C.RAM) SY.Ml'.vrilinrK. 'l

Le mOiiic cIVet a clé dùterininù clic/, un iiiaUulc de Ugle par iiiie tumeur (lu côté droit du cou. Nicati l'a observé cliez uuc fcmnic de soixante ans, dont la lliyroïde était surtout développée à gauclie; cliez un houinio de vingt-huit ans, dont le lobe lliyroïdien droit était hypertrophié, et chez une jeune lille de seize ans, ayant un goitre du lobe droit. De même Kulenburj^- chez uni,' jeune fille tuberculeuse atteinte d'un goitre vaseulaire, et chez un homme ayant un engorgement ganglionnaire du cou, l'oileau a pu réunir dix-neuf observations de maladies du sympathique cervical, dues, les unes à des dilacérations accidentelles de ce nerf, les autres à des tumeurs diverses. Parmi ces dernières, on voit iigurcr deux anévrysmcs de l'aorte, deux abcès profonds du cou, deux cancers du cou, deux engorgements ganglionnaires, un enchondrome de la parotide. Il esta remarquer que parmi tous les cas de tumeur publiés jusqu'à présent, on n'a constaté encore que quatre fois des troubles d'excitation du sympathique. Dans tous les autres faits, il n'existe que des symptômes de paralysie. Enfin, les maladies de la moelle peuvent aussi retentir sur le fonctionnement du sympathique, tout justement parce que dans le système vaso-moteur général, il se trouve engrené avec elle de la manière la plus intime. Indiquons enfin, seulement pour mémoire, certains faits d'anatomie pathologique recueillis avant l'application du microscope aux investigations nécroscopiques et qui pour cette raison n'ont plus grande valeur aujourd'hui. Lobstein a trouvé, chez un homme mort de la colique saturnine, de petits tubercules infiltrés dans l'épaisseur du ganglion semi-lunaire. Le même auteur a vu ce ganglion très-enflammé chez une femme qui avait succombé à des vomissements incoercibles. Dans un cas de cachexie cancéreuse. Rayer a rencontré une altération profonde, mais indéterminée de plusieurs des ganglions du sympathique. Bérard a trouvé sur un cadavre, dont l'histoire clinique est restée inconnue, le ganglion cervical supérieur excessivement hypertrophié. .\utenrieth allirme que la portion thoracique du sympathique s'enfiammc souvent.

Physiologie pathologique générale.

Les manifestation.^ morbides, tant matérielles que fonctionnelles, du sympathique ont des allures qui sont un peu dictées par l'organisa

tion même de ce système nerveux. Les dégénérescences procèdent d'abord par lobules; l'envahissement devient ensuite de plus en plus général. Le foyer morbide primitif peut aussi retentir sur les organes qui se trouvent sous la coupe d'un plexus commun, et môme sur les organes des autres fonctions, par l'intermédiaire du cordon central. Enfin, grâce aux communicantes, les deux systèmes, végétatif et animal , peuvent s'influencer mutuellement par leurs déviations morbides. De là des sympathies pathologiques qui peuvent varier à l'infini ; de là aussi cette grande mobilité de formes et de sièges que présentent certains vices morbides, comme la diathèse rhumatismale, par exemple, dont on a voulu à tort chercher la cause dans la continuité et la généralisation de l'appareil connectif. En outre, comme il est peu de maladies qui ne soient accompagnées de modifications vaso-motrices d'un ou de plusieurs organes, il en résulte que le sympathique intervient d'une manière tout au moins secondaire dans tous les faits cliniques. Il serait impossible de suivre la pathologie de ce nerf dans tous les composés morbides qu'il peut réaliser ou auxquels il peut prendre part, et la méthode exige que dans ces généralités nous groupions les troubles d'origine sympathique d'après leur nature. Nous aurons à étudier ainsi, successivement et à part, les troubles vasculaircs, calorifiques nutritifs, ceux de la sécrétion sueur, de l'appareil de la vision, de l'appareil cardiaque, de la digestion, de la fonction urinaire, de la menstruation, de l'appareil hépatique, de la sensibilité et de l'intelligence. Enfin nous terminerons la physiologie pathalogique générale du sympathique par la recherche du mécanisme d'un phénomène qui est presque toujours en scène sur le théâtre de la clinique, c'est celui qui est connu sous le nom de fièvre.

Troubles vasculaires. — Les faits d'anatomie pathologique que la science possède concernent surtout, nous l'avons vu, la région cervicale du sympathique. Or, il est à remarquer que, tandis que dans toutes les observations correspondantes on a eu à noter des symptômes oculaires, les modifications vaso-motrices ne sont au contraire mentionnées que dans quelques-unes. Cette rareté n'est pas l'effet d'une néghgencc des auteurs, puisqu'ils signalent euxmiémes cette absence de symptômes vasculaires. Elle doit tenir évidemment aux conditions respectives de ces deux espèces de manifestations. Eulenbourg pense que dans le cordon cervical les fibres à action pupillairc sont plus superficielles que celles à action vas-

<;ranu svMPATHigUE. 'lin

ciilaire, uL i[u elles sont pour celte raison plus exposées ù subir les conséquences des processus ambiants. Vulpiau n'admet pas cette explication, parce (|ue le cordon est trop mince pour qu'il ne souffre pas dans sou entier. Il est persuadé que les troubles vasculaires échappent souvent à l'observateur, parce qu'ils doivent être passagers comme dans les faits expérimentaux. Quoi qu'il en soit de ces interprétations, le nombri! des malades ayant offert une paralysie vaso-motrice de la tête dans les cas de lésion du sympathique cervical, est suffisant pour qu'on puisse affu'mer que la pathologie concorde parfaitement avec ce que nous a appris l'expérimentation. Le malade de Panas avait la conjonctive oculaire, l'oreille et la moitié de la face fortement congestionnées. Celui de Verneuil offrait une rougeur intense de la tempe et des gencives. Toute la face et la conjonctive étaient excessivement rouges chez un de ceux de Poiteau. L'opéré de Trélat eut la face congestionnée et parsemée de plaques rouges, violacées, couleur lie de vin. Chez le malade d'Ogle, la congestion était des plus marquées à l'oreille, à la joue et sur la conjonctive. Dans les trois faits signalés par Nicati, le côté de la face correspondant à la lésion était plus coloré. La congestion chez le blessé de Siegmuller ne s'accusait que sous l'inlluence des émotions et de la boisson. Il y avait alors une différence notable entre le côté paralysé et le côté sain. Perroud, de Lyon, se basant sur deux observations, déclare qu'il peut exister des paralysies permanentes des vaso-moteurs de la face, de même qu'il existe des paralysies permanentes des nerfs sensitifs et moteurs de la vie animale. Il pense qu'elles doivent leur permanence à des lésions matérielles des nerfs vaso-moteurs restées inconnues jusqu'alors. Elles peuvent durer plusieurs années sans altérer la nutrition des tissus.

Si l'on rencontre rarement l'innervation vaso-motrice de la tète troublée par une lésion directe du cordon cervical, en revanche, elle est très-souvent atteinte d'une manière réflexe dans les circonstances morbides les plus variées. Elle semble servir à la mimique de la plupart des souffrances d'origine pathologique, comme elle sert à la mimique des émotions. Le trouble vasculaire est alors sympathique de maladies viscérales irritant un plexus éloigné du point où il se montre. On sait que la pneumonie et la tuberculose pulmonaire déterminent presque toujours une rougeur caractéristique des pommettes. Gubler a fait ressortir l'importance de ce symptôme dans la première de ces maladies, et il a été établi que dans le cas

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i98 l'HVrilULUCilE Dl SYSTEME NERVEUX.

de pneumonie unilatérale, c'est sur la joue du côté correspondant au poumon atteint que la rougeur apparaît. La titillation et l'éréthisme du plexus pulmonaire provociuent cette dilatation réflexe dans le département céphalique. Les maladies de l'utérus donnent lieu à une congestion qui souvent reste limitée au sommet de la tête. La malade y éprouve une douleur brûlante, et le thermomètre accuse une véritable élévation de température. Pendant la grossesse, la période menstruelle et l'époque du retour, il se fait à chaque instant des fluxions sanguines vers la tète, qui sont connues sous le nom de bouffées de chaleur. Les digestions pénibles et la constipation portent le sang à la tête. Les plexus utérin, coronaire stomachique et héniorrhoïdal peuvent donc, de même que le plexus pulmonaire, provoquer des moditications réflexes dans le département vasculaire du cordon cervical. Il est un genre de troubles vasculaires siégeant à la tête, qui a été signalé par Willers. En général, les blessures graves de l'abdomen donnent lieu à une dilatation considérable des vaisseaux de la tète, dilatation qui peut aller jusqu'à la production de ruptures, d'ecchymoses et même de bosses sanguines. 11 est possible que cette congestion soit réflexe et due à la contusion indirecte subie par le sympathique abdominal, mais il est impossible de ne pas tenir compte aussi du reflux brusque du sang qui est, pour ainsi dire, chassé des vaisseaux abdominaux par pression.

La clinique nous fait aussi assister souvent à des troubles vasculaires réflexes qui siègent dans d'autres départements du système sympathique. Les maladies de l'utérus font encore fréquemment dilater les vaisseaux de la région lombaire et y font naître la sensation d'une chaleur mordicante. L'innervation vaso-motrice se montre troublée parfois dans différents points chez les syphilitiques. Us ont des refroidissements partiels, des algidités locales, des frissons passagers, des bouffées de chaleur à la tête. Très-souvent les brûlures des téguments donnent lieu à des congestions viscérales, particuhèrement de la muqueuse intestinale. Ce sont là évidemment des congestions réflexes dans lesquelles les nerfs cutanés cérébrorachidiens sont le siège du courant centripète, tandis que le sympathique livre passage au courant centifruge. Quant au centre de réflexion, il se trouve évidemment dans l'axe cérébro-spinal, au point d'aboutissement îles nerfs sensilifs. Du reste, Brown-Sequard a fait, à ce sujet, des expériences direcles qui démonti'ent que c'est bien dans la moelle que se réfléchissent de cette façon les impres-

siuiKs ciigiMKlrLH's |)ai' lus brûlures du Irouc el des nieiubivs. La cougi'sliou visccrak', dans ce cas, prend Iréquemmenl uu caractère inflaniuiatoire el finit même par déterminer des altérations nutritives. C'est ((u'en ellet le réllcxe qui s'opère sur les vaso-moteurs peut naturellement provoquer une contraction péristaltiquc est pasmodique des vaisseaux. Il peut môme se l'aire en même temps sur les nerls l'onctionnels, et déterminer, par leur intermédiaire, une activité morbide des éléments histologiques, qui dès lors sont enclins à créer des produits anormaux.

Le sympathique joue aussi un rôle im[)urlant dans la plupart des liémorrhagies spontanées, qui souvent ne sont que la conséquence mécanique d'une congestion réllexe portée à un très-haut degré. Il [)eul se faire alors, soit une sortie des globules par diapédèse sous l'influence de l'exagération de tension, soit une rupture des vaisseaux qui livrent passage au sang dans son entier. Les choses se passent certainement ainsi pour les hémorrhagies intestinales qui viennent compliquer les brûlures graves. Il n'est plus admissible aujourd'hui d'expliquer les épislaxis et les hémorrhagies utérines qui se montrent dans la fièvre typhoïde et autres pyrexies par l'état chimique du sang. Ces hémorrhagies sont certainement produites par des congestions qui viennent traduire la perturbation vaso-motrice et par suite l'intoxication du système nerveux. Les vaso-moteurs déterminent une dilatation des vaisseaux de la pituitaire et de la muqueuse utérine.

Tout en étant l'agent direct de l'innervation vaso-motrice, le sympathique, sur le terrain pathologique comme sur le terrain physiologique, subit l'intluence des états de l'axe cérébro-spinal. Aussi voit-on survenir des etïets, tantôt paralytiques, tantôt d'exaltation, dans la sphère du sympathique, sous l'inlluence des maladies de la moelle, surtout quand celles-ci sont d'origine traumatique. Les membres et particulièrement leurs extrémités sont pâles ou cyanoses. D'autres fois, au contraire, leurs téguments prennent une teinte rouge vif. 11 en est de même souvent dans l'hystérie, quoique la moelle ne soit alors troublée que dans son fonctionnement et passagèrement. L'influence pathologique que la moelle peut exercer sur le sympathique a été mise théoriquement à profit pour les besoins de la thérapeutique. Un médecin anglais, Ghapman, a conseillé d'appliquer de la glace sur la colonne vertébrale, afin d'engourdir le pouvoir vaso-moteur de la moelle, de paralyser ainsi indirectement le sympathique et produire un afllux de sang à la périphérie. La

pratique n'a nullement cadré avec la théorie. Les vaso-moteurs que le sympathique confie aux nerfs cérébro-rachidiens ne les suivent pas toujours, cependant, dans leurs destinées pathologiques. Dans un cas de paralysie à frlgore du nerf radial, Yulpian a constaté que l'électricité pouvait encore faire naître dans son département des modifications vaso-motrices. 11 en a été de même dans un cas de paralysie saturnine.

Les maladies du cerveau, elles-mêmes, retentissent sur le fonctionnement du sympathique et lui donueul des allures anormales. Il existe, en effet, dans ce cas un certain relâchement des vaisseaux des membres paralysés, et .il est plus facile, ainsi que l'indique Gubler, de produire la tache méningitique. Ce médecin attribue l'apparition facile de cette tache à l'affaiblissement de l'innervation vaso-motrice qui se trouve privée de l'apport normal de l'encéphale. Yulpian croit que la rougeur produite tient, non pas à une dilatation paralytique des vaisseaux, mais aune action vaso-dilatatrice, et que cette plus grande facilité de production traduit au contraire une plus grande impressionnabilité de la moelle, résultant elle-même de ce que ce centre nerveux se trouve débarrassé de l'action modératrice du cerveau. Il se base sur ce qu'en électrisant la peau, on peut obtenir une saillie plus rapide et plus accusée des follicules pileux sur les régions paralysées que sur celles qui dépendent de l'hémisphère sain, ce qui indique bien que la portion de la moelle qui échappe au cerveau a acquis un pouvoir réllexe plus considérable. Sans admettre d'une façon certaine l'action vaso-dilatatrice comme ce physiologiste la comprend, je pense avec lui qu'il s'agit ici d'un effet d'irritabilité et non de paralysie, d'autant plus que le moyen mécanique provocateur est plutôt de nature à exciter qu'à paralyser. 11 est possible, en outre, que le réflexe ne se fasse pas dans la moelle et que tout se passe dans le plexus péri-vasculaire. C'est peut-être, grâce à cette plus grande impressionnabilité vaso-motrice, que les tissus s'enflamment plus facilement sous l'influence des causes les plus légères d'irritation.

Les troubles vasculaires peuvent engendrer indirectement des bruits de souffle dans les vaisseaux, de sorte que ce symptôme peut être d'origine nerveuse. Laennec, qui ne connaissait pas l'existence des vaso-moteurs, avait déjà dit (jue le souffle vasculaire des hypochondriaques tient au spasme de leurs vaisseaux. Depuis, Chauveau en a encore mieux précisé le mécanisme dans le même sens.

GRAND SYMPATHK)UK. 50 I

Selon lui. pour ((ii'il y ait bruit de souffle, il faut la production d'une veine litiuide. Or, en se contractant, les vaisseaux déterminent un rétrécissement qui est tout justement la condition physique "voulue pour la formation d'une veine liquide. Sée, au contraire, prétend que les bruits de souille sont engendrés par la paralysie ou l'aCfaiblissemeot des vaso-moteurs, parce que le relâchement des vaisseaux diminue la tension du sang-, et que c'est cette diminution de tension qui permet au bruit de prendre naissance. Il fait observer qu'il en existe, en effet, dans la fièvre ou les pyrexies, maladies dans lesquelles il y a un affaiblissement considérable des vaso-moteurs. La vérité se trouve probablement dans l'opinion mixte de Trousseau, qui croit qu'il suffît que les vaisseaux se modifient, en se relâchant ou se resserrant, pour qu'il se produise une veine liquide. En tout cas, il est certain que le sympathique joue un rôle dans la production des souffles vasculaires.

Troubles de la calorification. — La chaleur des tissus est naturellement solidaire de leurs modifications vasculaires. Aussi toutes les causes morbides capables d'irriter les vaso-moteurs d'une région font-elles baisser sa température relative, eu même temps qu'ils la décolorent. Toutes celles, au contraire, qui paralysent ceâ mêmes nerfs déterminent réchauffement et la rougeur de ces organes. C'est ainsi que les tumeurs du cou et du thorax, qui compromettent le cordon cervical, modifient la température de la moitié correspondante de la tète. Chez le malade de Panas, ily avait une différence de deux degrés entre les deux côtés. L'excès de chaleur était même appréciable à la main. L'opéré de Verneuil offrait aussi une élévation de la température locale. Le malade d'Ogle avait manifestement l'oreille correspondante plus chaude; elle résistait mieux au froid que l'autre. L'apphcation de la glace augmentait la différence; celle-ci diminuait au contraire par l'application de l'eau chaude, mais elle grandissait surtout sous l'influence de la marche, en même temps que la vascularisation se prononçait davantage. Je crois que ce double effet tenait seulement à ce que la marche activait les battements du cœur. De là l'envoi d'une plus grande quantité de sang que pendant le repos. Le côté malade en acceptait plus que le côté sain, parce que les parois de ses vaisseaux n'offraient aucune résistance à l'impulsion cardiaque. Chez le blessé de Siegmuller, la différence de température ne fut que d'un dixième de degré. La jeune fille d'Eulenburg avait un écart de 0°,?> à 0°,4; son jeune

homme un écarl de 0",'}, Poileau a coiislaté une augmentation constante et considérable de la température' du côté paralysé. La différence était de 0°,35 à 1*,10 chez l'un des malades de Nicati; chez un autre elle variait de 0°, 1 0 à 0",80. Cet auteur a analysé en détail les caractères des troubles calorifiques qui surviennent dans cette circonstance. Dans les premiers temps de la paralysie, la température de la moitié correspondante de la lôte est plus élevée que celle de l'autre moitié. La première ofîre aussi plus de résistance au froid. Aussi, quand l'atmosphère est très-réfrigérante, la différence de température qui existe entre les deux côtés tend-elle à .s'accentuer de plus en plus. La région paraît aussi moins apte à s'approprier le calorique extérieur, car la différence diminue à mesure que la chaleur ambiante augmente,[et même lorsque celle-ci a atteint 50 degrés, le côté sain est plus chaud que le côté malade. Lorsque la paralysie est ancienne, on observe un état inverse. C'est le côté paralysé qui présente une température plus basse. — Pour les troubles de la caloriiication, comme pour les troubles vasculaires, le sympathique subit l'influence des états morbides de la moelle. Reale a vu la température s'élever à 50 degrés sous l'influence d'un traumatisme de la colonne vertébrale. Ce chiffre est tellement élevé qu'on est tenté de croire à une erreur.

Les chirurgiens ont contaté depuis longtemps que quand on applique une ligature sur l'artère principale d'un membre, ce dernier éprouve immédiatement un refroidissement notable qui s'explique très-bien, puisque l'arrivée du sang se trouve tout à coup supprimée ainsi que celle du calorique qu'il apporte ordinairement avec lui. Mais Broca a poussé plus loin l'observation et il a signalé un fait consécutif qui était d'abord resté inaperçu : c'est que, au bout de deux heures, la température de ce même membre commence à s'élever et finit par dépasser de 3 ou 4 degrés celle du membre sain. Cela tient d'abord à ce que les collatérales tendent ù se dilater de plus en plus, de façon à suppléer la portion du tronc principal qui se trouve obstruée. Mais tout ce que cette suppléance semblerait devoir faire, ce serait de ramener l'irrigation sanguine au niveau qu'elle présentait avant l'opération; et sa température devrait seulement devenir égale à celle du côté opposé. Pourquoi fait-elle plus et élève-t-elle la température au delà de la normale? Brown-Sequard a répondu à cette question en disant que sans doute la ligature détruisait les vaso-moteurs du tronc artériel et

(tRAM) SYMPAlHlnCK. 50.'-!

par suile ceux clos brandies naissant au-dessous; que cet ensemble de vaisseaux éprouvail, jiar le lail. une dilalalion paralytique (]ui Uhu- faisait admettre une phis grande quantité de sang que le compartiment artériel bomologue qui se trouvait encore en étal de tonus vasculaire. Cette explication me paraît, comme à Yulpian, parfaitement sulTisante. Tel n'est pas le sentiment de Brocii, qui pense que l'élévation de température précède l'augmentation de diamètre des collatérales et tient à la dilatation immédiate de tous les capillaires qui, par leur ensemble, offrent une capacité beaucoup plus grande que celles de toutes les artères, même dilatées au maximum. Lorsque plus tard la circulation collatérale serait suffisamment rétablie, les capillaires reviendraient à leurs dimensions primitives, et à ce moment la température redescendrait à la normale.

On rencontre parfois des modifications locales de température qui sont dues à une action réflexe produite sur le sympathique par l'inflanmiation d'un organe plus ou moins éloigné. Lépine a constaté dans la pneumonie, la pleurésie et la phthisie une difiFérence de température entre les membres homologues, qui esl'presque toujours à l'avantage de ceux qui corresponilent au côté de l'organe malade.

Troubles de la nutrilion. — Nous avons vu que la section, et par conséquent la paralysie du cordon cervical, ne détermine, par elle-même, aucun trouble trophique dans la région qu'il innerve. Le résultat a été tout aussi négatif dans les paralysies spontanées que l'on a eu l'occasion d'observer dans l'espèce humaine, car aucune altération de tissu ne se trouve mentionnée dans les observations publiées jusqu'à présent. Mais si la paralysie du sympathique ne paraît pas avoir des conséquences directes pour l'intégrité des organes, tout porte à croire cependant que ce nerf peut, lorsqu'il fonctionne, contribuer à la réalisation de certains états morbides à effets matériels, notamment de l'inflammation et de l'œdème.

Le rôle considérable que les vaisseaux jouent dans le processus dit inflammation, indique à jmori que le sympathique intervient dans ce trouble delà nutrition. Pour apprécier son mode d'intervention, il faut que nous reproduisions les diverses hypothèses émises sur le mécanisme du travail inflammatoire. Suivant Saviotti, il y a au début une simple dilatation des vaisseaux. Au bout d'un certain temps, il s'opère une transsudation de globules par diapédèse. Ces deux phénomènes sont eux-mêmes la conséquence d'une actionner-

50 't l'HYSIOL(KiIK Dr SYSTKME NKRVKUX.

veuse réflexo. Dus les premiers moments, le tissu devient le siège d'un travail cellulaire qui irrite les nerfs sensitifs. (Jeux-ci transmettent cette impression aux centres vaso-moteurs qui, se trouvant ainsi troublés dans leur activité tonique, cessent d'entretenir le tonus vasculaire. De là une dilatation qui, dans les artères, rend les battements plus forts, et qui, dans les capillaires, rend la marche du sang saccadée. Kûss et Virchow accordent une importance bien plus grande à la vie cellulaire, et rejettent au second plan l'intervention nerveuse. Il y a avant tout un trouble dans le travail que chaque élément histologique opère pour les besoins de sa propre nutrition intime. Ces éléments attirent à eux plus de sang pour suflire à leur travail exagéré ; ils l'élaborent d'une manière vicieuse. De là égestion de produits plus ou moins anormaux de désassimilation. Quant à la modification vaso-motrice, quoiqu'elle ait lieu au début de l'inllammation, elle n'en est pas moins très-secondaire, puisque l'ablation des ganglions cervicaux ne crée pas d'inflammation.

L'école de Paris donne aujourd'hui à l'action vaso-motrice une importance majeure dans les phénomènes inflammatoires. Mais son mécanisme, en cette circonstance, n'y est pas compris par tout le monde de la même manière. Les partisans des vaso-dilatateurs les regardent comme étant seuls capables de réaliser un travail inflammatoire. D'autres, avec Onimus et Legros, ne mettent en scène que les vaso-constricteurs, c'est-à-dire les filets propres du sympathique, et leur font déterminer une contraction spasmodique et irrégulière des vaisseaux, qui serait la condition vasculaire spéciale de tout travail inflammatoire,

11 est incontestable que la vie cellulaire joue le rôle à la fois initial et capital dans l'inflammation. L'irritation des éléments histologiques ouvre la marche dans la plupart des cas. Dès le début, ils montrent une suractivité morbide qui exige une plus grande quantité de sang, mais même quand ce sang serait attiré, uniquement et toujours, par eux, son afflux ne pourrait encore se réaliser qu'à l'aide de modifications vasculaires pour lesquelles l'innervation vaso-motrice est indispensable. En outre, la contraction spasmodique des vaisseaux, que je crois, avec Onimus et Legros, exister dans cette circonstance, viendrait à son tour entretenir et exagérer la suractivité spontanée des tissus, mais il y a plus. Dans bien des cas, c'est certainement le système nerveux qui engendre, lui-même, l'excitation des éléments histologiques. Il en est évidemment ainsi dans les in-

CiRANI) S^ MI'ATIllOUF. 50i>

lliiminalions que clélermiiu'iU ù dislanco les maladies (l(;s rentres nerveux, et dans celles qnise produisent d'une manière réilexc. Du reste, il est une expérience de Vulpian qui prouve que l'irritation directe des tissus, |)ar traumalismo, a besoin du concours du système nerveux pour entraîner une inllammation vive et franche. Si l'on coupe le nerf auriculo-temporal et les nerfs cervico-auriculaires d'un côté sur un lapin, c'est-à-dire les fih.'ts qui donnent la sensibilité à l'oreille correspondante, et si on irrite avec un (il de fer rougi les deux appendices auriculaires, on constate que l'inflammation devient beaucoup plus vive dans l'oreille qui possède encore ses nerfs sensitifs que dans celle qui les a perdus. Il est même probable qu'il ne se fait un peu de congestion active dans cette dernière que parce qu'elle renferme encore quelques fibres sensitives provenant du vague et du sympathique. Il faut donc, pour que l'irritation du tissu détermine une inllammation, qu'elle donne lieu à une douleur et que cette douleur soit transmise aux centres nerveux. Or, ce courant centripète ne peut évidemment servir qu'à provoquer de la part de ces centres la contraction vasculaire nécessaire. Il résulte de là que, dans toute espèce de travail inflammatoire, le sympathique devient le siège du courant centrifuge qui donne aux vaisseaux les conditions favorables au processus.

Il est aussi un point d'observation sur lequel on n'est même pas d'accord. La plupart des observateurs ont trouvé la température de la région enflammée plus élevée que celle des autres régions. Quelques-uns l'ont rencontrée au contraire plus basse. L'élévation, qui constitue le fait le plus constant, est-elle due à l'afflux du sang qui apporte toujours avec lui une grande quantité de calorique-, ou bien est-elle l'œuvre de la suractivité chimique des éléments histologiques ? En réalité, ces deux facteurs doivent être pris en considération. Ce que nous avons dit dans la partie physiologique prouve qu'on doit tenir un grand compte de la production de calorique par le tissu lui-même. Il est vrai qu'Estor et de Saint-Pierre prétendent que le sang revenant du foyer d'inflammation est plus riche en oxygène et plus pauvre en acide carbonique, ce qui semble indiquer une diminution des phénomènes de combustion. Mais le fait serait-il tout à fait démontré qu'il ne permettrait nullement d'exclure l'idée d'une plus grande formation de calorique surplace; car ce sont plutôt les produits intermédiaires que les produits finaux de la combustion qui prennent naissance dans cette perturbation du travail nutritif.

506 PHYSIOLOGIE DU SYSTÈME NlîRVEUX.

l'endant loniilemps on a regardé Vœdème comme élaiil un cllfl purement mécanique de l'obslruction des veines, soit par une ligature, soil par une compression. On supposait que, sous l'influence de l'augmentation de la pression intravasculaire, le sérum du sang transsudait à travers les parois des vaisseaux. Les observations cliniques de Bouillaud et les expériences de Richard Lower semblaient justifier pleinement celte manière de voir. Ranvier, le premier, a fait intervenir le système nerveux dans la production de ce phénomène pathologique. Il a lié sur des chiens la veine fémorale audessus de l'anneau crural, sans qu'il en résultât de l'œdème. 11 en fut de môme après la ligature de la veine cave inférieure dans l'abdomen. Mais, du moment où il ajoutait à la ligature de ces veines la section du nerf sciatique, l'œdème se montrait avec une grande rapidité. Il augmentait pendant 3 jours, commençait à diminuer le 4* et disparaissait cojnplétement le 5^ 11 faut donc deux conditions pour la production de l'œdème, la gène de la circulation et la suppression de l'action nerveuse. Ce qui doit manquer pour |que l'œdème se produise, ce n'est ni l'action motrice, ni l'action sensitive que les racines antérieures et postérieures confèrent au sciatique, mais l'action vaso-motrice que chaque nerf rachidien peut exercer, grâce aux fibres qu'il emprunte au sympathique. En effet, si la section, au lieu de porter sur le sciatique lui-même, est faite dans le canal vertébral sur les racines qui entrent dans la composition de ce nerf, l'infiltration séreuse ne se fait plus, c'est donc bien le sympathique, et le sympathique seul, qui joue le rôle nerveux dans la production de l'œdème. Boddaert est arrivé à des conclusions analogues en expérimentant sur une autre région. La simple ligature de la jugulaire ne produisit rien. En y joignant la section du cordon cervical, l'œdème se forma. La signification des expériences précédentes s'est trouvée un peu amoindrie à la suite de celles de Strauss, de Malhias Duval et de Vulpian. Les deux premiers ont fait voir que l'œdème se produit, même sans sections nerveuses, si à la ligature de la crurale on joint celle de la veine cave, de façon à rendre moins facile le rétablissement de la circulation par les collatérales. Vulpian n'a rien obtenu en reproduisant le procédé suivi par Boddaert, mais il reconnaît que la section des nerfs rend du moins l'œdème plus rapide dans les membres inférieurs. Théodore Rott abonde dans le sens de Vulpian. D'après lui, la simple ligature veineuse peut occasionner l'œdème quand elle porte sur un nombre

(HIANIJ SVMIWTlIlolIK. Ô(J7

coiisi(lt''ral)lt' (lo veines. La section des vaso-motenrs, sans c^lre indispensable, rend pai'loul les conditions plus favorai)les.

En tenant compte do toutes les données qui précèdent, il me semble incontestable que la paralysie vaso-motrice vient tout au moins aider considérablement à la production de l'œdème, lîst-ce seulement en permettant une dilatation plus grande des vaisseaux et un afflux plus considérable du sang artériel, qui continue à pouvoir arriver ? Je crois qu'il est encore une autre circonstance dont il faut tenir compte, c'est la moindre densité d'une membrane qui n'est plus crispée par le tonus de ses fibres musculaires. Du reste, même dans l'expérience de Strauss et Duval, la double ligature ne fait pas que créer un double obstacle au cours du sang ; elle détruit en partie les vaso-moteurs du système veineux du membre inférieur et elle place les veines dans les conditions de dilatation passive que la section du sciatique crée pour les artères. Enfin, Brown-Sequard a montré que les lésions des ganglions du sympathique produisent parfois de l'œdème, mais qu'il faut pour cela que le ganglion ne soit pas détruit en entier. L'intervention spéciale du sympathique dans la production des œdèmes chez les malades me paraît donc possible, sinon constante. C'est certainement à cause de leur rôle vaso-moteur que les lésions traumatiques des nerfs déterminent souvent des œdèmes qui ont même un certain cachet inflammatoire. Il en est de même pour les œdèmes qu'on voit apparaître à la fin de certaines névralgies. La main du système nerveux est encore bien plus évidente dans les œdèmes qui naissent sous l'influence du froid. C'est évidemment un effet réflexe de l'impression développée sur le tégument.

A côté de ces deux états pathologiques importants, le sympathique a été considéré par quelques médecins comme jouant un certain rôle dans d'autres affections matérielles. Remak prétend que si la diphthérie siège presque toujours au pharynx, cela tient à ce que cette affection est la conséquence d'une altération du sympathique cervical. Dans un cas de paralysie pseudo-hypertrophique, Ord avait constaté une élévation de température dans les parties hypertrophiées. Gomme l'augmentation de la chaleur traduit ordinairement une paralysie vaso-motrice, il a pensé que l'affection, et par suite le trouble nutritif, devait tenir aune maladie du sympathique. Mais depuis, Cohnheim a trouvé ce nerf parfaitement intact dans un cas de ce genre. Enfin, on peut encore rattacher aux troubles de

nutrition les modifications que le sang peut éprouver dans les maladies du sympathiqm?. La paralysie du cordon cervical entraîne, comme sa section sur les animaux, la coloration rouge du sang veineux dans la région correspondante. Ainsi Charcot a constaté que lorsque les tumeurs intratlioraciqucs sont capables de paralyser le cordon du sympathique, il circule du sang Touge dans les veines recevant leurs vaso-moteurs de la portion comprimée.

Troubles de, la sécrétion sueur. — Dans le cas de tumeurs intrathoraciques, on voit parfois apparaître des sueurs locales très-abondantes, au moment où ces produits morbides arrivent à paralyser le cordon sympathique. Ces sueurs disparaissent plus tard, quand la nutrition et la vascularisation finissent par s'amoindrir dans la région. Dans le fait de Gairdner, la face présentait des sueurs froides accompagnées de rougeur de la peau. 11 en fut de même chez un autre malade offrant les signes d'une maladie du cœur ou d'un anévrysme. Il se produisit aussi, à la suite de la ligature posée par Verneuil, des sueurs locales sur la tempe et la moitié correspondante de la face. La transpiration était plus forte du côté comprimé chez la jeune fille de Nicati. Fournier a observé chez les syphilitiques tantôt des sueurs générales et intermittentes, tantôt des sueurs partielles et continues. 11 existait une transpiration intense et unilatérale de la tête chez le malade de Seguin, dont le ganglion cervical était simplement congestionné. Dans quelques-unes de ses dix-neuf observations, Poiteau signale des sueurs profuses du côté lésé, mais elles ont toujours été éphémères. Même quand l'hypersécrétion de la sueur n'apparaît pas dans l'état de repos, elle peut se développer en restant toujours locale sous l'inlluence de la marche. Il en était ainsi pour le malade d'Ogle. De simples dilatations des vaisseaux intraganglionnaires suffisent pour déterminer unehyperhydrose partielle, parfaitement limitée à la région qui relève des ganglions contaminés. L'observation rapportée par Ebstein le prouve. Il est probable que ces vaisseaux, en se dilatant, exercent sur les éléments nerveux une pression suflisante pour les paralyser et reproduire, sur le terrain clinique, une des conséquences de la section expérimentale du cordon cervical. Les maladies de la moelle, lorsquelles dilatent les vaisseaux du tégument, y déterminent aussi souvent en môme temps une hypersécrétion de sueur.

C'est encore par l'intermédiaire du sympathique que se produisent ces sueurs de sang qu'il n'est plus possiJ)le de nier maintenant et

(iKAM) ïjVMl'ATHIOUK. 501)

qu'on a observées particulièrcmeutchez des femmes uUeinles d'hystérie ou d'hysléro-épilcpsie. Dans ces circonstances, on peut dire que riiémorrhairio est exclusivement lu-rveuse. C'est l'érélhisme général du système nerveux qui porte ses elïets sur les vaso-moteurs des glandes sudoripares. Vulpian attribue cette maladie, qui a été appelée hcinathydrosc , à une paralysie momentanée des centres vaso-moteurs. Cette paralysie serait réflexe et engendrée par l'état névralgique des nerfs sensitifs de la région, et même parfois de ceux d'une région autre que celle qui devient le siège de l'hémorrhagie. Dans le cas où la sueur de sang n'est ni accompagnée, ni précédée de douleurs et où elle se montre pendant la crise convulsive, la paralysie serait alors produite par l'ébranlement général de tout le système nerveux. — Je crois ({u'une paralysie purement passive des vaso-moteurs des glandes sudoripares ne saurait expliquer le phénomène, car la section du sympathique cervical qui détermine une paralysie de ce genre, aussi complète que possible, donne lieu à une hypersécrétion de sueurs, mais ne produit jamais l'hémathydrose. Je crois qu'il se fait plutôt une contraction spasmodiquc et irrégulière des vaisseaux qui, en emprisonnant le sang dans des dilatations en ampoule et en le soumettant à une pression forte et mal répartie, donne lieu soit à des ruptures des parois vasculaires, soit à la transsudation du contenu. C'est d'autant plus probable que dans le même moment il existe un spasme de tout ce qui est musculaire. C'est une congestion inflammatoire déviée, parce que la contraction vasculaire n'est pas assez franche d'allure et surtout parce qu'il manque l'excitation nutritive des éléments cellulaires. Le sang n'est pas utilisé ou est poussé dehors avant de l'être. Il est probable qu'il se passe aussi quelque chose d'analogue dans les épistaxis et les hémorrhagies utérines des pyrexies.

Troubles de l'appareil de la vision. — Ce sont ceux qui ont été le plus souvent signalés par les auteurs. Ils sont particulièrement produits par les tumeurs capables de comprimer le cordon cervical ; celles du cou en déterminent plus souvent que celles du thorax. Ils se sont montrés, la plupart du temps, de nature paralytique et ont consisté surtout dans le resserrement de la pupille. Ce symptôme a été constant pour les cas recueillis par Poiteau. Il est signalé aussi par Gairdner, Panas, Verneuil, Trélat, Nicati et Ogie. Il existait chez les deux blesses de Siegmuller et le soldat américain. Ce dernier présentait en outre une déformation de l'orifice pupillaire qui était

a Kl l'IlYSIULUGIK DU SYSTKMK NKRVHUX.

devenu tout à lait ovale. Disons toutefois (ju'Ogle prétend que ces symptômes pupillaires n'indiquent pas toujours une lésion du sympathique, parce qu'ils peuvent être produits par la simple compression de la jugulaire. Brown-Sequard a soutenu la mOme thèse, qui s'allie si bien avec le mécanisme purement vasculaire qu'il attribue à l'iris. Il a déclaré que toute espèce d'afllux de sang vers la tête fait resserrer immédiatement la pupille; que, pour obtenir ce résultat, il suffit de mettre la tète dans une position déclive. Giovanni a, depuis, émis une assertion qui abonde encore dans le même sens. Suivant lui , les maladies organiques du cœur tendraient parfois à produire le resserrement de la pupille. Dans trois cas de ce genre, il a observé une contraction bilatérale permanente de cet orifice. Le resserrement augmentait quand les troubles circulatoires s'aggravaient et diminuait avec eux. Mais la constriction que l'on observe dans l'expérience d'Ogle , comme dans celle de Brown- .Sequard, est tellement faible qu'il n'y a pas lieu de la prendre en grande considération. Quant aux faits de Giovanni, je me demande s'ils n'étaient pas dus à un spasme des fibres circulaires et de la 3*= paire, résultant lui-même de la congestion cérébrale engendrée par la maladie de cœur. Un fait qui se montre d'une façon moins constante que la contraction pupillaire, est la rétraction de l'œil dans la cavité orbitaire. Ce retrait serait dû, suivant Nicati, à trois causes : à la paralysie des fibres lisses de l'orbite, à l'atrophie du coussin cellulo-adipeux rétro-oculaire et à la réduction du volume de l'œil. Cette réduction a été plusieurs fois constatée et était surtout très-marquée chez le soldat américain. Elle est liée à un autre phénomène, la diminution de la tension intra-oculaire. Il est à remarquer que cet abaissement de la tension persiste même quand plus tard les vaisseaux s'affaissent. 11 ne dépend donc pas des proportions de la vascularisation. L'aplatissement de la cornée, qui n'est que la conséquence de cette moindre tension, n'a été consigné que par Poiteau. Le rétrécissement de l'orifice palpébral est loin de se rencontrer aussi souvent chez l'homme que chez les animaux. Il a été mentionné toutefois par Panas, Ogle et Poiteau. Eulenburg et Guttmann prétendent que la paralysie du sympathique trouble la fonction accommodation et produit toujonrs un certain degré de myopie. Mais Nicati déclare qu'il n'a jamais ojjservé aucune modification dans l'acuité visuelle, ni dans le mécanisme de la réfraction et de l'accommodation.

(iKAM) SV.Ml'ATIIini.M. ,) I 1

La cliiiitiiic nous a siirloul loiirni dos troubles de ra[)[iareil de la vision Iraduisanl la paralysie du cordon cervical. Mais les troubles d'une nature 0[)|)Osée et exprimant l'eKaltaliou du sympathique ne sont pas aussi rares qu'on a bien voulu le dire. H existe aujourd'hui ([ualre cas de tumeurs ayant déterminé une irritation du cordon cervical, s'allirnuml, du côté de l'œil, par une dilatation considérable de la pupille. Dans l'un d'eux il y eut en outre de i'exophthalmie, comme chez les animaux. Du reste, je suis convaincu que tous les malades chez lesquels la paralysie a été seule signalée avaient traversé auparavant une période d'excitation qui avait passé inaperçue, tout justement parce qu'elle avait dû coïncider avec le monienl où la tumeur ne pouvait jouer que le rôle d'épine et était encore trop petite pour attirer l'attention. L'excitation du sympathique cervical se montre aussi, et plus souvent, sans qu'il soit lui-même directement atteint. On voit en effet fréquemment la pupille se dilater d'une manière réflexe lorsque certains plexus viscéraux sont irrités par une cause quelconque. On peut voir aussi apparaître des symptômes pupillaires soit de paralysie, soit d'excitation, lorsque la cause morbide siège dans la moelle, à la partie inférieure de la région cervicale. Mais il y a ceci de particulier que très-souvent ils ne sont pas accompagnés de symptômes vasculaires. Bernard a fourni l'explication de cette immunité des libres vaso-motrices. 11 a montré en effet que ces fibres communiquent avec la moelle par l'intermédiaire de la 3' paire dorsale, et non par celui des deux premières , comme on l'avait cru.

Troubles cardiaques. — Les tumeurs intrathoraciques , à leur début, déterminent souvent une accélération considérable des battements du cœur. Gomme on constate en même temps, dans les autres départements fonctionnels, des symptômes d'excitation du sympathique, William Nicati et Gairdner voient dans cette accélération une conséquence du rôle accélérateur de ce nerf. Sans tenir compte de l'antagonisme admis entre le vague et le sympathique, que nous avons cru devoir condamner, il est évident que les filets cardiaques sympathiques sont, comme le vague, des excitateurs du plexus cardiaque, et que, quand ils sont irrités, ils doivent remplir ce rôle d'une manière exagérée. Seulement je me demande si, dans le cas de tumeurs thoraciques, la titillation directe du cœur et du plexus ne constitue pas un élément plus efficace encore que la compression même du cordon. Ce qui se passe lorsque la pression a

JlV l'IIVSIOLOGIE Ur SVSTKAIE NERVEUX.

acquis un degré suffisant pour paralyser le sympathique, plaide contre le rôle d'arrôt du vague; car alors il n'existe plus aucuy symptôme cardiaque et cependant la théorie exijierait en co moment un raleulissemenl considérable du cœnr. Les malades d'Eulenburg et Guttmaïui, tout en offrant des symptômes pupillaires incontestables, n'éprouvaient rien du côté du cœur. Ces auteurs ont pensé que l'immunité de cet organe tenait à ce que, dans le cordon sympathique, les flbres oculo-pupillaires sont plus superficielles que les iilets cardiaques et sont plus disposées à subir l'effet comprcssif. Nicati, qui a observé aussi la mémo ab.sence de troubles cardiaques, pense, lui, que les filets cardiaques de l'autre côté suffisent pour lutter avec efficacité contre l'action modératrice du vague. Moi, je renverserai l'interprétation, en disant que le vague, aidé des filets cardiaques restés sains, suffit pour régler d'une manière convenable le travail du plexus cardiaque. — L'excitation des ple.xus abdominaux et sacrés peut réagir sur le plexus cardiaque et produire des palpitations réflexes. C'est ainsi que la gastralgie, l'entéralgie, les maladies utéro-ovariennes et les helminthes en produisent trèssouvent.

Troubles de V appareil de la digestion. — La diarrhée s'accompagne toujours d'une perturbation soit directe, soit indirecte dans le fonctionnement des plexus mésentériques. Ces plexus sont évidemment seuls mis en cause dans ces flux séreux qui sont provoqués par une vive émotion. Le réflexe qui se produit alors consiste-t-il dans une excitation des nerfs sécréteurs, et le flux intestinal, dans ce cas, est-il comparable aux larmes que les émotions font aussi couler, ou bien consiste-t-il dans une dilatation des vaisseaux engendrant tout à coup une exhalation considérable? Il est difficile de se prononcer. Budge, Bernard, Brown-Sequard et Schiff ont bien, il est vrai, constaté que l'ablation des ganglions du plexus solaire produisait, en même temps que la paralysie des vaisseaux abdominaux, une diarrhée séreuse. Mais ces expériences ont été laites sur des lapins, et ces animaux ont de la diarrhée à la suite d'opérations plus simples et ne portant pas sur un point si rapproché de la masse intestinale. Quoi qu'il en soit, le mécanisme doit être le même pour la diarrhée réflexe {juc détermine souvent le refroidissement du tégument externe. Or, dans ce cas tout porte à penser qu'il se fait une congestion de la muqueuse intestinale, car, eu général, le froid, en resserrant les vaisseaux périphériques, tend à dilater ceux des

viscères. C'est ainsi (]uc celle luèine cause peut eiipeiulrer une pneumonie. Du reste il n'est pas impossible ([ue le réflexe réalise simultanément une dilatation vasculaire et une stimulation des nerfs sécrélcurs. Ce sont là deux éléments qui ont besoin de s'entr'aider dans l'œuvre commune, le sang, pour fournir les matériaux de l'iiypersécrétion, l'activité sécrétante, pour réaliser le produit. On doit aussi probablement faire rentrer dans le même mécanisme la diarrhée due au travail de la dentition. Celle qui accompagne la cyrrbose et toutes les maladies capables d'obstruer la veine porte, semble pouvoir s'expliquer par la congestion que cet état de choses entretient dans l'intestin. Cependant elle a un certain caractère inflammatoire qui fait penser à Yulpian qu'il y a en outre excitation des nerfs sécréteurs. Suivant le même auteur, la diarrhée symptomatique de l'entérite est elle-même réflexe, seulement le réflexe ne dépasse pas les plexus intestinaux. L'inflammation des éléments cellulaires irrite les extrémités nerveuses sensitives, et le plexus réagit en modifiant la vascularisation et l'action des nerfs sécréteurs. Les choses se passeraient de même dans le cas de purgatifs. Ils irriteraient la muqueuse et les nerfs périphériques. Les ganglions répondraient à l'impression reçue en dilatant les vaisseaux et en excitant les nerfs des glandes de Licberkuhn.

C'est à tort qu'on attribue au vague seul les phénomènes douloureux de la gastralgie. Lorsque cette affection donne lieu à des irradiations douloureuses dans les hypochondres, les reins et les cordons spermatiques, il est évident qu'alors le plexus solaire est intéressé dans sa totalité. Romberg admet môme, pour cette raison, deux espèces de gastralgie: celle due à l'hyperesthésie du nerf vague, qu'il apDdWe g as trody 71 ie; celle due à l'hyperesthésie du plexus solaire, qu'il nomme névralgie cœliaque.

Les plexus abdominaux sont certainement mis en cause dans la colique saturnine. Quelques médecins pensent, sans en avoir pu acquérir la preuve, que le plomb détermine directement un spasme musculaire de l'intestin et que la douleur n'est que la conséquence de la pression que cette contracture doit faire subir aux fibres sensitives. D'autres pensent que le plomb exalte directement la sensibilité du plexus et que la contraction ne fait qu'aggraver les douleurs initiales. De plus, le spasme musculaire ne serait que la conséquence réflexe de la névralgie. Ce serait le tic douloureux de l'intestin. Quant à la constipation, qui constitue la caractéristique des coliques de rorxcAnÉ, m. — 33

plomb, elle a été diversement interprétée. Eulenburg et Landois voient là une preuve que la névralgie ne s'aceompagne pas de convulsions intestinales; ils croient que les agents moteurs, nerveux et musculaires, sont au contraire paralysés et que la constipation est la conséquence toute naturelle de l'inertie de l'intestin. N'acceptant pas cette association de phénomènes de paralysie et d'excitation, quelques physiologistes ont misa profit l'action d'arrêt qu'on a prêtée aux splanchniques. Ils seraient exaltés comme les nerfs sensilifs et ils rendraient l'intestin inerte, comme le vague est supposé rendre le cœur immobile. Yulpian, qui sans doute ne se sent pas en mesure de nier l'état convulsif, est tenté d'attribuer la constipation à la paralysie des nerfs sécréteurs ; d'où une sécheresse qui ne se prêterait pas à la progression des matières fécales.

En dehors de toute cause toxique, on peut rencontrer la névralgie pure et simple des plexus mésentériques. C'est ce qu'on appelle en clinique eiUéraîgie, affection qui est pour l'intestin ce que la gastralgie est pour l'estomac. La douleur a un cachet spécial qu'on ne saurait décrire. Le malade lui-môme déclare que la souffrance est d'une nature particulière et qu'elle ne ressemble pas à celle qu'engendre la névralgie des nerfs cérébro-rachidiens. Elle fait comprendre elle-même qu'il s'agit d'un autre système nerveux dont les conditions périphériques sont différentes. Tout en prenant naissance dans un réseau dont les impressions sont physiologiqueraent destinées à rester inconscientes, cette douleur n'en est pas moins excessivement violente. Elle arrache des cris au malade, mais elle se fait surtout remarquer par le retentissement considérable qu'elle a sur l'ensemble de l'innervation. L'action réflexe porte d'abord sur le facial, qui fait traduire à la phy.sionomie la souffrance éprouvée. Presque en même temps la partie vaso-motrice du sympathique donne l'écho. Les vaisseaux périphériques sont pris d'un spasme qui, nonseulement donne lieu au froid des extrémités, mais produit souvent en outre leur teinte bleuâtre, parce que le sang se trouve emprisonné, par places, sous l'influence de cette contraction irrégulière, sans pouvoir se revivifier. La face se couvre aussi fréquemment de sueurs froides. 11 y a donc là deux faits qui, au point de vue du mécanisme physiologique, sont inconciliables. Car c'est ordinaireroent la paralysie du sympathique qui détermine l'hypersécrétion de la sueur. Mais outre que, dans certains cas, le spasme vasculaire alterne avec des relâchements de réaction pendant lesquels lasécré-

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tion pourrait s'exagOrcr, il csl à roinarqucr que généralcnuMil celte sueui' froide est peu abondante et lient, non pas à une hypersécrétion, mais à une excrétion forcée. Les fibres lisses qui coiffent la glomcrule des glandes sudoripares sont contractées, comme celles des vaisseaux, et chassent le liquide sécrété antérieurement. Lorsque la douleur est trôs-intensc, le spasme réllexe finit par envahir les vaisseaux de l'encéphale, d'où une anémie brusque de cet organe et syncope. Il arrive aussi que, tant qu'il n'y u pas syncope, les battements du cœur se montrent petits, mais accélérés. Il semble que l'aclion motrice du sympathique est exaltée dans ses nerfs cardiaques comme dans ses vaso-constricteurs. Mais il faut avant tout tenir compte du relkix vers le cœur du sang périphérique qui vient titiller les fibres sensitives de cet organe et qui le provoque à se débarrasser de cette cause de gêne. Cette névralgie des plexus mésentériques peut cire engendrée par l'action du froid sur les téguments et reconnaître par conséquent le mécanisme dit à frigorc. C'est ainsi que doivent être comprises les prétendues coliques végétale, d'Espagne, du Poitou, etc., car le froid et l'humidité de l'atmosphère sont la véritable cause dans toutes ces circonstances. L'éréthisme reste alors rarement limité à ce foyer primitif. 11 s'étend au plexus de la vessie, d'où ténesme vésical ; au plexus cardiaque, d'où oppression et anxiété précordiale. Le système cérébro-spinal est lui-même envahi : c'est d'abord le nerf phrénique qui entre en scène, d'où hoquet; puis viennent les nerfs des membre, qui donnent lieu à des crampes. Enfin, exceptionnellement, il peut se produire des convulsions épileptiformes.

Le plexus hémorrhoïdal joue un certain rôle dans les fluxions plus ou moins périodiques auxquelles donnent lieu les tumeurs veineuses de l'anus. Ces prétendues varices ont quelque chose de plus que les dilatations variqueuses des membres. Elles sont entourées d'un lacis de fibres lisses qui leur crée les conditions du tissu érectile. Chacune des fluxions correspond à un spasme de ses fibres, qui est lui-même engendré par l'éréthisme du plexus hémorrhoïdal et qui fait naître là une congestion sanguine tout à fait comparable, par son mécanisme comme par ses allures, au spasme musculaire de la menstruation.

Troubles hépatiques. — Le plexus hépatique constitue bien certainement l'acteur principal de ces crises douloureuses connues sous le nom de coliques hépatiques. Ces coliques consistent le plus sou-

vent eu une conlraclure des libres lisses des canaux excréteurs du foie. C'est là l'opinion de Trousseau, de Sénac, de Traube, deG. Sée, de Dujardin-Beaumelz et d'Audigé. La conlractililé de ces canaux ne saurait être mise en doute, du reste. Non-seulement LegrosetUenaut ont constaté dans leurs parois la présence des fibres lisses, mais Haller, Mayer et Colin ont vu ces canaux se contracter. La contracture morbide peut être provoquée par un calcul, et il en résulte les coliques hépatiques proprement dites. Le calcul, par son contact, irrite la muqueuse; de là une impression qui relenlit immédiatement dans le riche plexus qui entoure ces canaux ; celui-ci y réjjond par une contraction réflexe, d'autant plus violente que l'impression est elle-même plus intense. Celte conlraclion spasmodiquo, loin de favoriser le cheminement du calcul, le retarde en lui fermant le passage au-devant de lui. La douleur ne résulte pas seulement de la sensation de déchirement déterminée par les aspérités du calcul, mais encore de la constriction des fdets sensitifs du plexus par les fibres musculaires elles-mêmes. De là un élément douloureux tout à fait comparable à celui qui caractérise les douleurs de la dilatation dans l'accouchement. Les observations cliniques combinées avec les études nécroscopiques démontrent qu'un spasme identique dans son aspect peut naître spontanément sans être provoqué par un calcul. C'est là la colique hépatique nerveuse, qui prouve bien que la déchirure produite par le corps étranger n'est pas l'élément principal de la douleur. L'ictère peut*nêrae apparaître dans ces conditions, parce qu'une contracture d'une certaine durée peut entraver le cours de la bile autant qu'un obstacle matériel. Kxiste-t-il aussi unehépatalgie simple, une névralgie pure du plexus hépatique sans spasme musculaire ? C'est probable, mais la démonstration en est difficile à obtenir. En toutes circonstances, les diverses parties du vaste réseau du système sympathique deviennent solidaires les unes des autres. Une fois que la tempête éclate dans un point, elle produit bien vite de l'agitation dans les autres départements. Aussi les coliques hépatiques éveillent-elles, comme les coliques saturnine et nerveuse, de l'anxiété au niveau du plexus cardiaque. Les douleurs s'irradient presque immédiatement dans le plexus coronaire stomachique. Celui-ci exprime l'ébranlement qu'il reçoit par deux autres phénomènes bien remarquables. Ce sont des battements épigastriques et de la tympanite stomacale. Le premier de ces deux phénomènes indiipie la dilatation des artères, car l'impulsion cardiaque se conserve

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d'aulanl plus avec ses caractères iiiiliaux iiue la colonne sanguine est iiioius comprimée par son contenant. Le deuxième doit avoir son origine dans cette même dilatation, car l'exhalation gazeuse s'accompagne presque toujours de battements. On comprend, du reste, qu'en diminuant de densité, les parois vasculaires se prêtent plus à cette exhalation. L'éréthisme s'étend ordinairement aussi au vague ; de là des nausées et des vomissements. Chez beaucoup de sujets il gagne même l'encéphale; d'où des vertiges, du délire et des convulsions.

Troubles spléniqucs. — Bôchefontaine a pratiqué des expériences qui nous rendent témoins des conditions qui peuvent favoriser la production, dans la raie, de ce qu'on a appelé la fiiunon veineuse rélvogradc. Lors(iue l'artère principale d'un organe se trouve obstruée et que le sang artériel ne vient plus pousser devant lui le contenu des capillaires et des veines, il peut arriver qu'une partie du sang du système veineux vienne, par une marche rétrograde, envahir cet organe qui ne reçoit plus de sang ^de son artère ; et on assiste au spectacle singulier d'un viscère qui se congestionne alors qu'il parait être mis dans l'impossibilité de recevoir du sang. La distension rapide dont la rate est susceptible la rend très-apte à devenir le siège de ce phénomène, mais il paraît qu'une condition indispensable est l'inertie du plexus splénique. Si on lie l'artère splénique de façon à respecter le réseau nerveux qui l'entoure, on ne voit aucune congestion se produire. Mais lorsqu'on comprend dans la ligature deux ou trois fdets, on remarque que deux ou trois îlots de la rate se tuméfient et débordent de beaucoup la surface de l'organe. Il est permis de se demander si, dans la fièvre intermittente et toutes les pyrexies, la turgescence sanguine de la rate n'est pas le résultat de l'afTaissement du système nerveux sympathique, d'autant plus que cet état anatomique ne se présente que dans le cas d'adynamie prononcée. Le reflux si considérable que peut fournir le système porte rend, plus facilement encore qu'une dilatation paralytique de l'artère, compte de cette abondance d'un sang qui, du reste, offre les caractères veineux. Je crois que le relâchement des trabécules est aussi pour beaucoup dans cette véritable aspiration du sang. On a mis en doute l'existence de fibres lisses dans ces cloisons chez l'homme; mais je ne partage pas ce doute, parce que j'en ai rencontré et parce que j'ai été frappé des résultats rapides que fournit l'emploi de la strychnine contre l'hypertrophie de la rate due à l'intoxication paludéenne.

Troubles de la moutrnation. — Les rôgles s'arrôtenl souvent sous rinfluence, soit du froid, soit d'une vive émotion. Avec la théorie Rouget, que nous avons adoptée pour le mécanisme de la menstruation, ces arrêts doivent s'expliquer par un véritable myolèthe dû au saisissement éprouvé par les centres nerveux. Le muscle du ligament large, qu'animent les plexus ovarique et utérin, se relâche brusquement, de la même manière que pourrait le faire le sphincter de l'anus ou celui de la vessie. Le sang, trouvant dès lors sa voie de retour libre, n'a plus besoin de faire irruption dans la cavité utérine. Mais tout ne se borne pas toujours à une simple cessation de l'écoulement menstruel : on voit parfois survenir des congestions et même des hémorrhagies, siégeant dans des points variables et plus ou moins éloignés delà matrice. Ces hémorrhagies viennent, pour ainsi dire, suppléer la menstruation absente. C'est alors que l'on observe, tout au moins, la rougeur de la peau dans diverses régions du corps, notamment à la tête, ainsi que des troubles visuels, des tintements d'oreille, des vertiges, qui accusent une congestion de l'encéphale, du globe oculaire et de l'oreille. On comprend qu'en présence de ces faits, on ait eu tout d'abord l'idée d'une véritable métastase du sang et qu'on ait vu là un reflux de la portion de ce liquide qui n'a pas pu trouver issue par la voie naturelle. Mais, en réalité, la suppléance est exécutée par l'innervation vaso-motrice et non par la ma.sse sanguine elle-même. C'est un trouble vaso-moteur régional qui se substitue à un autre. Je suis porté à croire que l'époqiie menstruelle correspond à un moment de trop plein nerveux, auquel le spasme génital sert de soupape en l'usant. Du moment où cette soupape cesse de fonctionner, il faut absolument que l'excès de tension nerveuse se fasse sentir ailleurs et que le surcroit d'activité vienne s'user autrement, soit par un éréthisme général, comme dans l'hystérie, soit par un éréthisme vaso-moteur local quelconque. Le myolèthe, qui fait cesser la compression des veines utérines et l'écoulement sanguin, supprime souvent en même temps l'adaptation de la trompe, et là se trouve probablement la cause de beaucoup d'hématocèles. Le sang auquel la rupture de l'ovaire donne issue tombe dans le péritoine. 11 est vrai que Virchow suppose que, comme pour les hématocèles de la dure-mère, il y a d'abord péritonite pour une cause ou pour une autre; que des néomembranos se produisent et sont munies de vaisseaux de nouvelle formation, très-friables : et que l'héraorrhagie,

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loin lie provoquer renkyslcment, n'eu est que la conséqueuce. Mais la COI uciii once avec l'époque menstruelle, l'absence de causes extérieures de péritonite, plaident en faveur de la première interprétation. 11 est des femmes chez lesquelles les règles font défaut pendant de nombreux mois. Comme ce fait a lien surtout chez des personnes scrofuleuscs on chloroticiues, qui sont regardées comme ayant le sang appauvri, on attribue généralement leur aménorrhée à cette absence relative de sang. C'est là une explication assez naturelle, mais un peu trop simple. Chez les premières, il y a avant tout un état de la vitalité et surtout de l'activité nerveuse qui donne de la lenteur et de la mollesse à tous les phénomènes de la vie. Les muscles n'ont |)oint d'énergie. Les impressions sensitives sont plus ob.çcures, les actions rédexes plus lentes et plus faibles. Ce qui manque le plus au point de vue de la menstruation, c'est l'éréthisme nerveux et par conséquent la contraction des fibres du ligament large. Chez les secondes, l'aménorrhée n'est pas seulement due à la pauvreté matérielle du sang, mais encore à l'atonie et à l'irrégularité d'une innervation bizarre. Remarquez aussi que les intoxications qui, comme celle due au plomb, déterminent une paralysie motrice, produisent en même temps la suppression des règles. Le travail exagéré peut avoir les mômes conséquences. Il fait dominer le pôle intellectuel sur le pôle génital. 11 détourne à son profit toute la consommation nerveuse. Il étend la vie de relation au détriment de la vie de génération. Par contre, dans cet ordre d'idées, les règles trop abondantes et trop prolongées doivent être attribuées aux diverses conditions, morales et physiques, capables de développer le pôle génital, d'exalter l'éréthisme du plexus utérin et de donner lieu à un spasme exagéré des ligaments larges. Dans la dysménorrhée, caractérisée par des règles douloureuses, le spasme du muscle du ligament large est à la fois irrégulier et tellement intense, qu'il comprime les filets sensitifs dos plexus génitaux au point d'y faire naître des douleurs, c'est la crampe de ce muscle. Elle donne lieu à des irradiations douloureuses qui s'étendent aux reins et aux cuisses. Le pneumogastrique est lui-même mis en cause, car il se produit généralement des vomissements. Du reste, le plexus utérin, lorsqu'il est irrité par les conditions de l'organe qu'il innerve, peut provoquer des réflexes très-éloignés. Ainsi Malachia a. vu une antéversion de la matrice donner lieu à une toux convulsive des plus pénibles. L'application d'un pessaire la fit cesser. La toux reparut chaque fois qu'on ôta le pessaire.

Troubles de l'appareil ur inaire. — Le plexus rénal est exposé, comme le plexus hépatique, à être irrité par le passage d'un calcul. Les douleurs auxquelles il donne lieu sont peut-être plus vives que dans les coliques hépatiques. On voit ici encore la tendance que l'ébranlement a à se propager dans toutes les parties du système nerveux. Le refroidissement des extrémités et les sueurs froides viennent encore attester l'existence d'un spasme réflexe des vaisseaux et des fibres lisses des glandes sudoripares. Les vomissements, le délire, les convulsions, traduisent l'ébranlement du système cérébrospinal, mais le siège du foyer initial vient se spécialiser par la rapidité avec laquelle le plexus vésical entre en scène, en raison de ses connexions anatomiques et physiologiques. 11 y a un spasme de la vessie qui donne lieu à l'excrétion fréquente d'une petite quantité d'urine. Dans certains cas il y a anurie complète. Ce n'est pas seulement parce que les calculs constituent un obstacle mécani(iue pour la sortie de l'urine, car on peut observer encore l'absence complète de ce Uquide lorsqu'un seul uretère se trouve oblitéré. Il est probable que ces corps étrangers provoquent par action réllexe une contraction spa.smodique des vaisseaux rénaux, qui rend l'exhalation impossible et qui s'étend aussi au rein resté sain, par suite des connexions centrales que présentent les vaso-moteurs des deux reins. C'est sans doute un spasme vasculaire du même genre qui produit l'anurie dans l'hystérie.

Le plexus vésical est parfois le siège d'une névralgie qui, presque toujours, détermine un spasme réflexe de la musculeuse de la vessie, de sorte qu'elle se manifeste à la fois par des douleurs et des besoins d'uriner. En raison de son voisinage avec le plexus hémorrhoïdal, il prend souvent part à l'exaltation de ce dernier. C'est ainsi que la névralgie vésicale peut être engendrée par des hémorrhoïdes. Du reste, ces deux plexus réagissent toujours l'un sur l'autre, car la névralgie vésicale s'accompagne ordinairement de douleurs et de ténesme à l'anus. 11 subit aussi l'influence des irritations du plexus utérin. Les maladies de l'utérus provoquent souvent le spasme vésical.

Troubles de la sensibilité. — Par ce titre, je ne veux point comprendre les manifestations douloureuses siégeant dans le sympathique lui-môme et dont il a été question à [)ropos des plexus viscéraux, mais les troubles que les maladies du sympathique peuvent apporter dans le fonctionnement des nerfs sensitifs d'origine cérébro-rachidienne. Chez les animaux, la section du cordon cervical

a pour oiïel d'oxaltor la sensibilité des téguments de la lèle. 11 paraît en être de même dans les paralysies morbides chez l'homme. Poitean a constaté dans la plupart de ses observations une exagération de la sensibilité de la l'ace. Eulciibnrg a observé une céphalalgie revenant par accès chez un individu dont le cordon cervical était irrité par le voisinage d'une tumeur ganglionnaire. Comme celle-ci était trop éloignée du trijumeau pour pouvoir agir directement sur lui, deux explications seulement pouvaient être mises en ligne de compte : ou bien l'éréthisme des rameaux du trijumeau était dû ù l'anémie que leur faisait éprouver le spasme des vaisseaux ambiants; ou bien les filets sensitifs du sympathique étaient eux-mêmes le svbstratum de la douleur. La première hypothèse trouve un argument dans ce fait que chez le malade les crises douloureuses coïncidaient toujours avec les moments où les vaisseaux étaient le plus efifacés. La deuxième s'est trouvée au contraire appuyée par un nouveau cas où les accès de douleur s'accompagnaient d'une rougeur très-vive de la face. Il est donc évident qu'un même genre de douleur peut se montrer indifféremment avec l'effacement ou avec la dilatation des vaisseaux. De plus, chez ce dernier malade on déterminait une douleur très-vive et parfaitement localisée en exerçant une légère pression sur le ganglion cervical supérieur. Il constituait donc un véritable foyer névralgique. Aussi Eulenburg n'hésite pas à regarder la céphalalgie qui accompagne les maladies du sympathique cervical comme siégeant dans ce nerf lui-môme et il l'appelle céphalalgie vaso-motrice. Dans le cas de congestion concomitante, elle se montre avec un cachet qui tient à l'embarras que l'afflux de sang crée pour le fonctionnement du cerveau. 11 y a alors une pesanteur de tête ([ui rend le malade incapable de tout travail. Enfin, elle s'accompagne d'une forte sensation de chaleur, qui est réelle, du reste, puisque la température s'élève par le fait môme de la plus grande sanguification.

Troubles psychiques. — Pendant la période paralytique, à laquelle les tumeurs de la région cervicale peuvent donner lieu, l'hyperémie passive de la pie-mère et de l'encéphale suffit pour troubler le fonctionnement des cellules intellectuelles. De là des troubles psychiques variables. Vous vous rappelez, du reste, que nous avons été conduits. Bonnet et moi, à attribuer le début d'un grand nombre de paralysies générales des aliénés à un état paralytique du sympathique. Nous avons vu aussi (tome 11, page 255) la relation intime

qui existe eiilre les plexus viscéraux cl les facultés alTcclives. Aux faits déjà énoncés, j'ajouterai que les coliques hépatiques rendent les gens hypochondriaques. Il en est de même des coliques de l'estomac et de l'intestin. Elles conduisent même au suicide.

Mécanisme de la fièvre. — Comme la fièvre est avant tout caractérisée par une élévation de la température animale, et comme le sympathique joue un rùle important dans la calorification, il est assez naturel de penser que ce nerf intervient dans cette circonstance pathologique ; et, quelle que puisse être l'importance de cette intervention, on est parfaitement autorisé à étudier le mécanisme de l'état fébrile, à propos de l'histoire de ce cordon nerveux. Dans cette étude, nous allons d'abord passer en revue les principales théories émises sur ce sujet ; puis nous essaierons d'en formuler une, à notre tour.

Après avoir été successivement regardée par l'école d'Hippocrate comme étant due aune altération des humeurs, par les chimiatres comme consistant en une fermentation, par les iatro-mécaniciens comme résultant d'un accroissement du calorique dû aux divers frottements, la fièvre a été mise pour la première fois sur le compte du système nerveux par Brown. Cullen et Lobstein l'ont bientôt suivi dans cette voie. Ces trois auteurs ne pouvaient que concevoir un mode d'action non en rapport avec les découvertes récentes de la physiologie, mais ils n'en ont pas moins eu le mérite de fournir un nouveau terrain à la question. Depuis, l'intervention du système nerveux dans l'état fébrile a été diversement interprétée et même niée. Quoiqu'elles soient très-variées dans leurs formes, les interprétations modernes peuvent être classées dans trois catégories se rapportant aux trois principes généraux suivants : T il n'y a point excès de production de calorique dans la fièvre, et l'élévation de la température lient à un travail de répartition qui est commandé par le système nerveux; 2° la fièvre tient exclusivement à une exagé ration des phénomènes chimiques de la nutrition et est indépendante du système nerveux ; 3° il y a à la fois exagération des contributions organiques et intervention indispensable du système nerveux.

[" Marey attribue la fièvre exclusivement aux modifications vasomotrices. Par conséquent, il en fait l'œuvre propre et directe du système nerveux vaso-moteur. Les combustions ne sont ni augmentées, ni diminuées. Si le thermomètre accuse une élévation de température, quoique les sources de calorique soient restées les

GRANIJ SYMPATHIQUE. 523

mOmcs, cela tient uiiiquemcnl au cliaiigement qui survient dans la réparlilion du sang et aux précautions aml)iautes qui sont prises en celle circonstance. Pendant la période du frisson, il y a spasme des vaisseaux périphériques. La plus grande partie de la masse sanguine est refoulée à l'intérieur, où elle se trouve à l'abri des principales causes de refroidissement: rayonnement, contact et évaporation de la sueur. 11 en résulte que le calorique sanguin se conserve mieux et s'accumule. De là l'élévation générale de la température. Pendant la seconde période, dite de chaleur, il y a dilatation des vaisseaux de la périphérie ; le sang revient dans les régions précédemment abandonnées, où il pourrait être soumis de nouveau aux causes de déperdition. Mais il leur échappe encore, parce que l'état morbide étant reconnu, le fébricilant s'est mis au lit dans une chambre chaude, s'est couvert plus que d'habitude et a pris des boissons chaudes, de sorte que non-seulement il a évité de perdre de son calorique, mais il a pu en emprunter à l'extérieur, et l'élévation acquise ne peut que se maintenir, ou même grandir. — Traube a exprimé la môme manière de voir. 11 admet encore que dans la fièvre il ne se jiroduit pas plus de calorique, mais que les causes de^ perte diminuent. Toutefois il tient à peine compte des précautions ambiantes. Le spasme vasculaire suffît à ses yeux. Dans la période de chaleur, le sang vient manifester et user à la périphérie le calorique accumulé pendant la période du frisson. — En 1873, Hueter, entraîné sans doute par le succès actuel de la pathogénie par les parasites, a prétendu que, dans la fièvre, le sang renferme des micrococcus qui s'agglomèrent avec les globules blancs et forment ainsi des bouchons obstruant un grand nombre de capillaires cutanés et pulmonaires. 11 en résulte que le sang vient en moindre quantité se soumettre au refroidissement produit par les exhalations pulmonaire et cutanée pendant la période de chaleur comme pendant le stade de frisson. De là une accumulation de calorique qui tient à la diminution des causes de perte. Toutefois il ne voit là que la raison principale et permanente de l'accumulation de la chaleur. Il reconnaît qu'au début le spasme vasculaire agit dans le même sens. Il n'est pas éloigné de croire qu'il y a en même temps une plus grande activité des combustions et par conséquent production plus forte de calorique. C'est là un premier exemple des concessions que nous verrons les deux camps opposés être obligés de se faire. Du reste, Marey lui-même se montre moins exclusif que Traube, car il semble

admellrc que, puisque l'exhalation de l'acide carbonique augmente dans la lièvre, il doit y avoir aussi une certaine augmentation des combustions.

2° Dans la catégorie des expérimentateurs qui se sont prononcés pour une production exagérée de calorique, il faut inscrire Zimmermann, de Weber, John Simon, Billroth, Ewald, Jlirlz, Sénator et Jaccoud.Puur eux, celte production exagérée est générale; elle s'opère sur tous les points de l'économie. Même dans la fièvre liée à une inllammation locale, la chaleur plus abondante que l'organe enflammé abandonne au sang qui le traverse, ne suflit pas pour expliquer l'élévation de la température générale. Billroth ayant enflammé le vagin, chez des chiennes, à l'aide de l'iode, a trouvé la température de ce canal inférieure à celle du rectum, et même à celle du creux axillaire. Weber a injecté chez des chiens du pus. Une fois la fièvre allumée, ces animaux ont perdu de leur poids beaucoup plus que d'autres chiens semblables soumis à l'inanition. La matière brûle donc plus pendant la fièvre que dans l'état normal. Du reste, Leyden a constaté que, si pendant la fièvre chaque expiration fournit moins d'acide carbonique, la quantité absolue de ce gaz n'en augmente pas moins considérablement, vu la grande fréquence des respirations. Ewald, de Berlin, a de son côté reconnu que, pendant la fièvre, l'urine renferme une plus forte quantité de cet acide. Mais les théories les plus complètes qui ont été conçues dans cet ordre d'idées sont celles de Hirtz, de Sénator et de Jaccoud. Sénator s'est montré le plus radical. Pour lui, l'élévation de température qui caractérise la fièvre est tout à fait indépendante des modifications vaso-motrices, et l'innervation n'apporte qu'un concours accidentel et tout à fait accessoire. 11 accorde seulement que, pendant la fièvre, il se produit de temps en temps une diminution de la chaleur perdue, grâce à la contraction des vaisseaux cutanés. 11 se base sur des expériences qui ont consisté à suivre de visu l'état des vaisseaux auriculaires sur des lapins albinos chez lesquels il avait provoqué la fièvre par l'injection de matières septiques. Dans ces conditions, il a constaté que dans l'un et l'autre stade, alors que la température se maintenait également élevée, ces vaisseaux éprouvaient des alternatives de dilatation, de resserrement et de statu qiw. 11 en a conclu qu'il n'y a jamais ni spasme, ni tétanos permanent des vaisseaux. L'élévation tient donc à peu près exclusivement à l'activité des combustions; mais comme il a cru constater

(^.UVNI) SY.MPATlIIO[JK. 525

1)110 (liiniinitioii tlo rexlialalion d'acidu carhoiiiiiiic chez les fébricilaiils, il piMise que ce sont surlout lo.s alhiiiuiiioùlcs qui brûlent en se dédoublant, ot que raplilude des tissus à éprouver la dégénérescence graisseuse pendant la lièvre lient à ce que les bydrocarbonés cessent de brûler.

Dans un travail des pins remar(inables, llirlz s'est attaché à prouver, par des recherches rigoureuses, que les combustions organiques sont J)ien plus actives pendant la lièvre que dans l'état normal. 11 a analysé tous les produits qui résultent de ces combustions et que Téconouiie rejette hors d'elle par les diverses voies d'excrétion dont elle est douée, et il a constalé ([ue tous, sans exception, augmentent de quantité. Comme preuve complémentaire, il a démontré, de même (jue Weber, que le poids du corps diminue. Tout en ri'gardant l'excès de combustion comme la base même de la pathogénie de la lièvre, llirtz ne met pas complètement le système nerveux hors de cause. 11 accoi'de aux vaso-moteurs le pouvoir de diminuer l'émission du calori([ne. Remontant plus haut, il recherche quelle peut être la cause première qui donne plus d'activité aux combustions organiques. 11 la trouve, pour les fièvres infectieuses, dans le miasme absorbé par le sang; pour les fièvres zymotiques, dans le poison septique; pour les fièvres liées à une inflammation locale, à l'altération qu'éprouve le sang pendant qu'il passe dans l'organe enflammé. Descendant ensuite aux détails, il explique le frisson initial par un spasme réfiexe des fibres lisses des vaisseaux et de la peau. Cette contraction, serait provoquée par les nerfs sensitifs cutanés, qui transmettraient à l'axe cérébro-spinal la sensation d'un froid relatif, par rapport à la chaleur des centres nerveux. Le spasme, en chassant le sang, rendrait la différence de température ])lus considérable encore, et l'impression provocatrice, en grandissant ainsi, ferait grandir encore la contraction réflexe. Gorgés et irrités par le reflux du sang, le cœur et les gros vaisseaux exécuteraient des mouvements tumultueux et énergiques qui injecteraient le sang là où la contraction ne lui fermerait pas l'accès, notamment dans la moelle, dont la congestion provoque à son tour la courbature générale, le claquement de dents, parfois même des convulsions. Lorsque le spasme vasculaire cesse et est remplacé par la dilatation, le sang alllue à la périphérie. Malgré le refroidissement c|ui peut en résulter pour lui, la température reste élevée parce qu'il continue à y avoir excès de combustion. De là, la chaleur brûlante de la peau. En vertu des lois de l'hydrau-

5*26 l'iivsioi.driiK m: système nerveux.

liquc, celle dilalalion ralentit la circulatioii capillaire. Ce ralentissement explique, à ses yeux, la suppression des sueurs, les congestions, les gangrènes, les fnliginosilés des lèvres, les pèléchics et môme les hèmorrliagios qui se produisent souvent chez les fèbricitants. Faisant enfin intervenir la chaleur jiar elle-même, il pense que son excès trouble directement les centres nerveux et détermine la céphalalgie, l'insomnie, les rêves, les soubresauts tendineux, l'adynamie et l'ataxie. Kii un mot, tout dérive de l'excès de combustion, et le système nerveux n'intervient qne parce qu'il y est provoqué par le calorique, soit directement pour ces derniers phénomènes, soit d'une manière rédexe pour la production du frisson.

Jaccoud n'a fait, au fond, que consolider la théorie précédente par de nouveaux arguments. 11 fait observer que l'élévation de la température précède de deux à trois heures le frisson, c'est-à-dire le premier phénomène où on aperçoive réellement la main du système nerveux ; que du reste le frisson peut manquer totalement, même dans les fièvres les mieux dessinées, et que s'il y avait réellement pendant la seconde période paralysie du sympathique, le cœur devrait se ralentir à ce moment, tandis qu'il se montre plus accéléré encore que pendant la période d'excitation du sympathique. Dans ce second groupe il y a encore lieu de faire entrer Murri. Mais les expériences qu'il a entreprises ont eu surtout pour but de réfuter une des théories de la troisième catégorie, à propos de laquelle nous les mentionnerons.

3° Liebermeister admet une grande suractivité des combustions organiques, mais il l'attribue exclusivement à l'influence du système nerveux. Suivant lui, il existe dans l'encéphale un centre spécial qui a pour mission de modérer les combustions chimiques dans l'économie et dont la paralysie se traduirait par la lièvre. Les substances pyrogènes, miasniati((ues ou septiques, sont des poisons capables de paralyser ce centre. Pour justifier indirectement sa théorie, Liebermeister a cherché à détruire l'idée d'une économie de calorique réalisée par le reflux du sang vers l'intérieur. Il a placé des fébricitants dans des bains froids et il a constaté qu'ils cédaient à l'eau plus de calorique que des sujets sains, une fois et demie à deux fois plus. Murri, ainsi que nous l'avons dit, s'est chargé de ruiner cette théorie. Il a vu la température baisser, après la section de la moelle, dans les parties qui se trouvaient ainsi séparées du prétendu centre modérateur, et continuer à s'élever après cette

r.P.AXI) SYxMI'ATIIIOUK. 527

section, alors (juc tics subshinccs |)yrogonos, inlroduitcs dans le sang, ne pouvaient plus innuenccr qu'un centre privé de ses agents périphériques. lien conclut que ces substances agissent directement sur les tissus (!t non par l'intermédiaire du système nerveux, et que la fièvre consiste uniquement dans un trouble des processus organochimiques de la nuitière vivante.

lue formule mixte qui tend à se répandre dans le monde médical, sans nom d'auteur, est celle-ci : Les substances pyrogènes et toutes les circonstances capables d'engendrer la fièvre exercent tout d'abord une action irritante sur les centres vaso-moteurs, qui se traduit par le spasme des vaisseaux périphériques ; d'où le frisson, qui ne s'accompagne d'uni' élévation de température que parce qu'il diminue les causes de perte. Ensuite, soit sous rinfluence de l'épuisement de ces centres, soit par continuation de l'action toxique, un efTet inverse se produit, c'est-à-dire la paralysie vaso-motrice. De là, une irrigation plus considérable des tissus, qui permet aux comjjinaisons organiques de prendre une activité plus grande, et il en résulte une production réelle d'une plus grande quantité de calorique. Munro a voulu préciser la manière dont cette paralysie prend naissance dans les fièvres palustres en particulier. Selon lui, elle ne serait pas l'œuvre d'un miasme, mais de l'électricité qu'engendre la chaleur atmosphérique en agissant sur les matières végétales en voie de putréfaction. Armaingault fait, de son côté, de la lièvre intermittente une névrose vaso-motrice d'origine spinale.

Cl. Bernard a appliqué naturellement à la fièvre sa théorie des nerfs frigorifiques ou vaso-constricteurs d'origine sympathique, et des nerfs calorifiques ou vaso-dilatateurs d'origine cérébro-rachidienne. Pour lui, le système nerveux agit à un double titre dans la fièvre, de même que dans la calorificalion normale. 11 agit à la fois comme présidant à la répartition du calorique déjà acquis, et comme excitateur plus ou moins direct des réactions chimiques de féconomie. En sa quahté de répartiteur, il réalise la constriction et la dilatation des vaisseaux qui caractérisent les deux stades. Il peut ainsi contribuer à modérer les pertes de chaleur. En sa qualité d'excitateur, il active par ses vaso-dilatateurs les réactions chimiques et augmente par le fait la source de chaleur. Pour Bernard, « il y a « deux ordres de phénomènes nutritifs: les uns de destruction, de « dédoublement, de désorganisation matérielle ou de combustion ; « les autres d'organisation ou de synthèse organique. Ces derniers

528 PHYSIOLOGIE DU SYSTK.MK INERYIOUX.

« phénomùiic'S sont sous rinfluencc dos iierl's l'rigoriliques; les plié- « nomèiios de combustion sont plus spécialement régis parles nerfs « vaso-uioleurs dilalalcurs ou caloriliques. Or, la (iùvrc n'est qu'une « exagération de l'action de ces nerfs calorifiques ([ui partent de la « moelle, cl non une paralysie des vaso-constricteurs. »

En présence de solutions si nombreuses et si différentes, j'hésite à venir encore encombrer la question en lui fournissant une nouvelle varianle, mais il est de mon devoir de vous faire comiaîlre mon propre sentiment. De tout temps, j'ai été porté à voir dans la lièvre un élat morbide de r(>nsenible du système nerveux. Il est eu elfet digne de remarque qu'elle se montre beaucoup plus facilement et avec plus d'intensité chez les sujets dont le système nerveux est très-impressionnable. C'est ainsi qu'elle naît sous la moindre influence chez les enfants et les femmes. Une simple émotion suffit même parfois pour la développer. L'un de ses premiers symptômes, le frisson, qui, il est vrai, peut manquer, est incontestablement un phénomène nerveux. C'est une convulsion des fibres lisses, vasculaires et cutanées, qui est certainement commandée par les centres nerveux en souffrance. Limité ordinairement chez les adultes à ces éléments de la vie végétative, l'érélhisme moteur tend à s'étendre aux centres locomoteurs chez les sujets doués d'une grande irritabilité nerveuse et d'un grand pouvoir de dispersion. Voilà pourquoi le frisson vient si souvent se transformer en des convulsions chez les enfants, qui ont du reste les centres locomoteurs prédominants. Il est possible aussi que l'efFacement des vaisseaux cérébraux ait lieu et donne aux convulsions un cachet épileptil'orme. Le même envahissement se fait avec autant de facilité chez les femmes hystériques; le spasme musculaire prend seulement d'autres allures. D'autre part, ou voit un état fébrile des plus intenses être engendré par une simple sensation ; c'est ainsi que cela a lieu fréquemment à la suite du ca- Ihétérisme. Dans celte circonstance, il est évident que l'introduction de la sonde produit un courant nerveux centripète au reçu du((uel les centres réagissent en établissant le mouvement fébrile. D'ailleurs, dans toutes les régions les nerfs sensitifs paraissent jouer un rôle important dans la production de la fièvre. En effet, une expérience de Bernard tend à prouver qu'une blessure entraîne une réaction générale beaucoup plus sûrement lorsque les nerfs sensitifs de la région blessée ont été respectés que lorsqu'ils ont été coupés, parce que, dans ce dernier cas, le point lésé ne peut plus être en com-

munication ccnlripùlo avec l'axo. cOréhro-spinal. Lorsqu'on ciironcc sur iiii chcYal iiii flou dans la partit! supérieure du pied recouverte par le sabot, il se développe, toujours et rapidement, une fièvre assez intense ; mais si on a préalablement coupé tous les nerfs sensitifs qui partent du pied, la fièvre fait complètement défaut. 11 est vrai que Vuli)ian n'accorde pas à cette expérience la signification que son auteur lui attribue, parce qu'elle n'a pas donné les mêmes résultats sur des animaux d'une autre espèce, et parce que les expériences de Manlegazjca tendent à prouver que les douleurs vives produisent plutôt un abaissement de la température générale. Malgré ces objections, je crois que la déduction énoncée par Bernard est exacte, parce que j'ai vu bien des fois des inflammations survenir dans des membres paralysés sans éveiller la moindre réaction générale. Enfin, il est une remarque qui a été faite par Hirtz et qui est très-juste, c'est que toutes les substances fébrifuges, susceptibles de faire baisser la température générale, constituent incontestablement des poisons du système nerveux. Dans sa naissance, dans ses manifestations et dans ses moyens d'extinction , la fièvre nous apparaît donc avec des caractères de nature nerveuse.

A une époque où je n'étais pas encore convaincu de l'augmentation des combustions pendant l'état fébrile , je rendais sans hésitation le système nerveux seul responsable de l'élévation de la température. Sans négliger complètement l'influence conservatrice exercée par la constriction des vaisseaux périphériques et signalée par Marey et Trauhe, je la mettais surtout sur le compte de l'inertie que présentent en cette circonstance le système nerveux et la vie tout entière. Même au moment du frisson, c'est-à-dire au moment où le système nerveux offre une excitation partielle, on peut dire qu'il est dans une inertie relative. A ce moment, l'activité est limitée au système vaso-moteur. Toute la vie de relation et bien des actes de la vie végétative sont comme anéantis. Le fébricitant est déjà devenu incapable d'exécuter la plupart des fonctions animales. Il est comme absorbé dans son frisson. Cette inertie devient Lien plus complète et plus générale dans la seconde période. Le malade ne marche plus, ne parle plus et reste plongé dans un demi-sommeil. La pensée est lourde et comme morte. Le tonus vasculaire cesse lui-même d'être maintenu. 11 y a bien çà et là quelques bouffées d'excitation, soit dans f ordre intellectuel, soit dans Tordre locomoteur. Mais ce sont des éclairs qui s'éteignent rapidement et qui n'occasionnent

qu'une dépense partielle et insignifiante, de sorte qu'on peut dire que la fièvre est caractérisée par le relâchement de tou(e l'innervation et, par suite, de toutes les manifestations fonctionnelles. Il n'y a qu'un seul groupe de phénomènes qui paraissent se continuer dans l'économie du fébricitant, ce sont les phénomènes de combustion. La production de calorique ne diminue pas, et c'est là surtout ce qui distingue l'inertie de la fièvre de l'inertie du sommeil. Or, dans les conditions ordinaires, le calorique s'use en grande partie par voie de transformation dans la réalisation des actes mécaniques de l'organisme. Pendant la fièvre, celui-ci se trouve donc dans les conditions d'une machine qui ne fonctionne pas et que l'on continue à chauffer ; il s'échauffe. Tout le calorique qui ne peut plus trouver son emploi fonctionnel, vient élever la température générale. 11 y a même peut-être restitution du calorique latent, et acquis antérieurement, qui était destiné à alimenter le fonctionnement du système nerveux. Dans cette conception, ma formule était celle-ci : « Pendant la fièvre, la matière s'use sans production fonctionnelle. L'élévation de la température, qui constitue la condition caractéristique de cet état morbide, est due à ce que les combustions continuent pendant que la dépense dynamique est réduite à sa plus simple expression ; et ce qui rend la dépense presque nulle, c'est l'inertie du système nerveux qui devient ainsi la base de cet état morbide. » Cette formule supposait la continuation et non l'exagération des mutations chimiques; mais après les recherches de Leyden et surtout celles de Hirtz, il est impossible de nier l'existence de cette exagération. Constitue-t-elle une raison suffisante pour condamner l'interprétation précédente ? Je ne le crois pas, car l'excès de combustion pourrait très-bien être la conséquence de la plus grande richesse d'irritation sanguine que présentent la plupart des tissus. L'élévation que l'on constate, même pendant le frisson, se comprendrait aussi, puisque les viscères doivent nécessairement en ce moment regorger de sang par suite du reflux de celui de la périphérie. .Vussi ce qui me ferait plutôt renoncer à ma formule, ce seraient les faits énoncés par Cl. Bernard. Si l'existence générale des nerfs vaso-dilatateurs et calorifiques, tels que les comprend ce physiologiste, se trouve être démontrée de plus en plus, je crois que sa théorie de la fièvre s'imposerait d'elle-même. Le stade de chaleur deviendrait une période d'activité et non de paralysie. Mais comme celte activité se trouverait limitée à l'innervation vaso-motrice et à la vie végétative.

GANGRÈNE SYMÉTRIQUE DES EXTRÉMITÉS. b'^\

il y aurait encore lieu de tenir eonii)le du défaut d'utilisation de la chaleur dans les actes de lu vie de relation et du collapsus relatif de l'axe cérébro-spinal.

PHYSIOLOGIE rATHOLOQIQUE SPECIALE.

L'analyse physiologique de cinq maladies, à physionomie spéciale, trouve naturellement place dans l'histoire du sympathique, parce que ce nerf semble, tout au moins, y jouer un rôle de premier ordre. Ces cinq maladies sont : la gangrène symétrique des extrémités, la migraine, le goitre exophthalmique, la maladie d'Addison et le choléra. Dans l'analyse que nous allons en faire, nous réduirons à leur plus simple expression les sommaires descriptifs, qui n'ont, en définitive, d'autre but que de rappeler les traits les plus caractéristiques des aiïections dont nous recherchons le mécanisme. Pour la première, qui n'a pas encore pris rang dans le cadre classique, nous fusionnerons même la description avec l'interprétation.

Gangrène sjrmétrique des extrémités.

Sous ce nom, Raynaud a décrit, dans ces dernières années, une maladie qui pourrait bien constituer une véritable névrose spasmodique du sympathique, car ce genre de gangrène ne s'accompagne d'aucune altération du cœur et des vaisseaux, à laquelle on puisse l'attribuer. La mort des tissus se produit d'une manière symétrique dans les deux pieds, souvent en même temps dans les deux mains ; parfois le nez et les oreilles sont en outre victimes du travail de destruction. Cette gangrène doit certainement avoir son point de départ dans le système nerveux, car elle ne s'observe que chez les individus névropathiques, et elle est beaucoup plus fréquente chez les femmes que chez les hommes. Il est à noter encore qu'elle se développe surtout pendant la menstruation, à une époque où l'éréthisme nerveux est considérable. Elle doit être en outre regardée comme le résultat réflexe d'une perturbation éprouvée par le système nerveux, car cette aflection est provoquée, tantôt par le froid, tantôt par des émotions morales. 11 est aussi évident que ce réflexe agit en entravant la circulation dans les parties atteintes, car avant de

se gangrener, ces régions sonl longlemps jjAIcs et exsangues. Weber a eu la singulière idée d'attribuer rcfraccnienl des vaisseaux à une cause extrinsèque, à une crampe des muscles peauciers, c'est-à-dire aux fibres dartoïqucs du derme. Je crois avec Raynaud, Yulpian et Fischer, qu'il tient plutôt à un spasme des vaisseaux eux-mêmes. Cette contracture vasculaire n'est pas toujours régulière. Elle manque par places ; de là des taches rouges d'abord, cyanosées ensuite, qui se dessinent sur un fond blanc et qui sont dues à ce que le sang se trouve çà et là emi)risonné, sans possibilité de renouvellement. Cette anémie rend les extrémités périphériques des nerfs sensitifs incapables de recueillir les impressions d'origine extérieure. Aussi peut-on piquer et pincer ces parties sans que le malade s'en aperçoive. Si, pour une raison ou pour une autre, le spasme cesse avant que les choses soient plus avancées, la circulation locale peut se rétablir et la nutrition des tissus finit par rentrer dans l'ordre. Mais si la contraction persiste, on voit bientôt des phlyctènes roussâtres se produire, ou bien chez d'autres sujets les tissus se dessèchent en se ratatinant. Ils se parchcminent et prennent une teinte noire.

Durosier fait de cette alTection une névrose tout à fait spéciale du sympathique, liaynaud pense que le centre de réflexion doit se trouver dans un point capable de retentir à la fois sur les quatre membres, c'est-à-dire dans le myélencéphale. Mais Vulpian se demande si la symétrie ne peut s'expliquer que par l'intervention de l'axe, car le froid peut agir directement et au même degré sur les deux extrémités. Quoique cette manière de voir mette en jeu l'autonomie des plexus vasculaires, telle que je la crois possible, je suis porté à penser que la symétrie trouve souvent sa cause dans les centres, puisf[u'elle existe aussi lorsque l'aiïection est d'origine morale. Il est probable que le sympathique ne fait qu'obéir aux influences médullaires. C'est un véritable tétanos des vaso-moteurs et de la colonne de Jaccubowitz.

Migraine.

Sommaire descriptif. — Celle aiïection se manifeste sous forme d'accès plus ou moins fréquents, qui peuvent êti'e provo(|ués par un excès de table, l'inanilion, la constipation, un exercice excessif de la vision, des odeurs fortes, les veilles prolongées, un travail

MIGRAINI':. 006

inlclloctiiel trop considérable. Comme causes prédisposantes, on a signalé la yonlte, la chlorose, l'iiystéi'ie, leshéniorrhoïdes, lesmens- Iriialions défectueuses. Ciénéralement, sinon toujours, l'accès débute par une pûleur caraclérisliciue du visage, accompagnée souvent de petits frissons. Vax niènic ti'ni|)s apparaît une douleur tliffuse ([ui se répand dans tout le cnir chevelu. Ce premier genre de douleur est bientôt masqué par un autre, qui consiste en des lancées douloureuses d'une grande acuité, et qui occupe plus particulièrement les régions frontale et temporale. Au moment où ces lancées ont le plus d'intensité, on peut constater que la pâleur est remplacée par un état congestionnel et que les artères battent avec vigueur. Celle céphalalgie a pour cachet d'ôter toute énergie morale et physique et de donner lieu à une hypereslhésie très-accentuée des organes des sens. Ceux-ci sont aussi le siège de sensations subjectives. Un fait à peu près constant est l'existence de uausées, suivies ou non de vomissements. Une sueur abondante vient en général marquer le déclin de l'accès.

. Analyse physiologique. — Une interprétation qui est assez répandue dans le monde est celle qui attribue la migraine à la sympathie qui existe entre l'estomac et le cerveau. Beaucoup de médecins, appliquant à ce fait les données de la physiologie moderne, pensent que la céphalalgie est un effet réflexe de l'impression que le vague va puiser dans l'estomac. Le D' NYilliam ûale était lui-môme atteint d'une migraine que précédaient toujours et qu'engendraient des troubles gastriques. Il est arrivé à se guérir, rien qu'en se soumettant à une diète sévère. Glifford-Allbult accorde aussi le principal rôle aux troubles des viscères abdominaux, parce que le vomissement de la migraine diffère essentiellement, selon lui, du vomissement d'origine cérébrale, par la durée de la nausée préparatoire et par la nature bilieuse du liquide rejeté. Il s'appuie en outre sur ce que le foie est lui-même souvent mis en cause, puisqu'il est douloureux à la pres.sion et qu'il existe une légère teinte ictérique; sur l'anorexie et la dyspepsie qui précèdent, accompagnent et suivent les accès de migraine ; enfin sur ce que cette affection est souvent produite par un écart de régime et cède surtout aux médicaments qui s'adressent directement à l'état des voies digestives. IN'iemeyer est plus explicite encore. Il ne voit dans la migraine que l'expression d'une congestion du foie.

Hasse en fait simplement une névralgie du trijumeau, mais une

névralgie qui s'étendrait jusque dans les rameaux que ce nerf envoie aux méninges et aux os du crâne, ce qui donnerait à la douleur l'apparence d'un siège inlracrànien. Elle serait assez intense pour retentir nou-seulemeiit sur les nerfs sensoriels, mais encore sur les nerfs viscéraux. Anstie, qui partage cette opinion, prétend que celte névralgie trifacialc se particularise en ce qu'elle tient à un état anatomique spécial. KUe serait due à une irritation moléculaire atrophique des racines du trijumeau. "NVopfL'r, Tissot et Leberl se conentent de spécialiser la névralgie trifaciale de la migraine en la circonscrivant dans une seule des branches du trijumeau. Pour eux, c'est la névralgie exclusive du nerf sus-orbitaire. Piorry place la migraine sur un terrain commun au sympathique et à la cinquième paire, dans une dépendance du ganglion ophthalmique, le réseau nerveux de l'iris. Pour lui, c'est une irisalgie ; c'est pourquoi celte affection est avant tout caractérisée par un grand endolorissemeal du globe oculaire et par des sensations lumineuses subjectives. — Se basant sur la profondeur de la sensation éprouvée et sur ce que les douleurs s'accompagnent de troubles dans les nerfs des organes des sens, Romberg et Galmeil regardent la migraine comme étant un état névralgique du cerveau lui-même. C'est l'hyperesthésie cérébrale.

Bois-Raymond étant lui-même atteint de fréquentes migraines, en a profité pour analyser les phénomènes dont il était le théâtre. Il fut surtout frappé du resserrement manifeste qu'éprouvait son artère temporale, de la pâleur qu'offrait à ce môme moment tout son visage, de la grande dilatation de sa pupille et de la rétraction de son globe oculaire. Retrouvant là quatre des effets constants de l'électrisation du cordon cervical chez les animaux, il a pensé que la migraine était la conséquence d'une exaltation du sympathique cervical, trouvant elle-même sa cause première dans un état morbide de la région cilio-spinale de la moelle. Cette dernière supposition était motivée par la douleur qu'il éprouvait lorsqu'on exerçait une pression sur les apophyses épineuses des vertèbres correspondantes. Il admet que le point de départ peut aussi se trouver dans le cordon cervical lui-môme, parce que Brunner a observé sur lui et sur sa mère une sensibilité douloureuse dans la région des ganglions cervicaux, supérieur et moyen. Quant à la douleur, il croit qu'elle n'est que la conséquence de la compression que la crampe vasculaire fait subir aux filets sensilifs contenus dans les parois des vais-

MlC.llAlNK. 535

seaux. Il la compare aux coliques ulOrhie» dans [■accoucliemeiit. Il altrilnie les nausées, les vomissements et les bluettes aux niodificalions que les vaisseaux font éprouver à la tension inlra-encéphalique. Lue inleri)rélation diamétralement opposée a été émise par Mœllendorf. Il prétend ([u'il s'agit au contraire d'une paralysie temporaire de ce cordon cervical, parce que rophlhalmoscopc lui a permis de constater que, pendant la migraine, les artères de la rétine sont excessivement dilatées, parce que le côté correspondant de la fête se couvre souvent de sueurs, et parce que la compression de la carotide diminue la maladie. — Jaccoud a cherché à les mettre d'accord tous les deux en admettant, pour la migraine, deux périodes se succédant régulièrement, Tune d'excitation et l'autre de paralysie, par suite d'épuisement. Il suppose que les deux auteurs précédents n'ont pas pris leurs observations pendant la môme période. — Latham adopte l'éclectisme de Jaccoud. 11 admet aussi deux périodes, l'une de tétanisalion, 'l'autre de relâchement des vaisseaux, et il apporte des arguments nouveaux. 11 fait observer que la pâleur initiale est ensuite remplacée par la rougeur de la joue et l'injection de la conjonctive ; que dans le nu^me moment l'urine est très-claire et très-abondante, tandis que la salive devient gluante et désagréable, absolument comme quand on a coupé les splauchniques et les filets salivaires du sympathique; qu'au début de la crise on voit au contraire des phénomènes qui traduisent une excitation de ce nerf dans son ensemble, tels que le froid des extrémités, des sensations lumineuses analogues aux phosphènes qu'engendrent les poisons capables d'exciter le système nerveux des fibres lisses. Cet auteur a décrit avec soin les troubles visuels qui précèdent chez quelques sujets les douleurs péri-orbitaircs. Ils consistent en un obscurcissement partiel du champ visuel et en l'apparition d'une zone lumineuse, vacillante, quelquefois colorée, qui entoure le point obscur. Cet obscurcissement semble indiquer qu'au début il y a un resserrement partiel et mobile des vaisseaux de la rétine. — Eulenburg et Guttmann admettent aussi les deux périodes opposées. Ils disent que s'il y a parfois dilatation de la pupille au début, on observe très-souvent un rétréci-ssement de cet orifice vers la fin de l'accès. Wilks l'a aussi constaté. Quant à la douleur, qui est en effet plus marquée au commencement, ils l'attribuent, comme Bois-Raymond, à la crampe vasculaire; mais ils font aussi entrer en ligne de compte l'anémie que la tétanisation des vaisseaux fait éprouver aux

lilets du Irijumeuu et qui a pour conséquence naturelle d'exalter leur sensibilité. Selon eux, la migraine a tendance à disparaître avec l'âge, uniquement parce que les vaisseaux perdent de leur contractilité et, par suite, l'aptitude à se tétaniser. — Vulpian reconnaît que dans beaucoup de cas il y a des symptômes qui dépendent incontestablement du sympathique cervical. Mais il fait remarquer que ces symptômes ne se manifestent que quand la migraine occupe les régions frontale et orbitaire, et encore pas toujours. 11 déclare que dans l'élat actuel de la science il est impossible de préciser le mécanisme de cette affection. Mais il se montre porté à accorder une large part aux troubles gastriques.

Leveing regarde cette affection comme une véritable éruption volcanique venant débarrasser de temps en temps le système nerveux d'un excès de tension acquis par la force nerveuse. Le besoin de cette soupape de sûreté se transmet héréditairement comme le nervosisme, mais elle peut 'être rendue nécessaire par le genre de vie lui-même. Chaque crise est précédée d'un état de malaise indéfmissable, dans lequel le malade a le sentiment d'une tension contenue, mais prête à éclater. Quand elle est terminée, il en résulte un soulagement général, un étal de bien-être qui indique que le repos qu'on éprouve lient à ce que l'activité morbide est épuisée. La décharge s'opère par des phénomènes plus ou moins explosifs et appartenant surtout à la sphère sensorielle. Elle puise son impulsion initiale dans l'isthme de l'encéphale. La migraine nlest, du reste, qu'une des formes variées par lesquelles la décharge nécessaire peut s'effectuer et qui constituent tout autant do névroses distinctes dans leur siège et leurs allures, mais reconnaissant une seule et même cause, l'excès de tension nerveuse. Il condamne toute espèce de théorie attribuant la migraine à un état vasculaire ou à une irritation des nerfs périphériques se propageant aux centres.

Hervez de Ghégoin a combiné l'idée de pléthore nerveuse avec le mécanisme vasculaire, c'est-à-dire qu'il localise cette pléthore et ses manifestations dans le sympathique. Mais il néglige ou n'admet pas la période de télanisation des vaisseaux. 11 met exclusivement eu scène leur dilatation, dont l'artère temporale offre un spécimen très-appréciable à l'œil. 11 place la douleur elle-même dans le réseau péri-va.sculaire, et, pour justifier cette localisation, il fait observer que la douleur de la migraine est bien différente de celle qu'on ressent dans la névralgie du trijumeau. Tandis que celle-ci

MIGRAINE. bol

est vive, do courte durée, iiilcrmittente, et parcourt, comme un éclair, le trajet aiialomiquc des branches et rameaux de la 5» paire, celle de la migraine se montre continue et dessine parfaitement la disiribution des artères, ce qui leur donne un caractère rongeant et réticulé. Suivant son expression heureuse : dans la migraine, ce n'est plus un éclair de douleur, c'est une ondée. Chaque battement des artères l'exagère, tout justement parce que le réseau sensitif reçoit directement le choc de la colonne sanguine. Le malade éprouve en outre un sentiment de distension et de compression qui est dû à la dilatation des vaisseaux intracràniens. Onnnt aux troubles de l'estomac, il n'en fait point des phénomènes sympathiques de la céphalalgie, mais bien une explosion s'elîecluant concurremment dans un autre département du sympathique. C'est, pour ainsi dire, un cratère abdominal qui vomit, en même temps que le cratère céphalique, l'excès de tension qui tourmente le sympathique. « La migraine, «dit-il, est liée au tempérament nerveux qui a ses pléthores ner- « veuses, comme le tempérament sanguin a ses pléthores sanguines. « Les unes se dissipent par une espèce de décharge électrique, « comme les autres cessent par une hémorrhagie. »

Cette affection a été, comme vous le voyez, l'objet d'un grand nombre d'interprétations dont les auteurs ont trouvé, chacun, des faits qui plaident en faveur de leurs opinions. C'est qu'en effet la vérité se trouve un peu dans toutes et non dans une seule. Les auteurs n'ont qu'un tort, c'est de généraliser et de prendre pour base une seule des faces de la maladie, celle que le hasard leur a fait entrevoir prédominante. Cette affection met certainement en jeu un groupe déterminé de plusieurs départements du système nerveux. Mais ceux-ci n'entrent pas toujours tous en scène et ils ne s'enchaînent pas toujours de la même façon. De là vient qu'on a pris des causes pour des effets et réciproquement. Si j'en juge d'après les nombreux cas dont j'ai été témoin, je crois pouvoir poser comme un fait incontestable que dans la migraine il y a toujours, au point de vue de la vascularisation de la tète, deux phases nettement enchaînées l'une à l'autre, l'une de pâleur, l'autre de rougeur. La première dure beaucoup moins que la seconde et peut môme passer inaperçue. D'après ce que l'on sait sur le mécanisme de la vascularisation, il est donc évident que les vaisseaux passent par deux états, l'un de contraction spasmodique, l'autre de relâchement. Il se passe là exactement ce qui se passe dans tout le système artériel

538 PHYSIOLOGIK Dr SYSTÈME NERVEUX.

pondant l'Olal fébrile. C'est la fièvre de l'extrémité céphalique. — La (loulcnr m'a paru se présenter sous deux aspects qui sont, jusqu'à un certain point, en rapport avec ces deux phases de la vasculari.sation. Au début, elle a quelque chose de sourd, mais d'insupportable, qui ne ressemble en rien à la névralgie de la 5* paire. Le malade a un sentiment de crispation. Il dit que sa tète est comme serrée dans un étau. Le genre de souffrance a réellement en ce moment tous les caractères dépeints par Hervez de Chégoin. Elle doit probablement siéger, en effet, dans le réseau péri-vasculaire et être engendrée par le spasme des vaisseaux lui-même; c'est une crampe douloureuse qui se sent du berceau sympathique où elle prend naissance, et qui n'a pas l'acuité des crampes où les nerfs rachidiens sont mis en cause. Plus tard, alors que la rougeur existe, la douleur change d'aspect ; elle tend à revêtir la forme d'une névralgie du trifacial, et il est probable que ce nerf est vraiment mis en cause, soit parce que l'éréthisme nerveux l'a envahi à son tour, soit parce qu'il est irrité par la congestion que la dilatation des vaisseaux fait éprouver à son noyau et à ses branches. On comprend que les médecins qui ont porté leur attention surtout sur cette période, aient été conduits à faire de la migraine une névralgie du trijumeau. Les troubles cérébraux et sensoriels semblent aussi être la conséquence ou tout au moins être en rapport avec ces deux états de la vascularisation. Au moment de la pâleur, le malade distingue mal les objets. Une vapeur, un nuage le sépare de tout ce qui l'entoure. Il y a des lacunes nombreuses et plus ou moins étendues dans son champ visuel. S'il veut lire, une partie des lettres de chaque mot fait défaut. Il y a une semi-amaurose qui doit être due à l'anémie de la rétine résultant de la contraction de ses vaisseaux. Ces phénomènes sont partiels et très-mobiles parce que la contracture vasculaire n'est pas générale et se déplace à chaque instant. Dans le môme moment, il perçoit vaguement les sons ; il ne peut pas' les saisir, parce que les vaisseaux du labyrinthe sont dans la même situation. C'est encore par l'appauvrissement de la circulation cérébrale qu'on doit expliquer l'espèce d'incapacité intellectuelle qui se montre dès le début de la crise. Le malade n'a plus d'idées, ou celles-ci ne peuvent plus s'enchaîner qu'au prix d'efforts insurmontables. Pendant la période de rougeur, ce ne sont pas des nuages et des mouches qui empêchent l'exercice de la vision. La rétine, devenue congestionnée, se montre atteinte d'hyperesthésie. Le ma-

MIGRAINK. 539

lade ferme les yeux, parce qiK' la lumière lui lait mal : alors aussi se moutreul. sous l'iulluence de la (-ougeslion de la réliue et de la couclu' oi)li([ue. des seusatious lumiueuses subjei-lives. De même du côté de Taudilion, aucuu bruit ne peut plus èlre supporté, et il existe des bourdonnements et des tintements d'oreilles. A ce moment, cnGu, le travail intellectuel est plutôt fatigant qu'impuissant. La tête, selon l'expression môme du malade, n'est plus vide ; elle est lourde. Quant aux nausées et aux vomissements qui se montrent chez ceux qui ne présentaient pas antérieurement de troubles gastriques, il est possible qu'ils Soient la conséquence des changements de la tension intracrànienne et des modifications vasculaires éprouvées par l'encéphale; qu'ils soient en partie ou en totalité d'origine centrale et comparables aux vomissements de la méningite. Mais rien ne prouve que l'éréthisme reste limité à la portion cervicale du sympathique. Il peut aussi bien éclater en même temps dans le plexus coronaire stomachique. 11 peut se produire un spasme insensible de la musculeuse de l'estomac qui, en malaxant les extrémités périphériques du vague, fait naître la sensation nausée, laquelle provoque à son tour la réaction vomissement. Pour les migraines héréditaires et pour toutes celles qui apparaissent périodiquement sans motifs bien déterminés, je suis très-partisan de la pléthore nerveuse, car tous les spasmes capables de procurer un dégorgement nerveux peuvent prévenir les accès. Bien des confidences m'ont appris qu'un coït peut faire disparaître le malaise précurseur et éloigner les accès. La continence peut au contraire les faire augmenter d'intensité et de fréquence. Chez beaucoup de femmes, la dysménorrhée se traduit par des migraines. Dès que le spasme menstruel est bien établi, le trouble céphalique cesse. Avant, la pléthore cherchait son débouché en tâtonnant. Chi^ l'homme, les hémorrhoides, qui, elles aussi, s'accompagnent d'un spasme musculaire, exposent aux mêmes phénomènes. Mais je reconnais que la migraine peut avoir d'autres origines; c'est alors un spasme réflexe du sympathique cervical qui peut être provoqué par des courants centripètes variés. C'est ainsi qu'une émotion, qu'une épine morbide siégeant dans l'utérus, le foie ou l'estomac, sont souvent le point de départ de ces accès. C'est dans quelques-unes de ces circonstances exceptionnelles qu'on a pu dire avec raison que la migraine était le résultat d'un trouble gastrique.

Goitre exophthalmique.

Sommaire descriptif. — Gcltc alTeclion allire l'attention de l'ohservateur par trois symptômes des plus saillants, dont on a caractérisé l'association par l'expression heiirense de iriitdc sijmptomaliqiie. Ce sont : le développement de la thyroïde, la saillie du globe oculaire et des troubles cardiaques. Ou peut toutefois mettre sur le môme rang un ([uatriéme élément qui est encore plus constant que les précédents, mais qui frappe ou étonne moins, c'est la dilatation de tous les vaisseaux qui relèvent du sympathique cervical. Le goitre qui survient dans cette circonstance est tout à fait caractéristique. Il atteint son maximum très-rapidement, laisse toujours à l'organe une consistance demi-molle et s'accompagne de battements artériels très-manifestes. L'exophthalmie s'efface momentanément sous la pression du doigt pour se reproduire immédiatement après. L'œil est toujours larmoyant, très-souvent injecté, et s'enflamme parfois. La plupart du temps, la pupille conserve son diamètre normal et sa mobilité habituelle. Chez quelques malades seulement, elle est resserrée. Plus rarement encore elle se montre dilatée. La paupière supérieure ne suit plus la cornée dans ses mouvements d'élévation. Les battements du cœur acquièrent une fréquence excessive. Ils peuvent môme aller à deux cents pulsations par minute, sous l'influence des émotions ou de la locomotion. Ils ont généralement aussi une grande énergie, mais ils restent réguliers et ne s'accompagnent qu'exceptioiuiellement de bruits de souille. Parfois la percussion indique un léger développement de l'organe, nolammen!: du ventricule gauche. Les artères du cou battent de la manière la plus apparente. Il y a aussi souvent une certaine stase veineuse. Ces modifications vasculaires peuvent s'étendre à l'ensemble du système artériel. Le faciès exprime l'égarement et l'angoisse. Il existe une grande irritabilité de caractère^ un haut degré d'agitation physique et morale. Il peut survenir quelques troubles intellectuels. Morell, Mackensie, Meyncrt et Robertson ont même vu de véritables manies être engendrées par cette affection. On avait prétendu qu'elle ne s'accompagnait d'aucune modiGcation de la calorification, mais l'élévation de la température a été démontrée par Teissier, Trousseau, Peter, Gillebert d'iïercourt, etc. Chez beaucoup de malades,

(iOlTllK KXUl'lITUALMlUtUK. Ûil

il survient do riuiiaii^nisscinoiit, dos iiausOos, des vomissoinenls, de la diarrlioo soreiiso, dos sueurs profuses, dos éi)isla\is et nu^mc des hémorrliagies viscérales, des gangrènes, do la pnounionie, une véritable maladie do cœur. Ce sont ces derniers accideuts ([ui détcrniinent la mort, lorsqu'elle a lieu. A l'autopsie, ou trouve le cœur le plus souvent normal. Il est parfois dilaté ou hyperlrophié. Les valvules sont rarement altérées. Le corps thyroïde ofTre ordinairement les conditions anatomiques d'un simple goitre vasculaire. Souvent le coussin adipeux do l'orbite est augmenté de volume. Les vaisseaux de l'œil sont dilatés. On a signalé exceptionnellement la dégénérescence athéromatcusede l'artère oplitlialmique, ainsi que la dégénérescence graisseuse des muscles de l'orbite. Guttmann et Eulenburg ont réuni huit observations où l'on a pu constater une altération du sympathique cervical dont les ganglions étaient atrophiés avec ou sans hyperplasie de leur atmosphère conjonctive. Geigel a trouvé, dans un cas, une sclérose de la substance grise de la moelle cervicale.

Analyse phnslulugique. — Les nombreuses hypothèses qui ont été formulées au sujet de colle maladie se rattachent aux quatre ordres d'idées suivants : 1° elle est due à un état défectueux du sang; 2" elle n'est que la conséquence d'une affection ilu cœur; 3" elle constitue une maladie spéciale du système nerveux; i" elle n'est que l'effet mécanique d'un goitre.

r Fischer s'est attaché à en expliquer tous les symptômes par un état de pauvreté du sang. L'idée d'anémie pure et simple a été aussi soutenue par Begbie, Helfft et Gros. Ce dernier voit là une des formes variées qui peuvent exprimer l'état névropalhique qu'engendre la pauvreté du sang. Beau regarde le goitre exophlhalmique comme la conséquence d'une chloro-anémie compliquée d'une dilatation hypertrophique curable du cœur. Celte complication aurait pour effet d'augmenter considérablement les troubles cardiaques que l'état du sang tend déjà à produire par lui-mémo, BassodoAv, qui a donné son nom à cette affection, en fait le résultat d'une dyscrasie scrofuleuse. Bouiltaud la regarde comme une espèce de dégénérescence de l'organisme analogue au crétinismo. Pour motiver cette détermination, il présente les manifestations pathologiques du cœur comme étant tout à fait secondaires et pouvant être négligées; il place la caractéristique de la maladie dans le goitre et l'exophllialraie, double symptôme qui se retrouve jusqu'à un certain point dans

le créliiiisme. Les crétins, qui sont presque toujours goitreux, ont en effet souvent aussi les yeux gros et saillants. Il est en outre tenté de mettre cette dégénérescence sur le compte de l'onanisme et des excès vénériens. Enfin, Marchai de Galvi en fait une des modalités de la dialhèse urique. C'est une des formes de ce qu'il a appelé la goutte dans le sang.

2° Stokes, tout en admettant que cette maladie puisse être engendrée, d'une manière éloignée, par une affection de l'utérus, pense qu'elle a ]>our origine directe un trouble du cœur qui, étant purement fonctionnel au début, peut à la longue prendre une nature organique. Ilervieux, ne voulant pas mettre tout à fait hors de cause le système nerveux, dit qu'il n'intervient que pour exciter les mouvements du cœur, d'où dérive ensuite toute la série des phénomènes caractéristiques. Luton se montre peu disposé à en faire une entité morbide spéciale. Il ne voit là qu'un appareil symptomatique se rattachant à certains troubles fonctionnels ou organiques du cœur, ayant particulièrement pour résultat de modifier le jeu de la valvule tricuspide. 11 fait observer que le phénomène effort, dans lequel celte valvule joue un grand rôle, reproduit les principaux symptômes du globe exophthalmique. L'idée de Luton a été appuyée jusqu'à un certain point par Wymic-Foot et Walshe, qui font observer que le goitre exophthalmique peut prendre naissance sous l'influence de tous les actes qui nécessitent des efforts considérables, tels que la danse, les ascensions et les coïts répétés.

3° La plus vague des théories nerveuses est celle de (îraves. Elle pourrait même prendre place dans la catégorie précédente, car le cœur y joue encore un rôle capital. Ce médecin voit dans cette association de symptômes la conséquence de la sympathie qui existe entre l'utérus, le cœur et le corps thyroïde; la glande -thyroïde est solidaire des évolutions de la matrice. D'autre part, celle-ci, lorsqu'elle est malade, donne lieu fréquemment à des palpitations du cœur. Ce dernier organe doit être aussi bien lié à l'associé de l'utérus qu'à lui-même, c'est-à-dire aux états de la thyroïde. Du reste, selon cet auteur, l'exaltation cardiaque et le développement thyroïdien trouvent le plus souvent leur cause commune dans une maladie de la matrice. — Aran en fait une névrose du sympathique dont l'action se concentre surtout sur les nerfs cardiaques. — Trousseau rend celte névrose plus générale et en précise mieux la nature. Elle est essentiellement congeslive et tient à une altération de tout le

GCIITRK KXOl'liTIIALMIQUK. 0^6

systèino ganglionnaire. Aussi peul-ellc donner lii'u à dcscongcslions multiples et à siège variable. 11 admet en outre ([ue ces congestions peuvent à la longue déterminer des troubles matériels des organes.

— Charcot l'envisage comme une perturbation de l'innervation sans siège déterminé et d'origine morale. — Delasiauve lui accorde aussi une nature psycbique. 11 trouve particulièrement que l'état moral des malades atteints de cette affection offre la plus grande analogie avec celui des épileptiques. — Jaccoud place le point de départ de celte maladie dans la paralysie des nerfs vaso-moteurs cardiaques et cervicaux. Les palpitations elles-mêmes n'en seraient qu'une conséquence indirecte, et il n'est pas besoin, pour les expliquer, de supposer l'association d'une excitation des nerfs cardiaques avec une paralysie vaso-motrice. Appliquant ici la loi de Marey, cet auteur voit dans ce cas un effet tout mécanique de la résistance moindre que le cœur rencontre dans un système vasculaire considérablement dilaté. Par ses battements exagérés, le cœur vient à son tour augmenter cette dilatation et l'eiigorgement sanguin. De là la tuméfaction de la glande thyroïde. L'axe célébro-spinal, recevant de son côté plus de sang, se trouve surexcité. Aussi le cerveau produit-il des troubles psychiques, tandis que la région ciUo-spinale, dans son irritation, produit l'exoplithalmie par suite du spasme des muscles orbitaires et palpébraux de Mûller, et la dilatation de la pupille par suite du spasme des fibres radiées de l'iris. — Le D'' Daviller, qui a étudié cette maUidie avec soin dans sa thèse inaugurale, voit dans tous ses symptômes l'œuvre d'une exaltation du sympathique, qui ne serait elle-même que l'écho d'une excitation de la région ciliospinale de la moelle. Celte région se trouverait être le siège d'une anémie qui exagérerait son pouvoir rèllexe. La maladie de Bassedow serait engendrée par une anémie spinale, comme l'épilepsie est engendrée par une anémie cérébrale. — Eulcnburg et Guttmann en font un état paralytique du sympathique cervical, et ils s'appuient sur huit cas dans lesquels ce cordon fut trouvé atrophié et sclérosé.

— Boddaert admet aussi une paralysie du sympathique d'où découleraient tous les symptômes observés. Il dit qu'en liant à la fois la jugulaire et le cordon cervical, on fait gonfler la thyroïde et saillir l'œil.

4° Enfin, Piorry ne voit dans cette alfection que des effets indirects d'un goitre ordinaire, qui se trouve dans des conditions de volume, de siège et de direction telles, qu'il vient gêner par pure compres-

d\\ physiologie du SYSTEME NERVEUX.

sioii, à !a fois !a circulation de la lOtc, le foncliouncmciit du cœur, par l'inlerinédiaire des gros vaisseaux, le jeu des organes respiratoires et digestifs. Kœbcn admet aussi, comme point de départ, une compression exercée par un goitre quelconque. Mais il le fait porter sur le cordon cervical lui-même et non sur les vaisseaux. La tumeur cérébrale agit non pas en créant un obstacle mécanique à la circulation sanguine, mais en paralysant le sympathique.

Sous le rapport de cette maladie, le hasard m'a assez favorisé, car j'en ai déjà rencontré huit cas parfaitement dessinés, et je me crois en mesure de déclarer qu'elle a tous les droits possibles à être maintenue comme constituant une entité bien définie dans le cadre nosologique. Je dirai même qu'il existe peu d'affections offrant une physionomie aussi caractéristique. C'est au point que, pour le premier casque je voyais, j'ai été fixé sur le diagnostic dès le premier coup d'oeil et avant d'avoir pris le moindre renseignement. Chez les autres malades, l'étiquette m'a toujours paru écrite en caractères aussi frappants. Relativement à sa nature, l'idée de chloro-anémie n'est pas soutenable, môme à priori, car on voit journellement des femmes qui sont chlorotiques au dernier degré et qui n'éprouvent rien qui puisse ressembler, même de loin, au goitre exophthalmique. L'idée d'une maladie de cœur initiale n'est pas plus admissible, car on ne voit jamais les véritables affections organiques de ce moteur central donner lieu aux symptômes caractéristiques du goitre exophthalmique, et cependant ces affections sont excessivement répandues. 11 en est de même de l'opinion qui met tout sur le compte d'un goitre quelconque; car dans les pays où le goitre est endémique, on rencontre à chaque pas des développements de la thyroïde très-propres à comprimer les vaisseaux et le cordon cervical et qui n'engendrent pas le cortège spécial de la maladie de Bassedow. Quiconque a vu un certain nombre de cas de cette entité morbide, doit rester convaincu que l'exophthalmie, le goitre et les troubles cardiaques sont des effets d'une seule et môme cause, et qu'aucun de ces trois phénomènes palhognonioni(jues n'engendre les deux autres, car chacun d'eux peut, à tour de rôle, dominer sur les autres et entrer en scène le premier. C'est aussi certainement le système nerveux qui est mis en cause, car non-seulement l'expérimentation physiologique peu!, en agissant sur le cordon cervical, reproduire isolément l'exophthalmie, un certain gonfiemenl de la thyroïde et les battements du cœur; mais tout dans la manière d'être de ces

GOITRE EXOPHÏHALMIQUE. 545

malades annonce une gi-andc pcrlurhalioii de l'innervation. L'étude des causes de celte affection semble aussi indiquer qu'il en est ainsi. Elle ne se rencontre guère que chez les femmes et particulièrement chez celles qui étaient déjù antérieurement en état de ncrvosismc. Si Graves a ])n faire jouer un grand rôle à l'utérus, c'est que cet organe constitue une des épines les plus eflicaces pour l'ensemble du système nerveux, et parce que les sympathies préétablies le portent à réagir particulièrement sur le département vasculaire auquel la thyroïde appartient. Elle est souvent préparée par une longue série d'émotions morales, et parfois c'est une secousse de cet ordre qui la fait éclater. Si on sonde les dossiers pathologiques des familles, on trouve des maladies mentales plus ou moins accusées, de l'hystérie, de l'épilepsie, de la goutte, des manifestations herpétiques, de l'albuminurie et du diabète. Ces deux dernières affections se montrent même pendant le cours du goitre exophthalmiquc. J'en ai été témoin une fois pour le diabète, deux fois pour l'albuminurie. Begbie prétend même que celle-ci ne manque jamais et qu'elle se montre dès le début. 11 est vrai que cet auteur pense que cette excrétion d'albumine est due à la paralysie vaso-motrice que le sympathique malade doit produire aussi bien dans les reins que dans l'extrémité céphahque.

Dans tous les cas, la possibilité de ces diverses transformations n'est pas niable. 11 semble qu'il y ait là une disposition morbide qui, suivant les circonstances, vient se traduire par des états cliniques qui au premier abord paraissent n'avoir aucun rapport entre eux. Que cette disposition soit due à un vice du sang, à la diathèse urique, comme le veut Marchai de Galvi, ou à une aptitude organique insaisissable dans sa nature, peu importe; ce qui me paraît ressortir de l'ensemble de la pathologie, c'est que cette aptitude, quelle qu'elle soit, porte particuUèrement son influence sur le système nerveux; qu'elle tend à se concentrer sur des départements variables de ce système, et que c'est de là que vient son caractère protéiforme. C'est ainsi qu'elle engendre des troubles psychiques lorsqu'elle frappe surtout le cerveau, des phénomènes convulsifs ou paralytiques lorsqu'elle envahit les centres moteurs, des troubles de l'ordre nutritif ou vasculaire lorsqu'elle touche le bulbe. C'est peut-être dans les attributions de ce dernier segment que se trouve la cause de la parenté plus grande qui existe entre le goitre exophthalmique, l'albuminurie et le diabète, car si le bulbe possède le

POI.NCARÉ. lu. — 35

centre glycogénique, s'il peut élre le point de départ de l'albuminurie, il est certain qu'il peut aussi influencer le système vaso-moteur de n'importe qu'elle région, puisqu'il est le point où viennent aboutir les renseignements nécessaires à la régularisation des modifications vaso-motrices. Je ne veux pas, par là, localiser le siège de cette maladie dans le bulbe. Il est seulement un des rouages les plus élevés où elle peut éclore. Mais je ne conteste pas qu'elle puisse trouver son étincelle dans la région cilio-spinale, comme l'admet Daviller, c'est-à-dire dans les rouages médullaires qui se rattachent au sympathique cervical et qui ne ifont qu'être soumis aux impulsions bulbaires. Il est même probable que le foyer initial peut siéger plus excentriquement dans le cordon cervical lui-même, ainsi que semblent l'mdiquer les autopsies relatées par Euleaburg et Guttmann; mais que le sympathique agisse par lui-môme ou qu'il obéisse aux incitations morbides de la moelle ou du bulbe, il est bien certain que les symptômes caractéristiques sont toujours produits directement par lui. A la périphérie, c'est toujours une maladie du sympathique qui semble avoir son quartier principal dans sa sphère cervicale, et c'est sur ce terrain que nous devons rester dans l'analyse du genre et des détails de la maladie.

Les médecins qui admettent cette base (et ils sont les plus nombreux) sont loin de s'entendre sur la manière d'être du sympathique en cette circonstance. Les uns le regardent comme étant en voie d'exaltation, les autres comme étant au contraire paralysé. La maladie offre en effet des arguments aux deux thèses. L'exophthalmie doit être le résultat d'un spasme du muscle de Mtlller-, car dans les laboratoires c'est bien l'électrisation du cordon cervical qui fait saillir l'œil, tandis que la section le fait s'enfoncer davantage dans l'orbite. Il en est de même pour les battements du cœur. Ils traduisent aussi une suractivité des nerfs cardiaques sympathiques. D'autre part, le gonflement de la thyroïde qui paraît être dû à une accumulation de sang, la vascularisation de la tête, les battements artériels, supposent une dilatation des vaisseaux qui est ordinairement la conséquence d'une paralysie vaso-motrice. Les partisans de cet état paralytique peuvent encore expliquer l'exophthalmie par la plus grande vascularisation de l'œil et de l'orbite, d'autant plus que la pression du doigt la fait disparaître momentanément. Mais ce dernier fait n'exclut pas positivement l'idée d'uu spasme musculaire, et d'ailleurs la précipitation des battements du cœur resterait tou-

GOITRE EXOPHTHALMIQUE. 547

jours inexplicable. En présence de cette dinicullé, quelques-uns ont pris un moyen terme et ont supposé que les différents ordres de fibres du sympalhiqne étaient simultanément dans deux états opposés; que les fibres cardiaques et oculo-pupillaires étaient excitées pendant que les fibres vasculaires étaient au contraire déprimées. Ces situations respectives ne sont peut-être pas aussi impossibles que semble le penser Jaccoud, mais je crois qu'il n'est pas nécessaire de recourir à ce subterfuge pour expliquer ces incompatibilités apparentes. Au point de vue vasculairc, il n'y a pas de paralysie véritable. Je n'ai vu exister que passagèrement cette rougeur des téguments, qui devient permanente cliez les animaux auxquels on a pratiqué la section du cordon cervical, et chez les hommes qui ont le sympathique comprimé par une tumeur. Ce que j'ai constaté, particulièrement pour les joues, c'est une grande mobilité de teinte. Sous la moindre influence, et même sans cause appréciable, les sujets pâlissent et rougissent alternativement et très-rapidement. S'il est un de ces états qui domine sur l'autre, c'est certainement la pâleur, c'est-à-dire la contraction des vaisseaux. Il en est ici comme dans l'hystérie, où l'innervation est pour ainsi dire folle. La paralysie et la surexcitation se marient ensemble à chaque instant. On dirait que dans cette maladie le sympathique exécute d'une manière désordonnée le rôle qu'il remplit dans la mimique des émotions. L'exophthalmie, elle-même, pourrait être considérée comme un phénomène du même genre, car le globe oculaire intervieat par sa propulsion et sa rétrocession dans le jeu de la physionomie. La saillie, suivant son degré, exprime l'étonnement ou l'égarement. L'expression vulgaire û'yeux écarquillés apporte à cette assertion une consécration par l'observation de tout le monde. Tous les médecins qui ont rencontré des faits de goitre exophthalniique disent que les malades ont l'œil hagard. La rétrocession indique au contraire l'affaissement moral, et je crois que l'œil cerné qui se produit parfois si rapidement, est plus souvent le résultat d'un relâchement du muscle de MuUer que d'une résorption du coussin adipeux. C'est aussi parce que les fibres pupillaires peuvent, dans leur perturbation, passer dans deux états opposés, qu'on observe tantôt le resserrement, tantôt la dilatation de la pupille. Le développement de la thyroïde, lui-même, ne m'a pas semblé être le résultat d'une congestion purement passive. Gomme tous les autres symptômes, cette congestion m'a paru revêtir un caractère d'activité plutôt que d'inertie. C'est

5i8 PHYSIOLOGIE DU SYSTÈME NERVEUX.

un véritable goîlre aigu, analogue à celui qu'on voit apparaître épidémiquement dans certains établissements publics; c'est analogue au goitre de la grossesse. Du moment où l'existence des vasodilatateurs sera bien établie, je n'hésiterai pas à voir là leur œuvre et non pas celle d'une paralysie des vaso-constricteurs. En tout cas, il y a certainement une contraction spasraodique et irrégulière créant cà et là des ampoules vasculaires. C'est presque une érection. C'est en raison de ces conditions actives que les vésicules thyroïdiennes deviennent turgescentes et que le tissu de la glande finit même par s'altérer. Quant aux battements artériels, ils ne sont pas constants, ils apparaissent et disparaissent alternativement. Ils ne ressemblent pas non plus à ceux qu'on observe dans une véritable paralysie du sympathique. Ils sont plutôt dus à l'énergie de l'impulsion cardiaque qu'au relâchement des parois vasculaires.

La scène principale de celte maladie appartient incontestablement à la sphère d'action du cordon cervical. Mais elle est loin de rester limitée à cette section du sympathique. Ce dernier se montre en voie de perturbation sur différents points à la fois. Il y a d'habitude des battements très-manifestes du tronc cœliaque. A certains moments les malades éprouvent des douleurs abdominales qui viennent encore exprimer l'état d'exaltation du système nerveux végétatif. Il est possible que ces douleurs s'accompagnent de contractions intestinales. 11 y a aussi très-fréquemment une diarrhée abondante, un véritable flux intestinal. Les partisans d'un état exclusivement paralytique voient dans cette diarrhée un résultat de la transsudation à laquelle donnerait lieu la dilatation passive des vaisseaux de l'intestin. Mais il s'agit bien d'une véritable hypersécrétion due à un travail subinflammatoire qui tient à ce que les modifications vasomotrices ont quelque chose d'actif et de spasmodique. C'est sous la même influence qu'on voit apparaître des bronchites catarrhales et des pneumonies mal dessinées. Le système cérébro-spinal ne reste pas non plus muet. L'intelligence est toujours plus ou moins atteinte et il peut même survenir une véritable manie. Mais ce qui frappe surtout, c'est la grande exaltation émotive du malade. Son corps est presque toujours en proie à un genre de tremblement qui n'a rien de commun ni avec celui du frisson, ni avec celui de la paralysis agitans et qui est particulier à l'individu timide qui craint de mal faire. Il suflit de le regarder en face ou de lui adresser la parole pour le jeter dans un grand trouble. Il met toujours un air

MALADIE tiRONZI-;E OU d'aDDISON. 540

empressé et maliulroit à exécuter ce qu'on lui demande et à aller mOme au-devant de ce qu'il croit iHre le désir de son interlocuteur. C'est de l'hypercsthésie de la couche affective qui vient s'exprimer par une incoordination spéciale. Somme toute, partout on trouve des signes de suractivité plutôt que de paralysie. Si ces troubles des facultés affectives n'autorisent pas à placer le point de départ de cette affection dans la partie émotionnelle des centres psychiques, il est certain que ces centres subissent tout au moins le contre-coup de l'état, soit du sympathique, soit de la moelle, soit du Ijulbe. Ce genre de retentissement était dans l'ordre des choses, puisque le cordon cervical, qui agit directement sur le cœur et sur la vascularisation du visage, constitue par le fait un des agents importants de l'expression périphérique des émotions. La diarrhée elle-même a le caractère de ces ilux auxquels les impressions morales vives donnent brusquement lieu. Enfin, chez trois des sujets que j'ai eus en observation, le facial, qui joue un si grand rôle dans le jeu de la physionomie, prenait une part des plus manifestes à cette perturbation émotive.

Maladie bronzée ou d'Âddisoa.

Sommaire descriptif. — Cette maladie est essentiellement caractérisée par l'association de quatre ordres de phénomènes morbides qui sont : T des douleurs lombo-abdominales assez vives; 2° des troubles digestifs; 3" une teinte brune plus ou moins prononcée de la peau; 4° une grande faiblesse générale. Ce dernier symptôme s'accuse d'abord par une simple fatigue qui, en augmentant, rend le malade de plus en plus incapable de se livrer à ses occupations habituelles. Cette incapacité est portée à un tel degré que le moindre effort provoque des syncopes. Il y a ceci de singulier que cette grande faiblesse ne s'accompagne pas d'amaigrissement et qu'elle n'est provoquée ni par des hémorrhagies, ni par de l'albuminurie, ni par de la diarrhée, ni par une augmentation des globules blancs. Le dépôt de pigment dans les téguments s'opère d'une manière assez uniforme. La teinte est seulement plus prononcée sur les parties découvertes. Elle communique au malade la nuance du mulâtre. Les troubles digestifs se traduisent presque exclusivement par des vomissements très-fréquents. Quant aux douleurs, on ne peut que les énoncer. La mort termine constamment cette scène morbide.

A l'autopsie, les capsules se montrent la plupart du temps altérées, mais la nature de l'altération est excessivement variable. Elle peut consister en tubercules, en un abcès, un cancer, une dégénérescence graisseuse, un kyste, une atrophie, une hypertrophie et même une simple congestion. Toutefois, ces diverses lésions peuvent se rencontrer sans donner lieu à la symptomatologie de la maladie d'Addison, de même que celle-ci peut se réaliser sans que les capsules soient modifiées en rien. Mais ce sont là des c.x.ceplions, relativement à la généralité des cas. En toutes circonstances, l'état anatomique ne se concentre pas exclusivement dans les capsules surrénales. On peut trouver l'estomac congestionné, ulcéré ou cancéreux ; le foie hypertrophié, tuberculeux, graisseux, sclérosé, abcédé ou cancéreux; la rate gorgée de sang ou tuberculeuse ; le pancréas injecté ou tuberculeux ; les glandes de l'intestin tuméfiées, sa muqueuse ulcérée; le péritoine enflammé avec dégénérescence tuberculeuse; les poumons enflammés ou tuberculeux; le cœur hypertrophié ou graisseux ; les ganglions lymphatiques, abdominaux et thoraciques, hypertrophiés ou tuberculeux; les reins congestionnés, graisseux ou tuberculeux ; l'ovaire atteint de kystes et l'utérus cancéreux.

Analyse physiologique. — C'est en 1855 qu'Addison a attiré, le premier, l'attention du monde médical sur cette singulière affection. Il a de suite signalé les connexions qu'elle présente avec l'état des capsules surrénales. Il a présenté leur lésion comme constante et tout à fait caractéristique, au même titre que l'altération des plaques de Payer pour la fièvre typhoïde, c'est-à-dire qu'il en fait un des effets constants et non la cause de la maladie. Les faits cliniques rapportés par Addison inspirèrent à Brown-Scquard l'idée de pratiquer des expériences portant directement sur les capsules surrénales, et voyant dans les lésions annoncées une cause de destruction de ces organes, il en a pratiqué l'ablation chez des animaux. Tous ses opérés succombèrent très-rapidement et leur sang se montra surchargé de plaques de pigment. En présence de ces résultats, il a imaginé de charger les capsules surrénales d'une mission des plus bizarres, celle d'être préposées à la destruction d'une substance qui serait destinée à se transformer ultérieurement en pigment et qui prendrait constamment naissance sous l'influence des mutations chimiques de l'économie. Cette destruction serait rendue indispensable par l'insolubilité môme de la matière pigmentaire qui, pour cette raison, ne pourrait transsuder à travers les divers émonctoires de l'organisme. Lesani-

MALADIE BRONZÉE OU d'aDDISON. 551

maux auxquels on a culovù les capsules surrc'iialcs se trouvoraieut donc ilaiis rimpossihililé de dclruiri' le piginL'iil qu'ils onj^cntlicnt conslamniont. Crlui-ci s'accumulerait dans le sang en formant des plaques de plus en plus grandes qui bientôt acquerraient un diamètre supéiieur à celui des capillaires du cerveau. De là des embolies pigmenlaires (jni pourraient arrêter brusquement le fonctionnement de l'encéphale et déterminer une mort rapide. Les expériences do Graliolet vinrent confirmer les assertions de Brown-Sequard, du moins en ce qui concerne la rapidité de la mort après l'ablalion des capsules. Mais il n'en fut pas de même de celles de Philippeaux,qui put conserver bien portants des rats ayant subi cette mutilation. Toutefois, comme ces rats étaient albinos, on pouvait objecter que ces animaux, produisant peu ou point de pigment, pouvaient se passer d'organes chargés de détruire cette substance. Pour juger l'objection, le D' Châtelain a pratiqué, sous la direction de M. le professeur Michel, la même expérience sur des lapins qui survécurent parfaitement. Depuis on a complètement renoncé à la théorie de Brown-Sequard, et on s'accorde à mettre la mort rapide qui suit ordinairement l'ablation des capsules sur le compte du traumatisme du riche plexus nerveux qui entoure ces organes. xVujourd'hui qu'on reste sur le terrain clinique, il n'y a plus en présence que deux théories, celle de Sée et celle de Schmidt, développée par Jaccoud. Sée fait de la maladie d'Addison une cachexie résultant d'un trouble survenu dans le fonctionnement des glandes vasculaires sanguines en général, et en particulier des capsules surrénales. 11 explique les phénomènes nerveux et la prostration énorme qui accompagnent cette cachexie, par la texture nerveuse des capsules. — Schmidt et Jaccoud regardent cette affection comme une maladie de l'ensemble du sympathique abdominal. Elle pourrait être engendrée par n'importe quelle épine siégeant sur un point quelconque du département de ce système nerveux végétatif. Mais les altérations des capsules surrénales seraient surtout très-aptes à la produire en raison même de leur richesse en éléments nerveux. De là cette épine peut titiller constamment le plexus solaire et les ganglions cœliaques. L'irritation peut même se propager, par l'intermédiaire du cordon central et des communicantes, jusqu'à l'axe cérébro-spinal ; mais, même en s'arrêtant aux ganglions cœliaques, elle se réfléchit tout naturellement vers les plexus des autres viscères abdominaux et vient ainsi retentir sur le fonctionnement et l'état matériel de ces

552 pHYSior.oGiE du système nerveux.

organes. De là un cortège de symptômes complexes qui tendent toujours à s'associer, quels que soient la nature et le siège de l'épine provocatrice. Les douleurs gastriques, liépatiques, intestinales et lombaires, les nausées et les vomissements, sont l'expression directe de l'excitation morbide des plexus stomachique, hépatique et mésentérique. La tuméfaction des ganglions mésentériques et des glandes intestinales résulte de la propagation de l'excitation aux plexus d'Auerbach et de Meissner. Les palpitations sont dues au retentissement de l'ébranlement jusque dans les ganglions Ihoraciques et cervicaux. Les syncopes tiennent à la contraction des vaisseaux cérébraux provoquée par l'inqircssion que le vague vient puiser dans le ganglion cœliaque. Quant à l'asthénie, Jaccoud l'attribue à ce que l'excitation du sympathique entraine une dépense de force nerveuse qui finit par épuiser l'axe cérébro-spinal d'où ce nerf tire toute sa puissance. Obligé de subvenir ainsi à la suractivité du système végétatif, l'axe ne peut plus entretenir suffisamment les fonctions qui relèvent de lui plus directement, et la locomotion devient presque impossible. Il expUque la mèlanodermie parla surexcitation des nerfs sécréteurs et vaso-moteurs émanant du sympathique.

Si j'ai consacré ici un chapitre particulier à cette maladie, c'est uniquement pour lui accorder la place et le rang qui lui reviennent, et non pour la soumettre à une véritable analyse physiologique, car, n'ayant pas eu l'occasion d'en observer un seul cas par moi-môme, je ne saurais formuler à son sujet une opinion personnelle bien motivée. Je ne peux qu'exprimer un sentiment appuyé sur la connaissance des lois générales qui régissent l'organisme à l'état pathologique et à l'état physiologique. Dans ces conditions, je crois devoir me ranger à l'opinion de Jaccoud, car elle seule satisfait à toutes les exigences des faits, et elle ressort d'une enquête aussi complète qu'impartiale. En outre, elle s'est trouvée confirmée depuis par un relevé plus considérable encore d'observations recueillies par Headlam Grennhow. Les symptômes observés supposent en effet la mise en jeu de tous les organes qui dépendent du sympathique abdominal. D'autre part, comme les lois de l'innervation nous apprennent qu'un département nerveux peut être entraîné dans un même état d'exaltation, quand il est irrité en un point quelconque de sa sphère, par les altérations organiques les plus variables, on s'explique trèsbien pourquoi le même cortège symptomatique peut exister avec ou sans lésion des capsules surrénales, car l'irritalion initiale peut partir