Spasmes iléo-cœcaux. RE

(Précédemment décrits sous le nom d’hypertonie segmentaire du cœco-ascendant.)

On relève plusieurs types de spasmes iléo-cæcaux.

A. - Description des spasmes du cœcum.

Variable avec les individus, il s’agit, soit d’un spasme en masse du cœco-ascendant: aspect inconstant, tranchant quand il est existe, avec le reste du colon, qui apparaît tendu, alors que sa partie spasmée présente un aspect déchiqueté, qui évoque l’idée d’une périviscérite occlusive et rétractile ;

Soit de spasmes localisés de la région iléo-cœcale, qui sont absolument caractéristiques, de l’affection qui nous occupe.

Ces spasmes existent en partie au repos et amènent une déformation permanente de l’image. Ils augmentent par la compression du point douloureux. Certains n'apparaissent qu’au moment de cette compression, quelquefois sous les yeux de l’observateur, au moment où celui-ci comprime avec le distincteur ou par la ie pation profonde, la région iléo-cæcale.

Le cœcum, rectiligne sur son bord interne, présente de profondes incisures sur son bord externe seul, aspect qui diffère essentiellement avec les incisures du cœcum normal, dont la forme est giobuleuse et qui existent indifféremment sur l’un et l’autre bord. Normalement, ces bosselures sont en effet nettes, la bosselure inférieure notamment très large forme le fond du cœcum adulte, la seconde bosselure est moins accusée. Cet aspect est comme bousculé, et on a devant les yeux un cœcum qui, très souvent, est rétracté en masse, il épouse une forme conique; rétréci, il apparaît comme un moignon (cliché 6), prend quelquefois l’aspect d’un simple diverticule, si bien qu'il a pu être pris pour l’apsendice lui-même. Son bord interne prend souvent un aspect flou.

Et parce que ces images évoquent l’idée d’une atrophie rétractile provoquée par une infiltration pariétale, on croit trouver à l’intervention, ou des lésions de l’organe lui-même, ou une périviscérite importante. Il n’en est rien, à l’ouverture, le cœcum apparaît normal: l’anesthésie a fait lever le spasme.

Et d’ailleurs, si on complète l’investigation au moyen d’un lavement baryté, on s'aperçoit que cette contracture cède avec facilité sous l'influence de la pression de la masse de baryte injectée. Lie cœcum fait comme ces sacs aplatis qu’on insuffle et qui se dilatent.

C’est pourquoi une méthode si élégante, nous voulons

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parler du lavement baryté, est sujette à caution, et qu'on ne saurait l’utiliser uniquement, dans l’étude des signes radiologiques de l’appendicite chronique. Ce n’est pas d’ailleurs seulement cet élément spasmodique seul qui se trouve supprimé par cette méthode: dans les eas où le cœcum est mobile et où l’appendiee prend une position sous-hépatique, il nous est arrivé de constater que la méthode haute, c’est-à-dire l’ingestion de baryte, respectait d’une manière absolue l'intégrité de situation de ce segment d’intestin. Par contre, le lavement, par la pression qu'il détermine, fait retomber en situation anatomique normale le cœcum, à sa place. dans la fosse iliaque droite.

Indépendamment de ces spasmes, que nous appellerons volontiers généralisés, il existe exactement en regard du point douloureux, une profonde incisure au bord externe du cœcum (voir notamment cliché 2), et cela d’une façon constante. Cet aspect ne peut qu'’'éveiller un rapprochement avec ce qui se passe au niveau de l’estomac ou au niveau du carrefour supérieur: n’y constate-t-on pas, en effet, des incisures permanentes ou intermittentes, en regard d’un point douloureux, signature d’un ulcère? L'identité de ces deux processus est frappante. Parfois, l’encoche spasmodique est tellement poussée au maximum qu’elle segmente sur certains clichés l’image dans toute sa largeur, et on se trouve en présence d’une image de fausse biloculation comme on en trouve au niveau de l’estomac,

B. - Description des spasmes de l’iléon.

Quant aux spasmes de l’iléon, ils sont rapides, ils sont transitoires, ils sont localisés, et, dans les observations que les auteurs ont pu faire sous l’écran fluorescent, ils ont remarqué que, sous l'influence de la palpation, dans la zone appendiculaire, l’ombre iléale s’affaçait brusquement dans les vingt centimètres terminaux, sur une largeur de 2 à 3 centimètres. Et si, à ce moment, un cliché était tiré, cet effacement se traduirait par un

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flou. Parfois, l’iléon demeure à certaine place invisible, et l'observateur ne décèle sa présence que par le passage intermittent de bols de baryte en pleine clarté abdominale, ces bouchées barytées allant de la masse de baryte intestinale au cœcum. Enfin, il apparaît sur d’autres clichés assez nombreux, que l’iléon, dans sa portion terminale, présente une zone claire distendue par une bulle gazeuse entre deux régions spasmées (aéro-iléie de Lardennoïs et Piot - voir clichés 3, 9, 11). 3. — Points douloureux. F

Nous avons vu quelle valeur importante il fallait donner au repérage de l’appendice sous l’écran, pour préciser un diagnostic d’appendicite quand un malade se présente avec les signes d’un syndrôme iliaque droit douloureux, Nous savons de combien peu de valeur était la présence d’une zone douloureuse au point de Mac Burney. En 1893, Lanz, par ses travaux et ceux de ses collaborateurs, avait fait justice des opinions antérieurement admises, et avait décrit pour sa part l’existence d’un point douloureux qui, dans son esprit et celui de ses collaborateurs, comme dans celui des chercheurs que la question intéressait, devait, d’une manière indubitable, signer l’origine appendiculaire d’un syndrôme douloureux abdominal droit. C’est alors, nous le rappelons, que les physiologistes avaient discuté des théories ingénieuses pour expliquer que le point de Mac Burney traduisait une douleur reflexe. Les études radiologiques ont montré que, comme le point de Mac Burney, le point de Lanz lui-même ne révélait pas indubitablement la présence exactement anatomique de l’appendice vermiculaire.

Le siège de cette douleur n’est pas exactement appendiculaire; elle se trouve localisée au niveau de l’angle iléo-cœæcal. Cette constatation eurieuse a été maintes fois vérifiée. Dans les conditions de l'examen, il est extrêmement rare de localiser la douleur exactement sur l’appendice. Celui-ci, en général, n’est pas visible,

1. Cæœcum petit et rétracté à la pression. 1. Cœcum rétracté et spasmé.

2. Dé au point douloureux sur le défilé iléo-cœcal. 2. Appendice fragmenté. À 3. Spasme segmentaire du défilé iléo-cæcal.