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d'un antre visocro abdominal. On comprend aussi que les capsules puissent être altérées sans déterminer la manirestalion indiquée, puisque; rcxtension de l'irritation peut ne pas s'opérer en raison des conditions personnelles ou des circonstances ambiantes. On s'explique encore ([ue ces symptômes puissent se réaliser sans aucune altération matérielle, puisque partout nous voyons les névroses produire les mêmes elTets que les lésions matérielles. Les conditions anatomiques nous rendent parfaitement compte do l'aptitude que les capsules offrent à engendrer l'état d'Addison ; car un organe retentit d'autant plus sur le système nerveux que sa propre innervation est plus riche. Or, Bergmann a démontré (juc les capsules sont excessivement riches en nerfs et en ganglions. D'après Virchow, la substance médullaire est avant tout constituée par des cellules nerveuses. KOlliker ne regarde que la substance corticale comme constituant une glande vasculaire sanguine, et il fait de la médullaire un appareil nerveux dépendant du sympathique abdominal. Enfin, on a déjà pu constater, dans un certain nombre de cas, une altération matérielle de ce sympathique abdominal lui-même, soit une atrophie, soit une dégénérescence graisseuse.

Choléra.

Sommaire descriptif. — Après quelques heures à peine d'un malaise indéterminé, on voit éclater une diarrhée, dite prémonitoire. qui est bientôt remplacée par des évacuations alvines tout à fait caractéristiques. Elles sont formées par un liquide blanchâtre el grumeleux que l'on a comparé à une décoction de riz. En mémo temps se produisent des vomissements aqueux, incolores ou légèrement teints en vert. Ces troubles gastriques s'accompagnent d'une vive anxiété à la région précordiale et d'une vive douleur à l'épigastre. Surviennent généralement ensuite des vertiges, des bourdonnements d'oreille, de l'agitation avec tendance aux syncopes, des crampes violentes siégeant surtout dans les membres inférieurs. Le pouls s'accélère en perdant considérablement de sa force. Il devient de plus en plus filiforme et cesse d'être perçu successivement des extrémités vers le tronc. La température de la partie périphérique du corps va en s'abaissant et la peau prend une teinte cyanosée. Les traits s'allèrent, les yeux s'enfoncent dans l'orbite. La

5o'l PHYSIOLOGIE DU SYSTEM^: NERVEUX.

cornée s'affaisse et se flétrit. La voix s'éteint. La sécrétion uriiiaire s'arrête. Les sens et rintoliigeiice s'obscurcissent de plus en plus. Dans le cas de mort, i)endaut celle jjremiére période, dite algide, on trouve les tuniques intestinales congestionnées et même parfois parsemées de taches eccbymotiques. La muqueuse est parsemée de petits corps durs d'un blanc mat, du volume d'une tête d'épingle à. celui d'un grain de chènevis. C'est là la lésion désignée sous le nom de psorentérie. Si on se sert du microscope, on constate que ces petits corps ne sont autres que les follicules clos hypertrophiés et gorgés de corpuscules lymphatiques ; que les villosités sont devenues le siège d'une desquamation excessivement active. Les reins sont congestionnés et leurs caualicules sont remplis de cellules épithéliales à granulations graisseuses. Les centres nerveux sont le siège d'une congestion veineuse. Le foie et les poumons sont sains.

Les malades qui résistent à la phase d'algidité ont la plupart du lemjjs à traverser une période dite de réaction, pendant laquelle les symptômes précédents disparaissent, mais sont souvent remplacés par des symptômes diamétralement opposés et qui peuvent être aussi mortels. C'est une véritable fièvre angéiotonique qui se produit et qui peut déterminer une congestion de l'encépbale et plus rarement des viscères abdominaux. Plus souvent encore cette réaction devient un véritable état adynamique ou alaxo-adynamique. Chez les individus qui succombent pendant cette seconde période, la congestion veineuse se montre remplacée par une congestion artérielle. Plusieurs muqueuses offrent des foyers disséminés d'inflammation dipblhèrilique. Le foie, la rate et les poumons sont fortement injectés. 11 y a même souvent une pneumonie lobulaire. Les méninges sont enflammées et présentent même des fausses membranes.

Analyse phijsiologiqite. — L'idée d'attribuer cette maladie à une intoxication du système nerveux n'est pas neuve. Chapman, s'en tenant aux enveloppes de l'axe, faisait de cette affection une espèce de méningite crérébro-spinale. Foy, de Larroque et Laugier eu plaçaient le point de départ dans la moelle, briquet et Mignot lui ont accordée une base plus étendue et comprenant à la fois la moelle et l'encéphale. Scipion, Pinel et .\uroux eurelil les premiers la pensée de placer le siège principal de cette maladie dans le sympathique; mais c'est surtout Marey qui est arrivé à systématiser le mieux cette idée, en l'appropriant aux données de la physiologie moderne. Selon lui, le poison, quel qu'il soit, a pour effet immédiat d'exciter le sym-

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patliique. De là un spasme vasculaire qui tend à inlercepler le passaj;e de l'ondée sanguine, qui aiïaiblit et supprime niOme le pouls dans les vaisseaux contractés. Celle rclraclion des vaisseaux a aussi pour elîet de diminuer le volume des tissus en les rendant exsangues. C'est ainsi que Marey explique l'amincissement du nez et l'enfoncement des yeux dans l'orbite. Un résultat de ce spasme des vaisseaux périphériques plus facile à comprendre est le refroidissement des organes superficiels, tandis que le rellux du sang vers les viscères doit élever cousidérablement leur température. Les fibres musculaires des bronches sont plongées dans le même état spasmodique, d'où obstacle à la pénétration de l'air, défaut d'oxygénation du sang et teinte cyanosée. Le sang, chargé d'acide carbonique, apporte avec lui un nouveau poison aux centres nerveux. De là résulte la production des crampes. La seconde période n'est autre que la réaction vasculaire, la dilatation qui succède ordinairement à la contraction des vaisseaux. Cl. Bernard professe à peu près la même manière de voir. Sans entrer dans les détails du mécanisme, il dit qu'on pourrait considérer cette maladie comme un état d'éréthisme exagéré du système sympathique.

Beaucoup de médecins, surtout à l'étranger, ne font jouer aucun rôle au système nerveux dans le choléra. Le poison porterait directement son action spéciale sur l'intestin, où il provoquerait une desquammation considérable. La muqueuse, ainsi dépouillée de son épithélium, laisserait transsuder une grande partie de la sérosité du sang. La masse sanguine s'épaissirait de plus en plus et deviendrait impropre à la circulation et à la nutrition. De là il serait facile de faire découler la série des symptômes particuliers au choléra. La perte de la sérosité du sang ferait baisser la tension artérielle , ce qui entraînerait la suppression des sécrétions et en particulier de la sécrétion urinaire. Pour la même raison , la nutrition des tissus ne s'effectuerait plus. Le cœur, mal nourri, ue se contracterait plus que faiblement. La circulation serait enrayée et le sang ne viendrait plus se revivifier convenablement dans les poumons. Bientôt les globules s'altéreraient sous l'influence de la surcharge d'acide carbonique et il y aurait une véritable asphyxie globulaire. Hamernik en particulier a cherché à compléter le tableau en présentant la période typhoïde comme n'étant autre chose qu'une urémie engendrée par l'abolition de la sécrétion rénale. Cette dernière interpréiation a trouvé toutefois peu de crédit parce que, ainsi que Sée

l'a fait judicieusement observer, le choléra ne donne jamais lieu à ces convulsions qui sont à peu près constantes dans l'urémie.

D'autres autours ont pris un moyen terme en mettant en scène à la fois l'intestin et le système nerveux. Ainsi Gombault, tout en faisant jouer un rôle capital à la concentration du sang que produit la transsudation intestinale, n'en admet pas moins l'intoxication du système nerveux. 11 reconnaît même que les troubles nerveux précèdent les phénomènes intestinaux, qu'ils peuvent parfois, dans les cas foudroyants, tuer avant l'apparition de ceux-ci. Eulcnburg compare les troubles circulatoires que l'on observe dans le choléra à ceux que Goltz déterminait en contusionnant l'intestin. En toutes circonstances les traumatismes éprouvés par le canal digestif retentissent d'une manière réflexe sur le système circulatoire. C'est pour cette raison que la hernie étranglée, les coliques hépatiques et néphrétiques amènent de la cyanose. C'est aussi parce que la muqueuse intestinale est profondément lésée'dans le choléra que cette dernière maladie en produit une si caractéristique. A côté de cet effet réflexe, Eulenburg fait intervenir deux circonstances capables aussi d'entraver le jeu régulier de la circulation. Ce sont: la transsudation intestinale qui diminue la masse liquide que la veine cave apporte à l'oreillette, et la propagation de l'irritation des nerfs intestinaux à travers la moelle jusque dans le bulbe, qui se trouve ainsi entraîné à exagérer son action d'arrêt sur le cœur. Dans un travail récent, M. Netter donne beaucoup plus d'importance à la transsudation intestinale. Pour lui, c'est le véritable et unique point de départ. La constriction des vaisseaux, elle-même, n'est à ses yeux que la conséquence de ce phénomène initial. Le poison, ou ferment toxique, limite son action à l'intestin. Il y entre par l'intermédiaire des boissons et il en sort avec les déjections, mais pendant son séjour dans la cavité intestinale, il provoque une transsudalion qui prive les éléments histologiques de la muqueuse de l'eau qui leur est nécessaire. En raison de la puissance de la vie cellulaire, ces éléments éprouvent un véritable besoin d'eau. Ils font appel à l'artère de la circulation locale qui, au reçu de cette impression sensitive inconsciente, se contracte et pousse ainsi vers ces éléments le liquide réclamé. Puis, se dilatant de nouveau, elle attire le sang du tronc artériel principal. Cette succion se répétant sans cesse, puisque la transsudation continue, les emprunts épuisent de plus en plus la masse sanguine, épuisent même l'eau des éléments des autres tissus

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qui, ;\ leur tour, c-prouvcnl le nn'nio, besoin, cl la soif cellulaire, qui était d'abord locale, devient bientôt générale. 11 en est de même du resserrement des vaisseaux, mais cette contraction vasculaire n'est pas due à rempoisonnemciit direct du système vaso-inoleur. Elle est due à la soulTrauce que le poison fail éprouver aux éléments bistologiques.

Le fait d'un empoisonnement est incontestable, ([u'il soit dû à un simple miasme ou à des parasites spéciaux, peu importe ; car, comme physiologistes, nous devons seulement rechercher le mécanisme morbide f[ue ce poison met en mouvement. Pour prétendre avec Netter que le poison n'agit absolument que sur la muqueuse digeslive et qu'il ne pénètre jamais dans le sang, il faudrait d'abord qu'il fût parfaitement démontré que le choléra se transmet exclusivement par les ingcsla. Or si, comme l'a ditLillré, cette affection ne semble pas obéir à la direction des courants atmosphériques, il n'en est pas moins probable que, d'individu à individu, la transmission peut s'opérer par l'absorption pulmonaire et cutanée; car j'ai vu des personnes qui, n'ayant ni bu ni mangé au foyer même de l'infection et ayant seulement respiré un instant l'air des cholériques, ont été atteintes et ont à leur tour transporté la maladie dans des lieux éloignés. D'ailleurs, quand même le ferment s'engagerait exclusivement dans les voies digestives, il serait difficile d'admettre qu'il pourrait échapper à la puissance de l'absorption intestinale. Serait-il insoluble, que sa pénétration ne serait pas encore plus impossible que la diapédèse des globules. De sorte que, en tout état de cause, il est bien probable que l'intoxication est générale, que le sang en est le véhicule et que ce liquide toxique va forcément imprégner le système nerveux. Mais ce serait tomber dans une erreur opposée, de croire que le poison n'agit que sur ce système, car il se répand partout avec le sang et il imbibe tous les tissus à la fois. Il en résulte que la vie cellulaire peut aussi être mise directement en cause. Du reste, tous les actes de la vie, à l'état pathologique comme à l'état normal, supposent toujours deux facteurs, l'organe, c'est-à-dire l'élément cellulaire, et l'élément nerveux. Mais l'élément dominant peut être tantôt l'un, tantôt l'autre. A mes yeux, un poison mérite d'être dit du système nerveux lorsqu'il trouble ce système plus encore que les unités histologiques elles-mêmes, et non pas quand il agit exclusivement sur ce système, ce qui n'est peut-être pas possible. Il suffit que ce dernier joue le principal rôle sur la scène. Or, c'est

ce qui arrive lUins le choléra. Dans bon nombre de cas, la diarrhée est, je le reconnais, le premier phénomène apparent. De là son nom de prémonitoire. Mais il en est ainsi, la phipart du temps, pour les intoxications par des miasmes d'origine animale, quand bien môme ceux-ci ont pénétré par la voie pulmonaire ou cutanée. Beaucoup de personnes ne peuvent apparaître dans un amphithéâtre sans être prises d'une diarrhée abondante. Dans l'un et l'autre cas, elle résulte sans doute du besoin d'élimination que provoque tout corps étranger à l'économie. Il est mémo à remarquer que l'intestin est presque toujours l'émonctoire d'élection des miasmes animaux. C'est môme pour cette raison que les matières fécales constituent le moyen le plus efficace de la propagation du choléra. D'ailleurs ce travail d'élimination suppose des contractions intestinales, peut-être même l'excitation des nerfs sécréteurs, et met par conséquent déjà en cause le système nerveux. En tout cas, celui-ci prend bientôt le rôle principal et il le conserve ensuite jusqu'au bout.

Le resserrement des vaisseaux de la périphérie est certainement son œuvre. Ce n'est pas là un simple retrait des parois vasculaires dû à l'amoindrissement de la colonne sanguine, car parfois il éclate^avant le flux intestinal, et dans tous les autres cas il se montre avant que la transsudation ait pu produire une déshydratation suffisante. Du reste, la simple cliolérine, qui amène une perte de sérosité tout aussi considérable, ne donne pas lieu au même phénomène vasculaire ; c'est même l'absence d'algidité qui différencie surtout les deux affections. Dans le choléra, les vaisseaux de la périphérie sont incontestablement le siège d'une contraction tétanique. C'est un véritable spasme tonique. Ce spasme vasculaire est peut-être moins intense que dans l'empoisonnement par l'arsenic, qui offre tant d'analogie avec le choléra, mais il n'en est pas moins réel. J'ai pu m'en convaincre dans les deux épidémies dont j'ai été témoin. C'est à tort que Gombault attaque Marey en disant que la contraction des vaisseaux intestinaux ne saurait se concilier avec la diarrhée, qui suppose, au contraire, une circulation locale plus active. Mais il faut bien que le sang reflue quelque part et il est probable que, comme dans la fièvre, les vaisseaux périphériques sont seuls en contraction. 11 est à supposer ([ue, dans le choléra et dans le frisson fébrile, le malaise que le reflux du satig périphérique lait éprouver au cœur est immédiatement transmis par le nerf de Cyon aux centres vasomoteurs, qui, sous l'inlluence de cette excitation sensitive, forcent les