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ce diagnostic, le malade commence à expectorer des crachats muco-purulents striés de sang ou nettement gelée de groseilles ; la recherche du bacille de Koch est négative; mais d’autre part la recherche des cellules néoplasiques, effectuées à diverses reprises, est également négative, ou, du moins, les éléments cellulaires rencontrés ne présentent rien de caractéristique à cet égard.
Les poussées de bronchite sont accompagnées d’élévation de température oscillant entre 3890 et 38908. Sous l'influence d’un traitement tonicardiaque et diurétique, les œdèmes disparaissent, mais la tachyarythmie cardiaque persiste, rebelle à toute médication. Nous essayons un traitement spécifique par le mercure, puis par le bismuth; mais une stomatite intense et plusieurs symptômes d’intolérance font arrêter les injections. Vers le 15 octobre une poussée bronchique plus forte s'accompagne d’expectoration plus abondante ; puis, le 20 octobre, le malade évacue par vomique deux crachoirs de pus verdâtre. Cette vomique se répète les jours suivants, à diverses reprises ; elle s'accompagne à l’auscultation de signes cavitaires à l’union du tiers supérieur et du tiers moyen du poumon droit et la radioscopie montre au milieu de l’ombre thoracique une tache circulaire claire avec un niveau de liquide fluctuant. Le diagnostic porté est alors celui de pleurésie interlobaire.
L'examen bactériologique et cytologique du pus ne montre que des polynucléaires altérés, des cellules épithéliales, une flore polymicrobienne à prédominance de streptocoques et de pneumocoques.
Le malade présente après sa vomique des périodes successives d'amélioration et d’aggravation correspondant à l'évacuation ou à la rétention du pus, mais son état général finit par décliner, les œdèmes réapparaissent au début de novembre, le cœur faiblit ; il y a de l’aryth-
mie très marquée avec extra systoles, une légère stase dans la jugulaire droite, sans augmentation marquée du volume du foie, sans souffle tricuspidien.
Du 6 au 18 novembre : crise d’œdème pulmonaire envahissant le poumon gauche. Mort le matin du 30 novembre.
Autopsie : À l’ouverture du thorax, le poumon droit apparaît brunâtre, très adhérent à la cage thoracique et présente des lésions étendues de pleurésie chronique adhésive. Cependant, on peut enlever la masse pulmonaire, encore recouverte de sa plèvre viscérale. A la coupe verticale du poumon, pratiquée sur la face postérieure, on trouve au niveau du lobe moyen une vaste cavité, une caverne, du volume d’une orange, de forme irrégulière, tapissée de villosités et de détritus brunâtres.
Cette cavité a rongé presque toute l'étendue de la bronche moyenne et vient aboutir presque à l’origine de celle-ci ; le lobe inférieur, d’un gris marbré de noir, offre l’aspect de la sclérose avec pneumonie interstitielle.
Le lobe supérieur très réduit de volume est encore assez souple et en partie perméable à l’air. Tout le médiastin antérieur et une partie du médiastin postérieur sont occupés par une masse irrégulière à contours marronés, d'aspect blanchâtre et de consistance lardacée. En avant cette masse se moule sur la partie antérieure de la crosse aortique ; de arrière elle contourne le pédicule de la bronche droite et contracte quelques adhérences avec l’œsophage. Le bord de l'oreillette droite a été sculpté en pleine masse de la tumeur. Le cœur est complètement immobilisé dans son bord droit par cette masse; ses dimensions sont normales. À l'ouverture des diverses cavités on ne constate aucune lésion orificielle ni du côté aortique ou pulmonaire. Les parois endocardiques sont normales. Mais toute la moitié droite de l'oreillette droite, depuis l’auricule jusqu’à
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l’abouchement de la veine cave supérieure, est absolument comblée par un énorme bourgeon du volume d’un gros marron, en Continuité directe avec la tumeur médiastinale, qui a complètement fait disparaître les tuniques musculaires de l'oreillette et apparaît blanchâtre, mamelonné, recouvert simplement par l’endocarde épaissi.
L'examen histologique des parois de la caverne montre des lobulations nombreuses d’épithélium pavimenteux d’origine bronchique dérivant de la muqueuse métaplasiée.
Le reste du parenchyme pulmonaire, soit dans le lobe moyen soit dans le lobe inférieur, présente les lésions de la sclérose et de la pneumonie interstitielle syphilitique avec hyperplasie et transformation cubique de l’endothélium alvéolaire, réalisant le véritable adénome alvéolaire décrit par Tripier et Beriel dans la syphilis pulmonaire.
On trouve par places quelques cellules géantes, mais sans constitution de follicules du type tuberculeux et sans caséification. Ces cellules sont entourées d’amas lympho-plasmocytaires très caractéristiques de la syphilis. La masse médiastinale et le bourgeon intracardiaque sont constitués uniquement par l’épithélium pavimenteux avec stroma fibroïde très pauvre en cellules. Cet épithélium présente une tendance remarquable à la nécrose. Toute la paroi interne de la caverne est formée d’une zone de nécrose et de désintégration cellulaire complète.
Observation VI. — MM. Léon Bernard et Julien Marie (Soc. Méd. des Hôp., 13 décembre 1929).
Mme P.., 48 ans, sans profession, raconte qu’en décembre 1927, elle est allée consulter pour une toux sans
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expectoration que l’on considéra comme banale. Cependant, cette toux persista sans amélioration, et la malade, bientôt gênée par une dyspnée progressive à l'effort, voit un médecin en août 1928. Celui-ci posa le diagnostic de pleurésie gauche et pratiqua une ponction exploratrice qui resta blanche. Une radiographie pratiquée à ce moment, ne révèle pas de lésions pulmonaires et nous n’y constatons pas de dénivellation diaphragmatique. Tous les symptômes s’exagérant la malade vient pour la première fois au dispensaire Léon Bourgeois le 21 novembre 1928. On constate à ce moment un amaigrissement notable (5 kilogrammes en 6 mois), une fatigue générale, une anorexie légère. De plus la malade se plaint de douleurs violentes à l’épaule gauche.
L'examen pulmonaire révèle à gauche et en avant, une sonorité excessive de l’espace de Traube. En arrière, du côté gauche, matité franche, hydrique de la base avec abolition totale du murmure vésiculaire jusqu’à la pointe de l’omoplate, la voix est bronchophonique et la pectoriloquie aphone nette.
A l'examen du cœur on trouve une légère surélévation de la crosse aortique au-dessus du sternum avec battements facilement perçus des sous-clavières.
Les bruits du cœur sont normaux mais légèrement clangoreux. Tension artérielle : 19-11 aux deux bras.
Une radioscopie montre, dans le champ pulmonaire droit, un jeu diaphragmatique normal avec transparence normale du champ. Le champ pulmonaire gauche est clair dans l’apex et dans la partie externe, mais ce qui frappe immédiatement c’est la surélévation considérable de l’hémidiaphragme qui semble tendu du point G du cœur à la paroi externe. De plus on constate une inversion des mouvements de la coupole diaphragmatique, le diaphragme gauche s’élevant alors que le diaphragme droit s’abaisse.
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Radiographie. — Une radiographie permet de mieux apprécier cet aspect particulier.
Le champ pulmonaire droit présente toujours une transparence normale. Le champ pulmonaire gauche est, dans ses deux tiers supérieurs, obscurci d’une façon homogène par une ombre peu opaque, d’où se détachent très nettement une série d’arborisations partant de la région intra claviculaire interne et montant dans l’apex. La limite inférieure de ce voile est arciforme à pointe médiane. Au-dessous de cette limite deux zones claires : l’une interne concave en bas, éclaircissant l’ombre cardiaque qui se détache en arrière d’elle, correspond à la grosse tubérosité comme l’a montré l’ingestion de baryte ; l’autre, externe remonte jusqu’à deux travers de doigt au-dessous de la clavicule et représente le colon gauche comme le confirmera le lavement opaque.
Le 10 décembre, on pratique, avec la collaboration du Docteur Serrant une radioscopie de l’estomac.
A. — La baryte en décubitus dorsal se collecte dans la partie supérieure sous le diaphragme en forme de galette opaque de la grosseur d’un gros ballon d’enfant,
En décubitus ventral, l’ombre de la baryte est vue animée de battements synchrones aux battements cardiaques.
B. — Après ingestion de potion de Rivière, on injecte de gaz complètement la grosse tubérosité qui était opaque auparavant. Il se dessine une coupole gazeuse à travers laquelle on voit battre la pointe du cœur. Après nouvelle ingestion de baryte, on assiste au remplissage normal de l’estomac qui est en position verticale habituelle.
C. — Après lavement baryté on injecte également le colon qui paraît accolé en dehors à l’ombre gastrique. La limite diaphragmatique est nette.
Un cliché radiographique pris après potion de Rivière montre une poche à air volumineuse occupant la moitié
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inférieure du champ pulmonaire gauche. Il s’agit donc bien d’un véritable gastro et colo-thorax. Dans la transparence de cette poche à air fait tache une ombre à convexité supérieure qui paraît correspondre au pôle supérieur de la rate. Le reste du champ pulmonaire gauche est voilé d’une façon homogène ; on distingue cependant de fines marbrures dans la zone intercleidohilaire et la partie interne de l’apex.
De ces examens, on conclut qu'il ne s’agit ni d’une hernie diaphragmatique, ni d’une éventration du diaphragme mais que l’on est en présence d’une paralysie phrénique avec ascension de l’hémidiaphragme gauche et élévation intra-thoracique du colon et de l’estomac.
L’étiologie de cette paralysie phrénique ne nous a pas paru évidente d'emblée. Il ne s'agissait certainement pas d’un processus pleural ou parenchymateux tuberculeux. Cette femme présentait une expectoration banale dans laquelle on n’a jamais découvert de bacilles de Koch. Seule la réaction de Vernes tuberculose donna le chiffre 120 ; mais comme on l’a déjà montré, cette réaction n’a pas une valeur diagnostique rigoureuse.
On inclinait davantage à incriminer une compression médiastine, telle qu’une ectasie profonde; cependant il n'existait aucun signe d’atteinte cardio vasculaire, à part une hypertension légère. L'examen somatique ne révéla aucun signe de spécificité et les réactions de Hecht et de Bordet-Wassermann furent négatives.
Dans ces conditions, l’évolution rapide de la maladie nous impose le diagnostic de néoplasie médiastinopulmonaire.
En effet, deux semaines après le premier examen de la malade, l'attention est attirée par les modifications de la voix qui est bitonale et le spécialiste confirme le diagnostic de paralysie récurrentielle gauche. L'état général décline. Il n’existe pas d’adénopathies cervicales ou axillaires et la formule sanguine est normale :
