DER EE COMMENTAIRES

Il s’agissait donc d’un malade présentant des signes d’épanchement à la base droite mais la radioscopie montrait une zone d’opacité à limite supérieure convexe vers le haut. Ce n’est pas du tout l’image que donnent les pleurésies de la grande cavité. Classiquement c’est l’image des affections sous-diaphragmatiques (tumeur, abcès), mais cette observation montre qu’il ne faut pas être trop absolu.

Dans le cancer du poumon, le kyste hydatique et certaines tumeurs primitives de la plèvre (Roubier et Pallasse) on peut observer de semblables images.

Cependant l’observation attentive permet de trouver certaines différences du contour radiographique dans ces affections et dans le cancer pulmonaire.

Dans ce dernier l’image radiographique est l’homologue droite d’une ombre cardiaque c’est-à-dire que vers la partie interne la limite supérieure convexe, au lieu de redescendre le long du hile, continue à monter vers la partie supérieure du médiastin sur le bord duquel elle se termine à angle aigu.

Quoiqu'il en soit le tableau clinique a été celui d’une affection pulmonaire chronique de la base

droite, prise à tort pour une pleurésie purulente.

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Observation III — Vaucher, Kaufmann et Mlle Uhrig, (Société Médicale des hôpitaux, 11 avril 1930).

Le 19 mai 1928 entre dans le service un malade envoyé pour tuberculose pulmonaire.

C’est un jeune homme de 29 ans, marié, qui a travaillé auparavant comme cafetier à Nice. Il dit être malade depuis le mois d'octobre 1927. La maladie aurait commencé par une toux tenace surtout le matin et le soir, toux suivie dès le début d’une expectoration spumeuse abondante. Il souffrait beaucoup de cette toux qui survenait souvent sous forme de véritables quintes et à laquelle s’associait un mois après un point de côté violent au niveau de la base pulmonaire droite.

En même temps, il se sentait très fatigué, avait des insomnies fréquentes, des sueurs nocturnes profuses et une température qui dépassait souvent 380.

Du 22 octobre 1927 jusqu'en février 1928 le malade avait été hospitalisé à l’hôpital de Nice sans toutefois se trouver amélioré. Il a fait entre temps une demande de rapatriement qui lui fut accordée et c’est en route, arrivé à Strasbourg, qu’on nous l’adressa pour les symptômes décrits plus haut.

C’est un malade de taille moyenne, fortement amaigri, ayant un faciès tiré, un teint pâle, et se plaigant de douleurs à la base pulmonaire droite plus intenses à la marche et pendant les mouvements que pendant le repos au lit.

Rien à signaler au point de vue antécédents héréditaires et personnels.

A l'examen des poumons on constate une mobilité inégale des bases, la base pulmonaire droite se soulevant moins que la gauche, une légère submatité du sommet droit ; une matité de bois de la moitié inférieure du poumon droit.

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A gauche la sonorité est partout normale.

Les vibrations vocales légèrement augmentées au sommet droit sont complètement abolies à la base pulmonaire droite.

A l’auscultation la respiration est très soufflante ausommet droit, fortement diminuée à la partie moyenne du poumon droit et complètement abolie à partir d’une ligne correspondant à la neuvième vertèbre dorsale. Entre la septième et la huitième vertèbre dorsale on entend quelques sibilances mais aucun bruit adventice. La respiration du poumon gauche est normale.

À la radiographie du 23 mai 1928 il existe à la base droite une ombre très dense dont le bord supérieur qui est très irrégulier décrit une ligne légèrement convexe en haut et en dehors. Il est impossible de délimiter cette ombre à la partie inférieure où elle se confond avec le diaphragme. En dehors, l’opacité de l’ombre est moins dense et on voit nettement le dessin des cotes. En dedans elle se confond avec l’ombre cardiaque.

A la partie supérieure du poumon existent quelques trames épaissies à point de départ hilaire.

A gauche, les ganglions hilaires semblent augmentés de volume.

L'examen des crachats n’a jamais montré de bacilles de Koch, ni directement ni après homogénéisation. Le pouls est rapide, la tension artérielle basse : 100 /55. Le cœur n’est pas refoulé. Les urines ne contiennent ni sucre ni albumine mais beaucoup d’urobilinogène. En dehors de ces symptômes pulmonaires l’examen somatique ne révèle rien de particulier. Il n’y a pas d’adénopathies axillaires ni cervicales. La formule sanguine est normale, la leucocytose légèrement augmentée : 15.000. Ce premier examen nous fait penser soit à une pleurésie diaphragmatique, soit à une collection intra pulmonaire.

Etant donné l’aspect nettement circonscrit et arrondi

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vers la partie supérieure de l’ombre constatée radiologiquement, nous tâchons de préciser l’image par un décollement.

Un pneumothorax thérapeutique tenté le 25 mai échoue dans la ligne axillaire, mais, sous la clavicule, on arrive avec beaucoup de difficulté à injecter 100 cc. d’azote avec une pression initiale de (—10—2) et une pression terminale de (—8—4). A la radioscopie on ne voit pas de gaz ni aucune tendance au décollement.

Le 27 mai une deuxième tentative de pneumothorax est faite, cette fois-ci en dessous de l’épine de l’omoplate, en injectant 200 cc. d'azote avec une pression initiale de (—12—4) et une pression terminale de (—6—2). On a l'impression que la poche très minime qui a été réalisée ne pourra être aggrandie et l’on renonce au pneu mothorax. Entre temps les examens réitérés de crachats sont restés négatifs pour les bacilles de Koch et les crochets d’echinocoques.

Le 29 mai on fait une ponction exploratrice au niveau de la base pulmonaire droite et on retire 5 cc. de pus très épais. À l’examen diret de ce pus on trouve quelques bacilles ne prenant pas le Gram et des polynucléaires. On ne peut mettre en évidence ni crochets d’échinocoques, ni bacilles de Koch, ni cellules néoplasiques.

La culture du pus en milieux aérobies et anaérobies est restée stérile. Après les ponctions le malade a eu quelques crachats spumeux rosés.

Le 31 mai et le 14 juin, on fait encore deux autres ponctions, suivies d’un petit lavage à l’eau physiologique. On retire chaque fois entre 20 et 50 cc. de pus ayant le même aspect que la première fois et teinté de sang.

La température oscille entre 3705 et 380. Le pouls est rapide. Le malade tousse beaucoup et se plaint de douleurs thoraciques. Le poids diminue. Le lendemain de la dernière ponction le malade fait une vomique