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devons ajouter que cette remarque n'offre d'intérêt que pour les enfants de 5 à 6 ans chez lesquels on pourrait obtenir par l'éducation une passivité qui ne rappellerait que de loin la façon spontanée de réagir des enfants

qui résistent à la fatigue.

3° Le passage de la réaction positive à la réaction négative est marqué par une série de signes de transition. — Entre la résistance parfaite et la hâte à faire cesser l'expérience dont témoigne les enfants plus âgés une série d'états intermédiaires trouvent place. L'enfant qui conserve bien les attitudes, garde son bras immobile, d’une immobilité de statue; une indifférence parfaite lui fait oublier la position de ce membre; on peut le distraire, le faire jouer, le faire rire, on peut s'éloigner de lui sans que pour cela il songe à ramener son bras le long de son corps. Tout différent est le tableau offert par l'enfant de 4 ans. Désireux d'en avoir fini, il saisit le premier prétexte venus le moindre mot, la moindre question, le plus petit geste de son interlocuteur pour prendre une position qui lui soit moins pénible.

* Entre ces deux cas extrêmes, s’observe une série de manières d'être qui répondent au type de transition. L'enfant semble hésitant et sollicité par différentes influences.

Ordinairement, la réaction d’un côté se modifie, c'està-dire que si, par exemple les deux bras étant en l'air on

imprime un mouvement au bras droit, le bras gauche

SHIORES

reste bien dans la position primitive alors que la réciproque n'existe pas. Généralement le Babinski du côté qui ne résiste pas bien, est en flexion, sa modification ayant précédé de quelque temps le changement du signe du bras. L'autre orteil peut encore réagir en extension.

En second lieu, on peut trouver de grandes variations journalières dans la facon dont l’enfant réagit : suivant son humeur, sa bonne ou samauvaise disposition, l'attrait des occupations que l’on est obligé d'interrompre pour l'examiner, la réaction sera différente aujourd’hui de celle d'hier. Parfois, il arrive, à cette période de transition, que l'enfant garde bien les deux bras dans la position donnée mais que, peu après, il les baisse lentement sans d'ailleurs paraître accomplir de ce chef un acte volontaire. C’est à cette période enfin qu’on verra au bout de très peu de temps, les doigts de la main restée en Pair trembler; l'enfant suivra avec plus d'intérêt les faits et gestes de la personne qui expérimente, son regard se fera interrogateur,; on voit qu'il hésite à baisser son bras et qu'il ne sait s'il doit céder à la fatigue légère qu'il ressent ou conserver la position; lorsqu'on s'éloigne, son bras s’abaisse lentement.

Toutes ces modifications à la période de transilion sont toujours plus marquées d’un côté que de l'autre.

La constance de ce syndrome qui existe toujours à un moment quelconque chez le petit sujet, les moditications que nous venons d'énumérer qui permettent de saisir la phase de transition, l'objectivité des faits bien établis (Babinski et vivacité des réflexes tendineux) qui

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forment les deux autres parties constituantes du syndrome nous ont permis d'accorder à celui-ci une valeur clinique suffisante pour qu'il nous parut utile de rechercher dans la pathologie héréditaire et acquise les causes

capables de modifier l’époque de sa disparition.

Il. — INFLUENCE DE LA PATHOLOGIE HÉRÉ- DITAIRE ET ACQUISE SUR L'ÉPOQUE DE LA DISPARITION DU SYNDROME.

C'est normalement vers 2ans et8 mois que sedémembre le syndrome infantile; les exceptions se présentent sous deux formes : l'époque du démembrement est retardée ou avancée. Le premier cas est de beaucoup le plus fréquent; c'est par lui que nous commencerons notre étude.

Quelle est la signification clinique des cas où le syndrome infantile est prolongé au-delà de la normale. Nous nous proposons de faire :

1° L'examen clinique des enfants qui sont en retard et de chercher si ce symptôme se présente isolé ou accompagné d’un état morbide.

2 Le pronostic que l’on est en droit de porter dans l’un et l’autre cas.

3° La recherche des causes principales héréditaires ou personnelles qui ont retardé le développement nerveux de l'enfant.

1° Parmi les enfants qui, à 3, 4 ou 5 ans présentent encore le syndrome complet ou décomplété, chezles uns

on ne peut trouver aucun symptôme morbide concomitant, chez d’autres la clinique peut mettre en évidence des maladies graves ou légères.

Parmi celles-ci, le rachitisme vient en première ligne. Dans les trois observations suivantes, il s'agit d'enfants de 3 ans et demi, 4 ans et 5 ans présentant des symptômes de rachitisme nets : les fontanelles ne sont pas fermées, le ventre est gros, les tibias incurvés; la marche est impossible dans un cas. Ces trois enfants conservent les attitudes 15, 18, 20 minutes; chez l’un d'eux, les réflexes sont encore vifs et le Babinski est en extension; dans les deux autres, la psycho-plasticité seule subsiste.

Dans deux autres observations, le rachitisme est plus discret : des nodosités épiphysaires, un chapelet costal, une légère augmentation de volume du périmètre crànien sont les seuls stigmates de la maladie.

Le premier de ces enfants, âgé de3 ans et demi a le syndrome infantile complet, le second, âgé de 4 ans, ne présente le réflexe plantaire positif qu'au pied droit; il conserve bien les attitudes.

D'autres constatations nombreuses nous permettent de dire qu’en cas de rachitisme, on doit toujours rechercher la persistance du syndrome infantile, ou tout au moins le signe du bras qui persiste le dernier, et que réciproquement, lorsque le diagnostic de rachitisme n'est pas porté, la persistance du syndrome infantile inexpliquée d’autre part doit commander l'examen détaillé des fontanelles, des épiphyses et du tube digestif.

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La clinique du rachitisme peut donc à notre avis s'enrichir de ce syndrome psycho-neuro-musculaire qui peut-être un jour contribuera à éclaircir son obscure pathogénie en montrant que l’évolution nerveuse est retardée. Il appartiendra aux travaux ultérieurs derechercher si ce retard est une cause ou un effet.

Les constatations d’Ebstein (1) qui, dans 8 cas de rachiüsme chez des enfants âgés de 18 mois à 3 ans et demi, avait relevé des phénomènes de catalepsie, ne semblentelles pas être l’exagération de ce phénomène dont nous avons constaté d’une façon régulière dans le rachitisme, l'ébauche. Ces constatations indiquent en tous cas la part que prend le système nerveux à la diathèse rachitique : on sait que des auteurs allemands, notamment Elsaesser et Kassowitz (2) reconnaissent à la tétanie et au spasme de la glotte une étiologie presqu’exclusivement rachititique, ce qui nous donne à penser que le mot de catalepsie employé par Ebstein garde ici, comme ailleurs, son imprécision masquant notre ignorance et qu'il est possible que les rachitiques observés par lui aient pu présenter des incidents temporaires tétaniques. Il n'en reste pas moins que le système neuro-musculaire du petit rachitique est intéressé au plus haut point par la maladie et, sans trancher la question de savoir si ces états cataleptiques appartiennent plutôt à la variété des contractures d’origine digestive ou ne sont que l’exagération des états qui nous occupent actuellement, il est

(4) Réunion des naturalistes el médecins allemands, 1896, in Revue men-

suelle des maladies de l’enf., 1897, page 22. (2) Cités par D'Esrixe et Praor : Traité pralique des maladies de l'enfance

1900, page 547.

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intéressant de remarquer que les observations d'Ebstein cadrent avec les constatations que nous avons pu faire.

Les observations faites par les pédagogues et les médecins ont montré que les lésions connues du rachitisme sont parfaitement compatibles avec la vivacité des facultés intellectuelles, que très souvent les réparties des jeunes rachitiques sont vives et bien appropriées, que fréquemment un peu plus tard ils tiennent la tête de leur classe et que leur scolarité est parfaite. Ceci nous amène une fois de plus à voir l'indépendance d'évolution des différentes parties de l'organisme. Un retard électif s'accompagne fort bien de précocité sur d’autres points et nous avons fait un relevé de 22 observations où sont consignées les dates des premiers pas, des premiers mots, des premières dents, qui montre qu'aucun parallèle n'existe entre l’évolution dentaire, la marche el la parole; n'a-t-on point vu des idiots microcéphales avoir deux dents à 3 mois et demi, alors que certains enfants rachitiques qui devaient plus tard présenter un retard dans la disparition du syndrome infantile n'avaient leur première dent qu'à 15 ou 16 mois, tandis qu'ils avaient marché el parlé à un âge voisin de la normale.

Nous devons à l’obligeance de M. Varney, directeur de l’école communale de la rue Grange-aux-Belles d’avoir pu examiner un certain nombre d'enfants atteints de rachitisme.

Nous relevons l'observation de 3 enfants de 6 à 7 ans; l’un d'eux à un bourrelet rachitique crânien, les deux autres on de multiples déformations du crâne, saillies et

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dépressions rachitiques. Ce sont de bons élèves qui ont obtenu comme moyenne de notes 8, 8 1/4, 8 1/2 sur 10.

Nous avons trouvé dans deux cas un retard du syndrome infantile chez des enfants de 4 ans ayant une tuberculose osseuse apyrétique en évolution.

Dans d'autres cas, il n’est pas possible cliniquement de déceler un état morbide quelconque coexistant avec ce retard. C'est ici, à notre avis, que la constatation du syndrome infantile prolongé peut rendre les plus grands services. Il se montre souvent chez des enfants que leurs parents appellent d’une façon vague des « enfants nerveux ».

Il permet de donner ou non du poids à ce diagnostic de nourrice car, si ces enfants n’ont aucun signe morbide appréciable, il est de règle que la présence du syndrome infantile retardé accompagne certaines particularités mentales (1) et motrices. Les uns ont une débilité intellectuelle manifeste que nous avons appréciée tant par leur retard scolaire que par les réponses insuffisantes qu'ils font aux questions les plus élémentaires ou par l’examen à l’aide des tests de Binet et Simon. D'autres font preuve d’une inertie, d’une apathie inexplicables, de manque d'intérêt pour leur jeux où pour leur travail. D’autres donnent déjà des signes de déséquilibre affectif, d'absence de sens moral; ils aiment à torturer les animaux, ils commettent de pelits larcins à leurs parents et ils en accusent leurs frères ou leurs camarades

avec un aplomh déconcertant. Certains présentent les (4) M. le D' Sécras dans une communication orale nous a dit avoir été

bien souvent frappé des altitudes que conservaient les débiles soignés dans son service à Bicètre.