ACTE SUR LE JURY. — A L'HABITANT DE CETTE MAISON

Prenez note que vous êtes requis, par les présentes, dans les doux jours qui en suivent la remise, de remplir les colonnes de la liste cidessous; on viendra la réclamer. — En omettant de répondre, vous vous exposez à toutes les conséquences et pénalités que peut entraîner X. X. Vestry clerk.

Numéro do la maison.

Nom

do la rue ou placi

Nom et prénoms le chaque habi lanl DOfllt de la maison remplissant les conditions indiquées ci-dessous.

Titre, qualité

profession ou me lier.

Nature du titre.

Nature de

l'exemritkn.

Suit la liste des conditions à remplir pour être juré et pour être juré spécial, ainsi que celle des exemptions.