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est de même du purpura hémorragiqne ainsi qu'en attestent différents auteurs.

Dans un cas de Cohn, ce fut seulement deux mois après

le début de ce purpura qu'apparurent des signes certains

d'une tuberculose pulmonaire qui revêlit d'ailleurs dans

son évolution une allure aiguë. Ce fat 6 mois avant dans un cas de Vergniaud, { ans avant chez une malade de Bensaude, 6 ans avant dans un cas d'Hertzog.

Comment devons-nous alors comprendre ces relations entre le purpura et la tuberculose? Devons-nous mettre ces hémorragies sur le compte d'un bacille pathogène ou sur celui de l'organisme récepteur ?

S'il s'agit de propriétés hémorragiques d'un bacille doit-on en rendre responsable le bacille de Koch luimême, temporairement modifié dans ses qualité etsuscepble de secréter des toxines particulièrement vaso-dilatatrices, hémolytiques où autres, où bien faut-il ineriminer des bacilles d'infection secondaires comme dans le cas de Widal et Thérèse, où le sang et les autres organes contenaient du streptocoque à Pétat pur. I semble actuel lement que ce soit la première hypothèse à laquelle on doive s'arrêter.

S'il s'agit d'une aptitude hémorragiqne spéciale à l'organisme doit on incriminer l'état du sang, des organes hématopoiétiques, du foie? Rivet a trouvé de la dégénérescence graisseuse du foie dans quelques cas de purpura chez des tuberculeux, mais cette lésion est tropfréquente, soit chez les anémiques, soit chez les bacillaires, pour avoir une importance pathogénique indiscutable. Ce qui est certain, c'est le grand intérêt clinique que présente le purpura hémorragique au cours d’une tuberculose quel que soit le mécanisme du fait.

Les hémorragies multiples, observées dans le cours de

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la tuberculose aiguë, ont été signalées par plusieurs auteurs. Néanmoins les observations de granulie simulant un purpura ou une grande pyrexie à forme hémorragique sont encore assez rares. -

Hérard, Cornil et Hanot notent dans la phüsie aiguë, l'hématurie, le purpura, observé aussi par Haller, Charcot ; des hémoptysies, des épistaxis, des hémorragies intestinales et ils invoquent, pour les expliquer, l'altération du sang aidée probablement en cela par laltération des capillaires.

Leudet a remarqué la fréquence des hémorragies chez

les phtisiques alcooliques. Grancher et Barbier signalent

aussi l’altération du sang qui est moins coagulable et-qui peut se traduire par des hémorragies muqueuses et précoces, comme l'épistaxis du début, cutanées, interstitiellesou viscérales.

On voit donc que pour ces auteurs la dyscrasie sanguine est la raison invoquée tout d’abord. Ces faits doivent être séparés de ceux signalés par Hanot et Gilbert qui se rapportent à des tuberculoses à, marche rapide avec hémorragies qu'ils ont mis sur le compte d’une lésion hépatique.

Mathieu cite l'observation d'un malade atteint de tubereulose miliaire avec épistaxis, hématurie, avec subictère et état typhoïde, avec lésions- hépatiques : dans, ce cas, l'intervention du foie a été probable.

Pour certains auteurs, c'est l’artérite tuberculeuse des petites artérioles qui expliquerait les hémorragies séreuses (plèvre, péritoine) ou muqueuses {épistaxis), qui se montrent à toutes les étapes de la tuberculose et notamment dans ces formes granuliques hémorragiques. Londe et Brécy rapportent à ce propos l’observation d'un sujet atteint de tuberculose miliaire aiguë avec hémorragies

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diverses qu'ils mettent sur le compte de lésions vascu-

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.\ laires tuberculeuses rénales, intestinales, pulmonaires

même, avec une certaine prédisposition causée par certaines tares hépatiques, alcooliques.

Le syndrôme hémorragiqne peut d’ailleurs se limiter à l'évolution bénigne d’un purpura au cours d’une tuberculose chronique. Rayer, Forget, Leudet, Landouzy, Rendu, etc... ont publié des exemples typiques. Dans un cas, Bensaude et Rivet ont pu déceler le bacille de Koch dans une tache purpurique; Grossner va même jusqu’à admettre que toutes les fois que l’on voit apparaître un syndrome hémorragique chez un malade présentant les Hnpioue d'une infection chronique indéterminée, il y a lieu de l'attribuer à la tuberculose.

Enfin, nous devons mentionner ces syndromes hémorragiques parcellaires, observés avec tant de fréquence au cours de la tuberculose, et qui ont tant d' importance au point de vue pratique.

Ils se caractérisent surtout par des hémorra agies locales et, en particulier, par des hémoptysies qui ont pour caractère d’être tenaces, prolongées et récidivantes. Ce sont elles qui affolent le plus les malades ; elles surviennent à toutes les époques de la phtisie pulmonaire, mais elles sont surtout fréquentes au début de la maladie, comme symptôme initial el vers la fin à la période des cavernes.

Lorsqu'on les observe au début, elles se présentent sous différentes formes : tan!ôt le malade ne rejette que quelques crachats sanguinolents, tantôt il rend une certaine quantité de sang rouge et spumeux qui prend dans le récipient où il est recueilli Paspect « de lécume qui se produit dans un vase lorsqu'on saigne un animal» (Frousseau). La durée du crachement de sang est variable; il

SOJA NES peul reparaître quelques heures plus tard, le lendemain, les jours suivants. Dans quelques cas, l'hémoptysie est tellement grande qu'il semble que le malade vomit le Sandi |

Ces hémoptysies peuvent devancer les autres symptômes, ce qui prouve que, dès sa formation, la tuberculose provoque des fluxions. Donc, la congestion pulmonaire, d'origine tuberculeuse, est une cause d'hémoptysie, mais il est probable que l'oblitération des vaisseaux par les produits tuberculeux {endartérite oblitérante) provoque des fluxions collatérales qui entrent pour une bonne part dans le processus des hémorragies bronchiques. Peutêtre la congestion violente qui aboutit à la rupture des capillaires et à l’hémoptysie est-elle provoquée par la toxine du bacille tuberculeux, la toxine vaso-dilatatrice à laquelle M. Bouchard a donné le nom d’ectasine.

Occupons-nous maintenant des hémoptysies qui surviennent à une période avancée de la phtisie, à la période des cavernes. Elles peuvent être dues aux mêmes causes qui provoquent celles du début, mais parfois aussi elles sont occasionnées par la rupture de petits anévrysmes, anévrysmes de Rasmussen, formées aux dépens des petites arlérioles dela paroi des cavernes. L hémorragie estalors effrayante, car le malade vomit le sang à pleine bouche et elle est d'autant plus redoutable qu’elle peut occasionner la mort en quelques minutes.

PNEUMOCOGCCIE

La pneumoccocie hémorragique présente souvent elle aussi un caractère grave. C'est au cours des pneumonies graves qu'ilse produil des hémorragies multiples, des

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crachats hémoploïques, des hématémèses (Dieulafoy, du moœælena. : |

Certains purpuras sont d'autre part de nature pneumococcique. Hutinel en a observé un cas survenant au cours d'une pneümonie accompagnée d’endocardite et de méningite. Claisse publia un cas analogue ; il avait trouvé une énorme quantité de pneumocoques sur les coupes de la peau au niveau des taches purpuriques et dans l'intérieur de certains capillaires ; la preuve fut complétée par l’inoculation à la souris et par les cultures. Ce qui paraît résulter d’une façon certaine de ces observations, c'est que dans certains cas les taches purpuriques peuvent être causées par des embolies de pneumocoques. ; |

Expérimentalement Carnot el L. Fournier purent sélectionner une race particulièrement hémotragipare de preumocoques qui avait accentué considérablement ce caractère à la suite de passages répétés chez le lapin : l'infection était devenue mortelle en quelques heures avec des doses infiniment petites; elle provoquail avec une rapidité excessive au niveau de l'estomac, de l'intestin et surtout du gros intestin, au nivéau des séreuses péritonéales ou péricardiques, des muscles de l'abdomen et des lombes, une série de taches ecchymotiques punctiformes, confluentes en certains points, véritable purpara fulminans expérimental. Le sang était devénu couleur sépia, poisseux ; il coagulait assez vite mais mal en donnant un caillot inconsistantet fragile qui se redissolvait dans Ja suite. L'endothélium des vaisseaux élail très altéré ; d'ailleurs sang el vaisseaux fourmillaient de pneumocoques. La toxine filtrée avait à peu près les mêmes propriétés hémorragiques el donnait par injechion intrapulmonaire des foyers de pneumonie hémorragique.