est l’obstacle sur les voies urinaires, Ce que démontrent bien les cas de pyélonéphrites chez les femmes enceintes rapportés par ROSENHEM. En effet, les pyélonéphrites gravidiques n’ont guéri que dans 23 % des sujets, alors que la guérison remontait à 54 % chez des femmes présentant une infection urinaire post partum. La stase urinaire et partant les lésions qui la déterminent contrecarrent énormément l’action de ce médicament.

En général, les urines deviennent stériles rapidement : 2 à 3 jours après le début du traitement, la guérison définitive étant obtenue en 6 ou 7 jours, plus rarement en 12 à 14 jours. Il arrive cependant qu’il faille le prolonger mais il est alors utile de ne pas dépasser 3 semaines d’ingestion continue. Enfin dans certains cas qui ne cèdent pas facilement, on pourra ordonner avec de grandes chances de succès l’acide mandélique 1 semaine sur 2. Dans de tels cas, il y a intérêt à poursuivre 4 à 5 jours après la stérilisation des urines.

Un certain nombre d’incidents peuvent survenir; ils ne présentent pas, en général, une grande gravité. Le malade pourra avoir des nausées, allant occasionnellement jusqu'aux vomissements, il suffira le plus souvent de diminuer les doses prescrites

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et de recommencer le traitement en augmentant progressivement afin que le malade s’habitue. D'autre fois le changemeni de la préparation les fera disparaitre.

Les troubles intestinaux se voient quelquefois, ils consistent en diarrhés qui n’ont pas un caractère grave.

DALSACE a encore signalé le cas d’une femme, ayant une €ystite qui, au cours d’un tel traitement présente une irritation vesicale très marquée avec petites hématuries qui disparurent après. DOLAN a de même constaté quelques hématuries microscopiques chez quelques malades.

Enfin pendant la cure, il n’est pas rare de voir le malade présenter des signes généraux assez marqués : inappétence, fatigue, sueurs, bourdonnements d'oreille, surdité passagère que ce même auteur attribue à laction du radical phénol de la médication. La plupart des auteurs estiment que ce ne sont pas des inconvénients sérieux au traitement. Toutefois, il est préférable en présence de tels symptômes d’arrêter momentanément cet essai.

Un point plus intéressant et plus important est l’action sur le rein : action irritante avec élévation de lurée sanguine. En même temps, l’action bactéricide est très diminuée, le rein ne pouvant excréter l’acide en quantité suffisante. Aussi faudrat-il être très prudent pour son emploi chez les malades présenlant une insuffisance rénale, un taux d’urée élevé et recourir de préférence à une autre thérapeutique, le milieu vacciné par exemple. C’est une des contre-indications de lacide mandélique. Celles-ci sont rares d’ailleurs. Les malades fébriles, pourtant sont dans le même cas. Il y a intérêt à attendre la chute de la température avant d’instituer cette thérapeutique qui serait défavorable soit par la restriction des liquides qui doit Paccompagner, soit par elle-même, par lhypéracidité qu'elle crée au niveau du rein, ou le développement d’une acidose.

Ces contre-indications sont par conséquent peu nombreuses, et Pemploi des sels de lacide mandélique paraît être un des modes de traitement les meilleurs des colibacilloses. Les résullats sont obtenus rapidement et paraissent durables comme Île fait voir l’observation suivante :

Ile

Mine Am. (Malade du Professeur CHIRAY), présente en Juillet 1937 une poussée de cystite aiguë avec la symptomatologie au complet. Les urines sont très troubles, purulentes. La température est à 39°5. Les douleurs sont intolérabies. Par l’interrogaloire on met en évidence tout un passé intestinal consistant en une constipation opiniâtre avec débâcles diarrhéiques. C’est à la suite d’un de ces épisodes qu'est apparue la Cystite. Aussitôt la malade est mise à l’acide mandélique aux doses normales, qu’elle prit pendant deux mois avec deux interruptions de 15 jours. A la suite de ce traitement, les manifestations urinaires ont disparu à peu près complètement. Seules persistent des mictions fréquentes. Elle est complètement guérie fonctionnellement. Les urines sont redevenues claires. Les troubles intestinaux ont disparu sous l’inuence d'un traitement bismuthé. Cette malade fut revue 2 mois après. La cystite ne s’est pas remanifestée, quelques légers troubles urinaires persistent, mais très atténués. Il n’y a plus de pus. L’intestin a toujours un fonctionnement normal.