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jusqu'au gros «utérus géant » qu'on peut rencontrer chez la femme à l'approche de la ménopause. Sa surface est parfaitement lisse et la séreuse péritonéale qui le recouvre absolument intacte. Les annexes, parfois saines, renferment le plus souvent dans leur épaisseur un plus où moins grand nombre de kystes; l'utérus scléreux globuleux coïncide en effel souvent avec l'ovaire scléro-kystique. Les arthritiques nerveuses, mème très Jeunes, ont des ovaires scléro-kystiques. De très bonne heure apparait cette dégénérescence du tissu ovarien, lésion qui peut survenir sans doute dans des ovaires infectés, mais qui le plus souvent n’a rien à voir avec l’infecüon et survient avant toute infection possible.

Si nous examinons les trompes, nous les voyons complètement saines, ce qui nous permet de supposer qu'une infecton n'a pu se propager par son intermédiaire de l'utérus à l'ovaire.

Nous notons souvent aussi une position anormale de l’utérus : légère antéversion quelquefois ; le plus souvent rétrodévialion, le corps de lutérus à basculé en arrière dans le cul-de-sac de Douglas; mais ici aucune adhérence, l'utérus est parfaitement mobile. Parfois avec une rétroversion nous trouvons un col démesurément augmenté de volume, et une notable hypertrophie sus-vaginale.

Faisons une coupe de cet organe. Nous trouvons le parenchyme toujours augmenté de volume, tantôtmou, tantôt dur, mais présentant une surface de seclion homogène. La consistance est partout la même. De plus, ct, l'organe est augmenté de volume dans toule son étendue: c'est une hypertrophie totale.

La muqueuse est aussi hypertrophiée, mais lisse, réqulière, ne présentant aucune solution de continuité. La coloration est uniformément lamême. Notons aussi l'agrandissement de la cavité utérine.

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Le col est aussi hypertrophié ; sa coloration est rose ou rouge, mais ne présente jamais la coloration violacée « épiscopale » de la métrite vraie. De plus, nous ne trouvons ici aucune érosion ; au toucher la surface nous paraît lisse, unie. Nous voyons à travers le col suinter des glaires visqueuses, transparentes, mais jamais de pus ou de muco-

pus.

Il. — Erune misrococique. — Prenons maintenant la muqueuse et voyons les modifications qu’elle nous présente. Nous voyons tout d’abord des glandes hypertrophiées, allongées, flexueuses, mais gardant toujours entre elles des rapports à peu près constants, ne modifiant en rien le tissu interglandulaire qui est normal et ne présente jamais d'infil- {ration embryonnaire, Il °y à tout simplement hyperplasie glandulaire. « La muqueuse est œdématiée et présente de la dégénérescence séreuse de ses éléments. » (Pompe Van Meerdervoort) .

Dans certains cas nous trouvons sous l’épithéhium un grand nombre de vaisseaux embryonnaires, à paroi peu épaisse,

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réduits à leur endothélium et coïncidant avec des utérus :

sagnant facilement. Noue sommes alors en présence d’un üssu hypertrophié, mais assez mou, caractérisé par l'hyper- Lu trophie et l'hyperplasie des éléments musculaires et vasculares.

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D'autres fois nous voyons dans le parenchyme une hyperplasie du issu conjonetif, el alors nous sommes en présence d'un lissu blanc, lardacé, exsangue. Cet état représente un type de sclérose avancée ; toutefois on n'observe pas de destruction du lissu musculaire ; au contraire, la fibre persiste et quelquefois même prolifère. L'hyperplasie du tissu conjoncüf périvasculaire peut être telle, qu'elle rétrécit la lumière des vaisseaux, tout en conservant normale la pro-

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portion des fibres musculaires qui ne sont altérées ni dans leur structure ni dans leur dimension. Notons aussi l'absence de cellules embryonnaires et d'éléments leucocylaires, caractéristiques de l'infection. Les travées fibreuses ne prennent pas ici la place des éléments nobles et n'amènent pas la diminution et l'atrophie de l’orgine comme le font les scléroses d'origine infectieuse.

Parfois, enfin, nous sommes en présence d'un « wtérus géant » remonlant jusqu’à lPombilie et dont le tissu interstitiel constitue la majeure parte : c’est un utérus fibromateux sans fibromes.

«€ Nous trouvons dans {ôus ces cas une hyperplasie générale de tous les üissus utérins, touchant principalement le parenchvme, dans lequel on constate de Ja sclérose périvascu-

Jlaire à un degré variable suivant l’âge du sujet et Ja date plus

ou moins rapprochée de l'apparition des accidents » (Hepp). Remarquons que toutes ces modifications dans la structure de l'utérus évoluent sans fièvre, sans retentissement sur l’état général, sans réaction du côté de la muqueuse où du péritoine.

Il serait intéressant d'examiner ici les relations qui peuvent exister entre l’arthritisme et le cancer. Il n'est point possible de donner à ce sujet de réponse ferme et catégorique. On connaît cependant à cet égard l'opinion de Verneuil et de son élève Ricard qui pourrait presque se résumer ainsi: « Tout néoplasique est arthritique », affirmation sans doute trop absolue mais qui renferme une grande part de vérité. Bien souvent, en effet, quand les cancéreux n'ont pas eux-

mêmes de tare arthrilique bien manifeste, on trouvera l'arthritisme chez leurs ascendants. M. le professeur Tédenat croit que beaucoup de ces troubles ulérins survenant à la ménopause ou aprés la ménopause sont dus à un processus

cancéreux à évolution le plus souvent très lente.

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Pour nous résumer, empruntons à Cornil la description suivante qu'il a donnée des caractères histologiques trouvés sur deux utérus enlevés par hystérectomie vaginale : « épithélium de la muqueuse intact, glandes serrées et allongées, stroma sans altération, parenchyme épaissi et dur, élément musculaire normal, un peu hyperthrophié ; les faisceaux musculaires ne sont pas traversés par des bandes de tissu fibreux; la sclérose est périvasculaire systématique ; il est difficile de dire si l'élément musculaire est augmenté de quantité, mais sur la plupart des coupes le rapport normal entre le tissu conjonctüif et musculaire semble conservé. »

Nous voyons donc qu'à côté des ulérus métritiques nous présentant des lésions nettement inflammatoires aboutissant à l'atrophie de l'organe nous trouvons des utérus ne présentant aucune altération pathologique, mais caractérisés tout simplement par une tendance à l'hyperplasie glandulaire conjonctive, vasculaire et musculaire, et que nous pouvons rapprocher dans certains cas des utérus fibromateux par leur évolution vers la sclérose hypertrophique.

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SYMPTOMATOLOGIE

Nous laisserons volontairement de côté la symptomatologie de la métrite aiguë et nous étudierons celle de la métrite chronique, soit d'emblée, soit secondaire à un état aigu. Nous voyons apparaître alors un ensemble de symptômes fonctionnels auxquels viennent se joindre des troubles dans les organes avoisinants et des modifications dans l’état général.

Appelé auprès d’une malade atteinte de mélrite chronique, voici quel est habituellement le tableau qui se présente à nous. Elle nous racontera qu'elle a depuis quelque temps des « pertes blanches » se caractérisant par un écoulement jaune ou jaune verdâtre, épais, crémeux, gélatiniforme, tachant le linge, l’empesant ou non, quelquefois strié de sang. Elle nous dira qu'elles sont survenues après l’accouchement ; nous apprendrons alors que les suites de couches ont été mauvaises : elle a eu de la fièvre, présenté des frissons. D'autres fois la recherche des anamnestiques nous fait découvrir dans les antécédents de la malade une «uréthrile »; elle a ressenti des douleurs cuisantes coïncidant avec une sensalion de brûlure à la miction.

Elle se plaindra de troubles de la menstruation : tantôt de ménorragies, tantôt de mélrorragies plus où moins abondantes el répétées, survenant soit spontanément, soit, le plus

souvent, à l'occasion d’un effort, de fatigues, de coït répété. Toutefois, certaines femmes ayant une métrite sont bien réglées, et leur état général ne paraît pas bien affecté.

Elle accusera des douleurs plus ou moins violentes ; certaines ne souffrent pas, le seul symptôme qu'elles présentent étant la leucorrée. Mais quand la douleur existe les mala-

des se plaignent, tantôt d’une douleur hypogastrique, tantôt

d'une sensation de pesanteur dans le bas-ventre, de poids, de fatigue dans les cuisses, dans les jambes. D'autres fois, c'est une douleur au niveau du ph de l'ame, plus souvent au niveau des reins, s'irradiant alors dans le haut des cuisses. C'est surtout au moment des règles qu’elles se font sentir ; mais elles peuvent exister en dehors d'elles et se manifester dans leur intervalle. La douleur est toutefois tolérable et ne présente pas le caractère d’acuité que nous retrouverons plus loin chez cerlaines malades.

Simaintenant nous passons à l'examen direct de la malade, nous allons nous rendre compte de l’état de son utérus. Le volume n'est pas sensiblement modifié. L'utérus est légèrement sensible à la pression, plus ou moins mobile, suivant qu'il y à ou non des lésions du côté des annexes. Comme consistance 1l est tantôt mou, tantôt dur, tantôt scléreux (surtout dans les vieilles métrites parenchymateuses). Par le toucher, nous trouvons le plus souvent le col entr'ouvert, présentant des déchirures, des ulcérations, des bosselures sur son pourtour, mdice de formations kystiques (œufs de Naboth). Avec le spéculum nous voyons la coloration plus où moins violacée du col. Nous nous rendons comple qu'il existe habituellement des érosions, de Fectropion de Ja muqueuse, quelquefois des polypes ou des kystes. Le museau de tanche est hypertrophié, soit dans sa totalité, soit dans sa portion sous ou sus-vaginale, chacun de ces états pouvant se produire.

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Le toucher nous renseigne sur l’état des culs-de-sac qui peuvent être libres où être le siège d’une tuméfaction due, le plus souvent, à la présence, à droite ou à gauche, des annexes plus où moins altérées. Quelquefois le corps de l'utérus a baseulé dans le cul-de-sac antérieur, habiluellement dans le cul-de-sac de Douglas. Ces divers états se manifestent soit par des douleurs iliaques ou ilio-inguinales dues à une salpingo-ovarile concomitante, soit par des douleurs pelviennes, traduisant fréquemment une rétrodéviation.

À côté de ces troubles utérins la malade peut présenter des troubles dans les organes voisins, où même des troubles à distance. Ce sont tantôt des envies fréquentes d'uriner, tantôt des douleurs à la miction en dehors de tout état blennorragique, tantôt enfin une constipation opiniâtre se traduisant par de vives douleurs au moment de la défécation, des épreintes, du ténesme. D’autres fois la malade se plaint de météorisme ; elle voit son ventre s’enfler, elle présente des nausées, des vomissements. Bien souvent avec de la constipation survient de l’entérite muco-membraneuse,

On a signalé une toux utériné sèche, quinteuse, pouvant donner maüère à une erreur de diagnostic en faisant songer à une tuberculose au début, surtout chez des malades qui, de par leur maladie, deviennent subitement pâles, très anémiées. On à signalé aussi des accès d'asthme, des palpilations de cœur, etc...

Toutes les malades sont loin de présenter tout le tableau que nous venons de décrire. Chez certaines, lanique symptôme est une leucorrée plus où moins abondante; et, en l'absence d'hémorragie et de toute douleur, elles laissent s'éterniser leur métrile sans recourir au lrailement, étant ainsi à chaque instant sous le coup d'une poussée nouvelle, d'une complication du côté des annexes.

Si maintenant nous étudions nos malades au pomt de vue

SO, symptomalique, que voyons-nous ? Les mêmes troubles dans les organes voisins, les mêmes troubles à distance. Comme troubles fonctionnels, les mêmes aussi : hémorraqgies, douleurs, hydrorrées, mais beaucoup plus accentués. À ce point de vue nous pouvons les diviser en deux types bien tranchés: femmes présentant de grandes hémorragies, femmes se plaignant de fortes douleurs.

Nous allons ébaucher quelques types cliniques qui, mieux qu'une description, nous permettront d'analyser ces symptômes, et surtout de voir chez quelle catégorie de malades 1ls évoluent.

C’est tantôt une jeune fille de 17 à 18 ans, encore vierge, réglée depuis peu. Elle nous apprend que ses règles sont survenues très tard, vers 15 ou 16 ans, etque, dès leur apparition, elles se sont manifeslées par une vive douleur et par leur abondance. Elles sont encore irrégulières et la malade se plaint d’un sentiment de pesanteur dans le bassin, de plénitude, de « chaleur intérieure ». Quelquefois à une aménorrée

de quelques mois, pendant laquelle les phénomènes doulou-

reux augmentent d'intensité, succèdent des métrorragies qui inquiètent la malade par la perte énorme de sang qu'elles occasionnent.

Interrogée sur son passé, elle nous apprendra qu'elle ne s'est jamais alilée. Elle nous dira qu'elle est sujette à des crises nerveuses ; nous serons frappé par la bizarrerie, l’inslabilité de son caractère. Nous apprendrons qu'elle a présenté dans sa première enfance de mulüples fuxions du côté de la peau el des muqueuses, principalement à la tête, à la face, des poussées eczémateuses fugaces, prurigineuses, récidivantes, des épistaris, des coryzas, des trachéobronchites congestives, ele.

Si nous remontons dans ses antécédents héréditaires, nous

REVUES apprenons que le père était un rhumatisant, qu'il a présenté de nombreux accès de goutte, que la mère était sujette à des migraines épouvantables, à de fortes hémorragies qui l’obligeaient quelquefois à garder le lit.

S1nous passons à l'examen direct de son utérus, son volume ne paraîtra pas très augmenté. [1 est mobile ; rien du côté des culs-de-sac ; mais à la pression de la fosse iltaque droite ou gauche, nous déterminons une légère douleur, douleur qui se manifeste quelquefois spontanément, dit la malade. Le col nous paraîtra parfaitement lisse, uni, sans érosion, sans ulcéralion, sans déchirure ; mais il est lurgescent, et nous sommes frappé par sa couleur rouge, indice de congesüon qu'il présente. Cette malade nous offre le Lype de ce que l'on.a faussement appelé «métrite virginale », et les lroubles qu'elle rapporte, nous les attribuons à la diathèse, au tempérament neuroarthritique.

Tantôt c'est une jeune femme de 23 à 24 ans, mariée, se plaignant de troubles menstruels, de dysménorrée. Ses règles, précédées de fortes migraines, durent 6, 8, même 10 jours. Quelquefois moins abondantes, elles deviennent plus douloureuses. La malade ressent des douleurs obtuses dans les flancs, vers lombilic ou à l’hypogastre, revenant par instant sous forme de spasmes, quelquefois d'une manière périodique. Pendant la période intermenstruelle, elle présente parfois une hydrorrée très abondante; elle se sent mouillée, mais cette perte incolore transparente ne lache pas le linge.

Dans son passé elle ne relève aucune maladie grave; mais elle fait remonter ses troubles à l'installation de ses premières règles qui ont été tardives, douloureuses, et depuis ne sont jamais venues régulièrement; elle nous dl qu'elle est sujette aur migraines, que ses digestions se font mal, qu'après ses repas son visage devient rouge, congestionné. Elle

CT 7) nous apprend qu'elle est habituellement constipée. De temps en lemps son corps se recouvre de boutons d'acné. Elle se plaint principalement de douleurs fugaces dans toutes ses arliculations, quelquefois au niveau des reins. Mais nous ne relevons chez elle aucune trace d'affection quelconque ; ses organes semblent fonctionner normalement.

À l'examen nous trouvons un utérus globuleux, avec une.

légère tendance à la rétroversion, légèrement douloureux, mais parfaitement mobile, sans la moindre adhérence.Le col gros, rouge, douloureux à la pression, est lisse et ne présente’ aucun résidu inflammatoire.

L'abondance de ces règles peut nous faire penser à un type de pseudo-métrite que l’on appelle pseudo-métrite hémorragique ; mais ici l'hémorragie n’est pas encore bien

accusée. Nous verrons, en effet, des malades qui se plaignent

d'être constamment dans le sang: celle dont nous allons esquisser l'étude va nous en fournir un exemple typique. *

C'est une femme adulte d'environ 40 ans, obèse. Klle se plaint de fortes hémorragies survenues depuis quelque temps et sans cause apparente. Le dernier accouchement, normal, sans aucune suite infectieuse, remonte à une dizaine d'années; veuve depuis huit ans, elle nous affirme avoir cessé depuis tout rapportsexuel. Elle à vu survenir depuis quelque temps, d'abord une ménorragie : les règles, qui duraient 3, 4 jours, sont devenues de plus en longues, plus tard irrégulières. Puis sont survenues des métrorragies abondantes, de sorte qu'aujourd'hui elle se plaint d'être continuellement dans le sang. Ces perles abondantes coïncident avec des phénomènes douloureux plusou moins violents Elle se plaint surtout d'une pesanteur presque continuelle dans le petit bassin.

Si nous examinons celle malade, nous voyons un périnée Masque, mou. Si nous écarlons les grandes lêvres, le &ol

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