EURE

ment sans aucune cavité glanduliforme et l’absence de sécrétion muqueuse d’autre part semblent exclure la possibilité d’une origine respiratoire de ce cancer. Il est rapproché à des tumeurs extra-pulmonaires du type médiastino-pleuro-pulmonaire de la classification d’'Huguenin.

Observation IV. — MM. Sergent, Mignot, Durand, Kourilsky, Benda (Archives Médico-Chirurgicales de l'appareil respiratoire, N° 6, 1931).

M. Bon..., âgé de 55 ans adressé à l’un de nous par le Docteur Denéchau (Angers) le 6 mai 1931.

Antécédents héréditaires. — Parents morts très âgés.

Antécédents personnels. — À 25 ans, pleurésie droite, qui aurait duré longtemps. À 27 ans néphrite qui aurait fait songer à la possibilité d’une tuberculose rénale mais qui finit par disparaître. Dans la suite, crises fréquentes de sciatique et de lombarthrie.

Pas de syphilis.

Maladie actuelle. — Début il y a deux mois ; brusquement un soir en se couchant il est pris d’un accès de toux spasmodique qui dure une demi heure et se renouvelle les jours suivants. La crise passée il peut se coucher et dormir. Il y a un mois, la toux diminue et est remplacée par une dyspnée d'effort très forte qui l’oblige à s'arrêter et s’accompagne de suffocation et de battements de cœur, sans douleur rétro-sternale. Peu à peu l’amaigrissement s’installe (5 kg. en quelques semaines).

L'examen clinique montre un sujet amaigri, assez pâle, aux muqueuses décolorées, d'aspect général médiocre.

Gros ganglion sus claviculaire gauche, non douloureux. Pas de douleurs thoraciques. Lumbago tenace. Pas d’expectoration.

Syndrome d’épanchement pleural de la base droite,

ont

sans souffle apréciable cependant, sans egophonie, sans pectoriloquie aphone. D'ailleurs la radiographie montre une opacité dont la limite supérieure n’est pas celle d’un épanchement- pleural libre, mais est plutôt convexe en haut; l’ombre médiane est notablement élargie surtout à droite.

Une ponction exploratrice avait donné issue à un liquide citrin, un peu louche, contenant de nombreux lymphocytes, des globules rouges et de grosses cellules à cytoplasme sombre et à noyaux volumineux. Aucun germe. Culture négative.

Le diagnostic de cancer primitif, à type pleuropulmonaire porté par le Docteur Denéchau et admis par l’un de nous ne paraît point contestable.

Observation V. — Rouslacroix et G. Blanc (Obs. IX in thèse de Burlats).

Le nommé M.., Paul âgé de 47 ans, ouvrier peintre ne présente rien de saillant dans ses antécédents pathologiques ; quelques angines, une fièvre typhoïde bénigne à l’âge de 16 ans, aucune autre maladie aiguë. Au régiment, notons cependant qu'il contracte un chancre syphilitique, soigné à cette époque pendant une courte période. Marié à l’âge de 40 ans il a eu deux enfants actuellement âgés de 4 et 6 ans, en bonne santé. Sa femme se porte bien et n’a pas eu d’avortements. En fait notre malade a toujours joui d’une bonne santé, échappant même à l’intoxication saturnine à laquelle l’exposait son métier de peintre, jusqu’à un refroidissement pris en 1918 pendant la guerre. Exposé sur le front à un froid violent, il contracta une bronchite qui ne guérit jamais complètement et s’accompagna d’un affaiblissement notable des forces ; tous les hivers il était obligé d'interrompre, par périodes, son travail.

Vers le milieu de décembre 1923 il est pris d’un point de côté droit, assez brusquement, dit-il, accompagné de fièvre, frissons, dyspnée ; son médecin porte le diagnostic de pleurésie sèche et après quelques jours de soins l'affection pleuro-pulmonaire paraît s'améliorer, le malade se lève vers le 7 janvier 1924; mais, dans les jours suivants l’état général ne se relève pas, la reprise du travail est impossible, son médecin traitant, de nouveau appelé, pense alors à une pleurésie droite avec épanchement, l'affection paraissant confirmée par un examen radioscopique pratiqué à cette époque. C’est avec ce diagnostic que le malade entre pour la première fois dans le service, le 26 janvier.

La douleur thoracique droite est alors très atténuée, mais il présente à l'examen clinique les symptômes suivants :

1° Du côté pleuro-pulmonaire droit :

A l'inspection : une rétraction marquée de la paroi thoracique avec obliquité très accusée des côtes. A la percussion et à la palpation : une diminution de l’ampliation respiratoire, une matité de toute la moitié inférieure avec abolition des vibrations vocales.

A l’auscultation : une abolition complète du murmure vésiculaire dans la moitié inférieure jusqu’à la pointe de l’omoplate ; pas de souffle à la limite de la matité, quelques frottements pleuraux ; au sommet, en arrière, respiration à timbre très rude.

29 Du côté gauche :

Submatité sous la clavicule et dans la fosse sus-épineuse accompagnée de respiration rude et de quelques craquements secs.

‘Auscultation normale dans le reste du poumon gauche.

Cœur irrégulier, premier bruit un peu sourd, pas de souffles orificiels.

L'examen du fube digestif ne montre rien de particulier ; à noter que le foie ne paraît pas abaissé.

Ve er

Système nerveux périphérique normal. Du côté des yeux irrégularité pupillaire, la pupille droite est plus petite que la gauche et elle est déformée par des adhérences de l'iris; réflexes normaux à la lumière et à l’accommodation.

Les urines ne contiennent ni sucre, ni albumine

La réaction de Bordet-Wassermann dans le sang est positive.

L'examen radioscopique montre une opacité correspondant à la zone de matité du poumon droit, mais sans ligne de Damoiseau, la limite supérieure apparaissant à peu près horizontale. On pratique alors une ponction exploratrice à droite dans les premiers jours de février 1924, sur la ligne axillaire postérieure, en pleine matité; l’aiguille traverse avec peine des tissus indurés et l’on ne ramène aucun liquide. À deux reprises la ponction pleurale étant ainsi négative, on porte le diagnostic de pachypleurite vraisemblablement d’origine syphilitique et, de fait, après deux séries de piqûres de biodure, le malade quitte le service le 16 mars, très amélioré mais non guéri, car les signes physiques pleuro-pulmonaires droits persistent en partie.

Le malade reprend ensuite ses occupations pendant un certain temps, mais durant l’été ses forces déclinent à nouveau et il entre une seconde fois à l’hôpital le 23 août. Son état apparaît singulièrement plus grave que la première fois ; il est très amaigri, très anémié, ne peut supporter la mondre fatigue et présente une très forte dyspnée au moindre effort. Depuis 10 jours environ des œdèmes ont apparu aux membres inférieurs, remontant jusqu’à la racine des cuisses. Pollakiurie nocturne. Volume d’urines normal.

L'examen de l'appareil respiratoire montre une matité absolue, une matite de bois sur toute la hauteur du poumon droit, se confondant en bas avec la matité hépatique et en avant à gauche avec la ligne médio-

sternale. Les vibrations sont abolies. A l’auscultation on constate une diminution considérable du murmure vésiculaire et en revanche sous la clavicule droite et en arrière au niveau du hile, une exagération très forte des bruits bronchiques. L’inspiration et l’expiration revêtent un timbre amphorique en avant, et presque caverneux en arrière ; il n’y a eu, cependant, au début, aucun râle surajouté.

A l'examen radioscopique cette matité correspond à une obscurité complète de toute la plage pulmonaire droite, masquant tout le médiastin et la partie droite de l’ombre cardio-vasculaire, un peu moins marquée au sommet. Rien de particulier du côté gauche.

Le cœur bat à 108, très irrégulier à l’auscultation : systoles inégales. A la base, au niveau du manubrium sternal souffle systolique rude, bref et rapeux, sans propagation. Eclat du deuxième bruit. Pas de stase jugulaire. Tension artérielle 11/5.

Du côté lymphatique : adénopathies inguinales et sus-claviculaire droite.

Au point de vue digestif : inappétence, constipation, météorisme abdominal ; le foie déborde de un travers de doigt les fausses côtes, la rate est normale; volume des urines 1 litre 300, chlorures 6 gr. 25, urée 18 gr. 20, sucre : 0, albumine : (0.

Réflexes rotuliens conservés, pas de signe d’Argyll- Robertson, inégalité pupillaire, et synéchie de la pupille droite. À ce moment (septembre 1924) étant donnée l'atteinte profonde de l’état général la matité ligneuse de l'hémithorax droit, l’amaigrissement presque cachectique, les adénopathies, l’absence de liquide constaté à de nouvelles ponctions pleurales, la sensation de constriction thoracique douloureuse, on porte le diagnostic probable de cancer pleuro-pulmonire, greffé sur les lésions syphilitiques antérieures de cet organe.

Dans le cours de septembre, comme pour confirmer

ce diagnostic, le malade commence à expectorer des. crachats muco-purulents striés de sang ou nettement gelée de groseilles ; la recherche du bacille de Koch est négative; mais d’autre part la recherche des cellules néoplasiques, effectuées à diverses reprises, est également négative, ou, du moins, les éléments cellulaires rencontrés ne présentent rien de caractéristique à cet égard.

Les poussées de bronchite sont accompagnées d’élévation de température oscillant entre 380 et 3808. Sous l'influence d’un traitement tonicardiaque et diurétique, les œdèmes disparaissent, mais la tachyarythmie cardiaque persiste, rebelle à toute médication. Nous essayons un traitement spécifique par le mercure, puis par le bismuth; mais une stomatite intense et plusieurs symptômes d’intolérance font arrêter les injections. Vers le 15 octobre une poussée bronchique plus forte s'accompagne d’expectoration plus abondante; puis, le 20 octobre, le malade évacue par vomique deux crachoirs de pus verdâtre. Cette vomique se répète les jours suivants, à diverses reprises ; elle s'accompagne à l’auscultation de signes cavitaires à l’union du tiers supérieur et du tiers moyen du poumon droit et la radioscopie montre au milieu de l’ombre thoracique une tache circulaire claire avec un niveau de liquide fluctuant. Le diagnostic porté est alors celui de pleurésie interlobaire.

L'examen bactériologique et cytologique du pus ne montre que des polynucléaires altérés, des cellules épithéliales, une flore polymicrobienne à prédominance de streptocoques et de pneumocoques.

Le malade présente après sa vomique des périodes successives d'amélioration et d’aggravation correspondant à l’évacuation ou à la rétention du pus, mais son état général finit par décliner, les œdèmes réapparaissent au début de novembre, le cœur faiblit ; il y a de l’aryth-

AQU

mie très marquée avec extra systoles, une légère stase dans la jugulaire droite, sans augmentation marquée du volume du foie, sans souffle tricuspidien.

Du 6 au 18 novembre : crise d’œdème pulmonaire envahissant le poumon gauche. Mort le matin du 30 novembre.

Autopsie : À l’ouverture du thorax, le poumon droit apparaît brunâtre, très adhérent à la cage thoracique et présente des lésions étendues de pleurésie chronique adhésive. Cependant, on peut enlever la masse pulmonaire, encore recouverte de sa plèvre viscérale. A la coupe verticale du poumon, pratiquée sur la face postérieure, on trouve au niveau du lobe moyen une vaste cavité, une caverne, du volume d’une orange, de forme irrégulière, tapissée de villosités et de détritus brunâtres.

Cette cavité a rongé presque toute l’étendue de la bronche moyenne et vient aboutir presque à l’origine de celle-ci ; le lobe inférieur, d’un gris marbré de noir, offre l’aspect de la sclérose avec pneumonie interstitielle.

Le lobe supérieur très réduit de volume est encore assez souple et en partie perméable à l’air. Tout le médiastin antérieur et une partie du médiastin postérieur sont occupés par une masse irrégulière à contours marronés, d'aspect blanchâtre et de consistance lardacée. En avant cette masse se moule sur la partie antérieure de la crosse aortique ; de arrière elle contourne le pédicule de la bronche droite et contracte quelques adhérences avec l’œsophage. Le bord de l'oreillette droite a été sculpté en pleine masse de la tumeur. Le cœur est complètement immobilisé dans son bord droit par cette masse ; ses dimensions sont normales. À l’ouverture des diverses cavités on ne constate aucune lésion orificielle ni du côté aortique ou pulmonaire. Les parois endocardiques sont normales. Mais toute la moitié droite de l’oreillette droite, depuis l’auricule jusqu’à