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Observation HI — Vaucher, Kaufmann et Mlle Uhrig, (Société Médicale des hôpitaux, 11 avril 1930).

Le 19 mai 1928 entre dans le service un malade envoyé pour tuberculose pulmonaire.

C’est un jeune homme de 29 ans, marié, qui a travaillé auparavant comme cafetier à Nice. Il dit être malade depuis le mois d’octobre 1927. La maladie aurait commencé par une {oux tenace surtout le matin et le soir, toux suivie dès le début d’une expectoration spumeuse abondante. Il souffrait beaucoup de cette toux qui survenait souvent sous forme de véritables quintes et à laquelle s’associait un mois après un point de côté violent au niveau de la base pulmonaire droite.

En même temps, il se sentait très fatigué, avait des insomnies fréquentes, des sueurs nocturnes profuses et une température qui dépassait souvent 380.

Du 22 octobre 1927 jusqu’en février 1928 le malade avait été hospitalisé à l’hôpital de Nice sans toutefois se trouver amélioré. Il a fait entre temps une demande de rapatriement qui lui fut accordée et c’est en route, arrivé à Strasbourg, qu’on nous l’adressa pour les symptômes décrits plus haut.

C’est un malade de taille moyenne, fortement amaigri, ayant un faciès tiré, un teint pâle, et se plaigant de douleurs à la base pulmonaire droite plus intenses à la marche et pendant les mouvements que pendant le repos au lit.

Rien à signaler au point de vue antécédents héréditaires et personnels.

A l’examen des poumons on constate une mobilité inégale des bases, la base pulmonaire droite se soulevant moins que la gauche, une légère submatité du sommet droit ; une matité de bois de la moitié inférieure du poumon droit.

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A gauche la sonorité est partout normale.

Les vibrations vocales légèrement augmentées au sommet droit sont complètement abolies à la base pulmonaire droite.

A l’auscultation la respiration est très soufflante ausommet droit, fortement diminuée à la partie moyenne du poumon droit et complètement abolie à partir d’une ligne correspondant à la neuvième vertèbre dorsale. Entre la septième et la huitième vertèbre dorsale on entend quelques sibilances mais aucun bruit adventice. La respiration du poumon gauche est normale.

À la radiographie du 23 mai 1928 il existe à la base droite une ombre très dense dont le bord supérieur qui est très irrégulier décrit une ligne légèrement convexe en haut et en dehors. Il est impossible de délimiter cette ombre à la partie inférieure où elle se confond avec le diaphragme. En dehors, l’opacité de l'ombre est moins dense et on voit nettement le dessin des cotes. En dedans elle se confond avec l’ombre cardiaque.

A la partie supérieure du poumon existent quelques trames épaissies à point de départ hilaire.

À gauche, les ganglions hilaires semblent augmentés de volume.

L'examen des crachats n’a jamais montré de bacilles de Koch, ni directement ni après homogénéisation. Le pouls est rapide, la tension artérielle basse : 100 /55. Le cœur n’est pas refoulé. Les urines ne contiennent ni sucre ni albumine mais beaucoup d’urobilinogène. En dehors de ces symptômes pulmonaires l’examen somatique ne révèle rien de particulier. Il n’y a pas d’adénopathies axillaires ni cervicales. La formule sanguine est normale, la leucocytose légèrement augmentée : 15.000. Ce premier examen nous fait penser soit à une pleurésie diaphragmatique, soit à une collection intra pulmonaire.

Etant donné l’aspect nettement circonscrit et arrondi

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vers la partie supérieure de l’ombre constatée radiologiquement, nous tâchons de préciser l’image par un décollement.

Un pneumothorax thérapeutique tenté le 25 mai échoue dans la ligne axillaire, mais, sous la clavicule, on arrive avec beaucoup de difficulté à injecter 100 cc. d’azote avec une pression initiale de (—10—2) et une pression terminale de (—8—4). A la radioscopie on ne voit pas de gaz ni aucune tendance au décollement,

Le 27 mai une deuxième tentative de pneumothorax est faite, cette fois-ci en dessous de l’épine de l’omoplate, en injectant 200 cc. d’azote avec une pression initiale de (—12—4) et une pression terminale de (—6—2). On a l'impression que la poche très minime qui a été réalisée ne pourra être aggrandie et l’on renonce au pneumothorax. Entre temps les examens réitérés de crachats sont restés négatifs pour les bacilles de Koch et les crochets d’echinocoques.

Le 29 mai on fait une ponction exploratrice au niveau de la base pulmonaire droite et on retire 5 cc. de pus très épais. A l’examen diret de ce pus on trouve quelques bacilles ne prenant pas le Gram et des polynucléaires. On ne peut mettre en évidence ni crochets d’échinocoques, ni bacilles de Koch, ni cellules néoplasiques.-

La culture du pus en milieux aérobies et anaérobies est restée stérile. Après les ponctions le malade a eu quelques crachats spumeux rosés.

Le 31 mai et le 14 juin, on fait encore deux autres ponctions, suivies d’un petit lavage à l’eau physiologique. On retire chaque fois entre 20 et 50 cc. de pus ayant le même aspect que la première fois et teinté de sang.

La température oscille entre 3795 et 380. Le pouls est rapide. Le malade tousse beaucoup et se plaint de douleurs thoraciques. Le poids diminue. Le lendemain de la dernière ponction le malade fait une vomique

d'environ 1/2 litre de pus. Il expectore des crachats purulents et sanguinolents ayant le même aspect que le pus de ponction.

Le 18 juin le malade est transféré à la clinique chirurgicale où on pratique une fhoracotomie en réséquant la huitième cote. Il s'écoule une petite quantité de pus très épais, fortement hémorragique. On draine la cavité pleurale.

Les jours suivants, le pansement est chaque jour fortement imbibé de sang, maisil ne s’écoule pas de pus.

A la radioscopie on ne voit pas de diminution du voile de la base. Il augmente au contraire vers la partie moyenne du poumon. On fait encore plusieurs ponctions exploratrices à différents endroits et on retire chaque fois du sang à peu près pur.

Les douleurs thoraciques de plus en plus intenses ne sont pas calmées par la morphine. Au cou commence à se dessiner une sfase veineuse assez prononcée.

Le 16 juillet, on constate un gros ganglion cervical dont on fait la biopsie, on y trouve des cellules néoplasiques.

La deuxième radiographie, faite le 28 juillet, montre une opacité diffuse de toute l’étendue du poumon droit. On devine à peine le dessin des côtes à la partie supérieure.

A gauche, il existe une masse du volume d’une orange qui est adhérente au hile et se confond avec lui. L'autopsie a montré qu'il s'agissait d’une masse ganglionnaire. Le médiastin et le cœur sont fortement refoulés vers la gauche. Cliniquement on constate à la base pulmonaire gauche des râles sous-crépitant fins et moyens et une respiration rude et soufflante. Peu à peu apparaissent des tuméfactions ganglionnaires dans les deux creux sus-claviculaires et dans l’aisselle droite. Le malade souffre atrocément, est à peine soulagé par les piqûres de morphine et meurt le 18 août 1928.

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Autopsie. — On constate :

1° macroscopiquement : un cancer pleuro pulmonaire au niveau du poumon droit : la plèvre fortement épaissie est adhérente aux parois thoraciques.

Envahissement pulmonaire péribronchique. Nombreux foyers de ramollissements et cavernes par obstruction bronchique. Ganglions médiastinaux complètement envahis formant bloc avec la masse tumorale constituée par le poumon droit, comprimant l’œsophage à sa partie inférieure et formant au-dessus de la crosse de l’aorte une masse volumineuse qui déborde dans l’hémithorax gauche et refoule le poumon gauche; celui-ci est indemne et présente seulement de la stase et de l’œdème : 25 cc. de liquide dans la plèvre de ce côté. Masse ganglionnaire envahie, volumineuse, comprimant la tête du pancréas. Métastases multiples du volume d’une noisette dans un foie steatosique. Pas de métastase splénique. Il est impossible à l’autopsie de préciser si la collection purulente était située dans la plèvre ou dans le poumon.

29 Microscopiquement : le microscope montre une tumeur très atypique constituée de petites cellules à noyau foncé relativement volumineux et à protoplasme peu abondant et faiblement basophile; certaines de ces cellules sont rondes, d’autres plus ou moins allongées ou rameuses ; les mitoses y sont fréquentes, souvent atypiques. Les cellules tumorales se disposent en travées ou en amas volumineux ; la nécrose y est abondante, bordée et plus ou moins envahie de polynucléaires. Le néoplasme déborde largement la plèvre qui n’est plus reconnaissable qu’à sa limitante élastique ; le poumon est envahi diffusément et la charpente élastique elle-même peut disparaître.

Les nombreuses figures de macrophagie que présentent les cellules cancéreuses, leurs anastomoses les unes avec les autres d’une part, leur mode de groupe-